基于治未病思想探討從“瘀毒”論治急性冠脈綜合征

李玉娟 吳敏

摘要 ?急性冠脈綜合征（ACS）是心血管疾病中的危急重癥，瘀久化熱、熱郁成毒、瘀毒互結(jié)致變是基本病機(jī)。中醫(yī)治未病思想具有早期介入、全程管理的優(yōu)勢(shì)。解毒活血法可從未病先防、既病防變和病后防復(fù)3個(gè)方面截?cái)郃CS的進(jìn)展，有效減輕ACS病人心絞痛癥狀、炎性因子表達(dá)及血栓形成。本研究結(jié)合治未病思想和“瘀毒”理論，從治未病角度深入探討解毒活血法防治ACS，以期為中醫(yī)防治危急重癥提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞 ?急性冠脈綜合征；瘀毒理論；治未病思想；解毒活血法

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.030

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是指由冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所致的心臟急性缺血綜合征，可表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死等心血管危急重癥，是心源性死亡的主要原因 ?［1］ 。目前，ACS的治療方法有介入、溶栓、多種藥物聯(lián)合長(zhǎng)期治療，但仍存在病人依從性差、術(shù)后無(wú)復(fù)流、再狹窄的現(xiàn)象 ?［2］ 。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在ACS前期出現(xiàn)的血小板聚集和慢性炎癥反應(yīng)是ACS發(fā)病及加重的關(guān)鍵因素，因此，基于抗血小板聚集及抗炎的早期干預(yù)、全程防控是截?cái)嗖?shì)發(fā)展的重點(diǎn) ?［3］ 。

中醫(yī)藥在ACS的防治中獨(dú)具特色。基于治未病思想的指導(dǎo)，中醫(yī)藥治療ACS具有端口前移、早期防控的優(yōu)勢(shì)。針對(duì)ACS長(zhǎng)期積累、猝然發(fā)病的臨床特點(diǎn)，從未病先防、既病防變和病后防復(fù)3個(gè)方面截?cái)郃CS的發(fā)生發(fā)展，在減少急性心血管事件的發(fā)生、防治ACS易損斑塊形成及破裂中具有良好的治療效果 ?［4］ 。陳可冀院士通過(guò)總結(jié)經(jīng)典理論和結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新性地提出“瘀毒”理論指導(dǎo)ACS的中醫(yī)藥防治 ?［5］ 。理論指出，“因瘀致毒，瘀毒互結(jié)”是ACS的核心病機(jī)，“瘀毒致變”是ACS發(fā)病的關(guān)鍵，對(duì)于ACS不同階段的證候傳變規(guī)律，靈活采用“解毒”“活血”法進(jìn)行防治 ?［4］ 。本研究查閱文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，從治未病思想探討解毒活血法防治ACS的辨證要點(diǎn)和用藥規(guī)律，為中醫(yī)藥防治ACS危急重癥提供理論依據(jù)。

1 治未病思想在ACS中應(yīng)用的理論內(nèi)涵

現(xiàn)代研究表明，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊形成及破裂是ACS的主要病理機(jī)制，并由多種危險(xiǎn)因素共同作用，如高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙等，導(dǎo)致動(dòng)脈局部脂質(zhì)沉積、血栓形成及低水平炎癥，逐漸在穩(wěn)定性斑塊的基礎(chǔ)上進(jìn)展為易損斑塊 ?［6］ 。然而，ACS發(fā)生后需終身服藥，且ACS再發(fā)率、心力衰竭發(fā)生率及致死率較高。ACS是心力衰竭的主要病因，接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的病人入院時(shí)心力衰竭的發(fā)生率高達(dá)14.1%，出院后1年內(nèi)發(fā)生心力衰竭者的5年累積全因死亡高達(dá)36.3%，且呈逐年上升的趨勢(shì) ?［7］ 。因此，有效阻斷病勢(shì)進(jìn)展及加強(qiáng)對(duì)ACS的有效管控是降低心血管病死率及提高病人生存質(zhì)量的關(guān)鍵。ACS病人二級(jí)預(yù)防的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物可有效降低25%～30%的心血管事件發(fā)生率，然而全球二級(jí)預(yù)防的普及率和使用率明顯不 足 ?［8］ ，即使高收入國(guó)家的二級(jí)預(yù)防藥物使用率為 40.0%～66.5% ?［9］ ，中醫(yī)聯(lián)合防治ACS已被證實(shí)可以進(jìn)一步降低心血管事件發(fā)生率，治未病思想正是基于預(yù)防重于治療的理念，根據(jù)ACS發(fā)生發(fā)展及傳變規(guī)律，從未病先防、既病防變和病后防復(fù)3個(gè)方面指導(dǎo)ACS的防治 ?［10］ ，截?cái)郃CS病勢(shì)的進(jìn)展，緩解病人的臨床癥狀，減少易損斑塊炎癥及組織損傷。

ACS屬中醫(yī)“真心痛”范疇，《靈樞·厥病》記載：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死。”符合ACS的臨床表現(xiàn)。ACS病位在心，心主血脈，為君主之官。《靈樞·五邪》云：“邪在心，則病心痛”，即“真心痛”，表現(xiàn)為胸痛徹背，短氣喘息，甚則持續(xù)不解，正如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》描述其癥狀：“心病者，胸中痛，脅支滿、脅下痛、膺背肩胛間痛、兩臂內(nèi)痛。”ACS的發(fā)病具有“長(zhǎng)期積累、猝然發(fā)病”的臨床特點(diǎn)，東晉張湛的《養(yǎng)生要集》中記載“百病橫生……觸其禁忌成瘀毒，緩者積而成，急者交患暴至。”臨床中可觀察到ACS病人發(fā)病時(shí)常伴有口干、心煩易怒、失眠多夢(mèng)、大便干結(jié)、舌質(zhì)暗紅，或兼有瘀斑，苔黃或干，脈澀而數(shù)或結(jié)代等血瘀兼夾熱毒的征象。陳可冀院士在此基礎(chǔ)上提出瘀毒互結(jié)是ACS發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病機(jī)，梳理瘀毒互結(jié)產(chǎn)生及傳變過(guò)程，在治未病思想的指導(dǎo)下早期干預(yù)，可以有效延緩甚至阻斷疾病進(jìn)展。

1.1 未病先防

即從病因防治ACS。瘀血貫穿于冠心病始終 ?［4］ ，此為瘀毒蓄積階段，瘀血尚未痹阻血脈時(shí)，應(yīng)注重活血化瘀，輔以少量清熱解毒之品，通過(guò)調(diào)整機(jī)體氣血陰陽(yáng)平衡、消積除瘀、活血通脈，防止因瘀血沉積而氣血不暢、血脈痹阻則導(dǎo)致易損斑塊的形成。注意調(diào)控ACS危險(xiǎn)因素如降低血脂、調(diào)節(jié)血壓、控制血糖，并調(diào)暢情志、清淡飲食、規(guī)律作息、適時(shí)運(yùn)動(dòng)，以期“安不忘危，預(yù)防諸病”。

1.2 既病防變

即根據(jù)病情的轉(zhuǎn)變規(guī)律來(lái)截?cái)嗖∏檫M(jìn)展。若瘀血尚已形成，血脈痹阻，不通則痛；瘀而化熱，熱郁成毒，最終形成瘀毒互結(jié)致變之勢(shì)，此為瘀毒爆發(fā)階段。在此過(guò)程中因瘀致毒是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，需及時(shí)破血逐瘀、涼血活血、通腑解毒，防止因瘀毒互結(jié)而加重?zé)岫靖顐}，敗壞臟腑。

1.3 瘥后防復(fù)

即發(fā)病后防止疾病復(fù)發(fā)。此為正虛邪戀階段，在ACS發(fā)生之后，常表現(xiàn)為“虛瘀毒”證候，在胸痹、心痛基礎(chǔ)上增加了乏力、汗多、氣短之癥，此時(shí)本虛標(biāo)實(shí)，應(yīng)注重扶正培元并避免血脈再次瘀堵，防止冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流、再狹窄等情況發(fā)生，降低不良心臟事件的復(fù)發(fā)率 ?［10］ 。同時(shí)著眼于顧護(hù)心臟，使心臟得養(yǎng)，防止ACS爆發(fā)后心失所養(yǎng)而不榮則痛。

正如朱丹溪所言：“是故已病而不治，所以為醫(yī)家之法；未病而先治，所以明攝生之理”。治未病思想以預(yù)防為主，與冠心病的一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)預(yù)防相得益彰 ?［11］ 。因此，掌握ACS瘀毒互結(jié)的發(fā)生發(fā)展規(guī)律及其傳變途徑，從而進(jìn)行有效預(yù)防或治療的策略，是治未病思想應(yīng)用的關(guān)鍵，防患于未然、消患于先兆，對(duì)降低ACS發(fā)病率、死亡率具有積極作用，并構(gòu)建ACS高危病人的早期預(yù)警體系。

2 瘀毒致變是ACS發(fā)病的關(guān)鍵因素

瘀血是由氣虛、氣滯、血熱或血寒引起的體內(nèi)血液停滯，包括離經(jīng)之血積于脈外或血運(yùn)不暢阻于脈內(nèi)。《素問(wèn)·舉痛論篇》所述：“血?dú)饣舨坏眯校仕尬舳e成矣。”瘀血不僅是氣血功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，也是 ACS發(fā)展的關(guān)鍵致病因素及基本病理狀態(tài) ?［12］ 。《素問(wèn)· 痹論篇》曰：“心痹者，脈不通”。因心主血脈，日久而瘀，血脈瘀阻則血行不暢，不通則痛；同時(shí)心脈痹阻失于濡養(yǎng)，心臟不榮而痛，表現(xiàn)為胸部刺痛而固定不移。正如清代葉天士和王清任云：“久痛入絡(luò)，久病入絡(luò)為瘀”。從中醫(yī)取類(lèi)比相的角度，血小板聚集、活化到血栓形成均與“瘀血”的致病特點(diǎn)相似。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理研究認(rèn)為，在動(dòng)脈粥樣硬化（AS）形成易損斑塊的基礎(chǔ)上，由血小板活化、黏附、聚集引起的冠狀動(dòng)脈急性血 栓形成、血液流變學(xué)改變及血液黏稠是瘀血的病理 實(shí)質(zhì) ?［13］ 。

《金匱要略心典》論述：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂也”。毒有內(nèi)毒、外毒之分，或由外邪入侵內(nèi)化而成，或由氣血運(yùn)行紊亂，瘀血郁積于內(nèi)，邪氣亢盛蘊(yùn)結(jié)阻滯而成，是瘀血兼挾其他病理產(chǎn)物日久不化、相互搏結(jié)的結(jié)果，具有起病急驟、發(fā)病迅速、變證多端、病情危重的特點(diǎn)。當(dāng)外邪引動(dòng)，如情志過(guò)極、勞倦過(guò)度、暴飲暴食等，易氣結(jié)從瘀化火，火熱積聚不散，進(jìn)而蘊(yùn)結(jié)成毒 ?［14］ 。“毒”既是“瘀血”蘊(yùn)積日久化熱之果，又可壅滯氣機(jī)、敗傷血分、耗傷陰液、蝕傷血脈，導(dǎo)致血行不暢、血溢脈外、熬血致瘀，進(jìn)一步加重瘀血，如《圣濟(jì)總錄》言：“毒熱內(nèi)壅，則變生為瘀血。”“瘀”為常，“毒”為變，瘀血貫穿于冠心病始終，隨病情遷延而逐漸蓄積，繼而瘀久化熱，熱邪積聚不散，則釀生為“毒”。毒邪具有驟發(fā)性、善變性、嚴(yán)厲性等特性，可毒淫心脈，損傷心氣，從而心失氣血所養(yǎng)、心絡(luò)不通，則出現(xiàn)不榮則痛、不通則痛之猝痛 ?［14］ 。因此，毒的出現(xiàn)既促進(jìn)原有病情的進(jìn)展，又加速新的病癥出現(xiàn)。瘀為始動(dòng)，瘀可化毒，并隨毒引動(dòng)，久而久之，瘀毒互結(jié)，進(jìn)而腐肉潰皮傷形，外邪引動(dòng)后毒傷臟腑，引起疾病迅速轉(zhuǎn)變、惡化、敗壞臟腑的趨內(nèi)特性 ?［15］ ，形成惡性循環(huán)，致使病情急速惡化，則見(jiàn)猝然發(fā)病，脈絡(luò)痹阻、瘀毒腐筋傷脈，導(dǎo)致易損斑塊破裂、血栓進(jìn)一步擴(kuò)大、易損斑塊脫落是導(dǎo)致ACS起病急驟、進(jìn)展迅速、病情危重的重要病機(jī)，也是ACS區(qū)別于穩(wěn)定性冠心病的關(guān)鍵。

瘀熱成毒的過(guò)程伴隨著正消邪長(zhǎng)，在瘀毒相互膠結(jié)的過(guò)程中正氣漸虛，ACS病人瘀毒致變爆發(fā)后，則易出現(xiàn)“虛瘀毒”之證候，表現(xiàn)為乏力、汗出、氣短等正虛之象，此時(shí)心不得養(yǎng)，如遇外邪引動(dòng)，常見(jiàn)ACS反復(fù)發(fā)作，甚有面色青紫、手足厥逆等危急重癥 ?［16］ 。如王清任所言“溫?zé)嶂荆獠坏糜善つw而出，內(nèi)必攻臟腑，臟腑受毒火煎熬，遂變生各臟逆證。”因此臨床早期識(shí)別冠心病中的瘀毒證候病人顯得尤為重要。

AS是一種慢性炎癥性疾病，ACS作為其急性加重期，具備傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中瘀毒互結(jié)致變的諸多特點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，易損斑塊中組織壞死、炎性因子、氧自由基的高表達(dá)是毒邪致病的科學(xué)內(nèi)涵 ?［17］ 。血小板的聚集和活化調(diào)控炎癥反應(yīng)，血小板表面黏附分子及免疫受體，調(diào)節(jié)多種細(xì)胞因子和炎性因子表達(dá)，并促進(jìn)免疫細(xì)胞間相互作用，參與炎癥反應(yīng) ?［18］ 。在臨床中，瘀毒證的冠心病病人吸煙史和糖尿病病史更長(zhǎng)、心絞痛發(fā)生次數(shù)更多、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、斑塊病變程度更高、炎性因子表達(dá)水平更高 ?［19］ 。血瘀及熱毒的證候評(píng)分與ACS發(fā)病密切相關(guān)，其往往預(yù)示著更為嚴(yán)重的斑塊病變及更 高的炎癥水平 ?［17］ ，且ACS病人血清白細(xì)胞介素（IL）.6、 IL.17、超敏C反應(yīng)蛋白（hs.CRP）等炎性因子水平與斑塊病變積分成正比，表現(xiàn)為狹窄程度加重、病變支數(shù)增加等 ?［20］ 。此外，吳敏主任在ACS過(guò)程中炎性因子表達(dá)升高的基礎(chǔ)上，從炎性因子引起線粒體融合分裂蛋白損傷致易損斑塊的角度，深入探討“瘀毒致變”的具體調(diào)控過(guò)程和病理學(xué)機(jī)制 ?［21］ ，補(bǔ)充了“瘀毒”理論在血小板活化聚集、血栓形成、炎癥反應(yīng)之外的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科學(xué)理論內(nèi)涵，并為解毒活血中藥治療ACS易損斑塊提供藥理學(xué)研究方向。

3 治未病思想指導(dǎo)下的解毒活血法論治ACS

基于ACS的病理過(guò)程和“瘀毒致變”的病因病機(jī)理論，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家總結(jié)出解毒活血法，從未病先防、既病防變、病后防復(fù)角度早期辨識(shí)、預(yù)防并治療ACS病人 ?［11］ ，欲病救萌，阻斷瘀血蘊(yùn)毒、瘀毒互結(jié)而腐傷血脈的過(guò)程，有效降低斑塊內(nèi)炎性因子的表達(dá)，穩(wěn)定斑塊，降低ACS、心血管事件的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。徐大椿曰：“善醫(yī)者，知病勢(shì)之盛而必傳也，豫為之防，無(wú)使結(jié)聚，無(wú)使泛濫，無(wú)使并合，此上工治未病之說(shuō)也。”

解毒活血法是一類(lèi)以清熱解毒藥和活血化瘀藥為主要配伍組成的方劑，解毒祛邪的同時(shí)輔以蕩滌瘀血。基于治未病思想，解毒活血法從瘀血尚未成毒、或瘀毒互結(jié)、或正虛邪戀等不同時(shí)期盡早識(shí)別瘀毒之深淺，以觀斑塊之穩(wěn)定，從而使用不同的解毒活血中藥加以干預(yù) ?［22］ ，治療關(guān)鍵在于根據(jù)瘀血的深淺或行氣活血，或破血逐瘀，或益氣活血，并靈活配伍清熱解毒的藥物。

“未病先防”：此為疾病早期，瘀血表淺，尚未成毒，治療原則為調(diào)和氣血，使邪不至深入，此期的治法當(dāng)行氣活血，兼清浮熱，選用丹參、降香之類(lèi)，清血脈之瘀血。同時(shí)配以清宣疏散之清透解毒藥，透即成之郁熱，如金銀花、連翹、野菊花之屬，兼有透熱轉(zhuǎn)氣之效 ?［23］ ，共奏理氣活血，清宣透熱之法。

“既病防變”：此為疾病中期，瘀血化熱，郁熱已成熱毒，常伴腑氣不通。治療原則為逐瘀與解毒并舉，使瘀血不至結(jié)熱成毒，防止釀毒生變。治法當(dāng)涼血活血、解毒通腑。以涼血活血之藥，如桃仁、赤芍、大黃、虎杖等藥，不僅可以化瘀血、清血熱，還可以通腑實(shí)，除積熱，此法清熱涼血不留瘀，還以通腑之法釜底抽薪，改善便秘及“腸毒”對(duì)心脈的損傷 ?［24.25］ 。使用三棱、莪術(shù)等破血逐瘀藥基礎(chǔ)上配以清熱解毒藥，有研究使用大量貫眾清熱解毒治療“真心痛”，或使用黃連、穿心蓮等、黃連解毒湯之類(lèi)治療ACS ?［26］ 。

“病后防復(fù)”：此為ACS后恢復(fù)期，瘀毒致變，正氣大虛，治療原則當(dāng)補(bǔ)虛為主，兼以祛邪，防止疾病復(fù)發(fā)。此期病人正氣不足，氣短乏力，治法當(dāng)益氣活血，養(yǎng)血解毒，在當(dāng)歸補(bǔ)血湯、八珍湯基礎(chǔ)上佐以三七、赤芍、連翹等扶正固本，佐以解毒。

除此之外，要謹(jǐn)防在ACS發(fā)展過(guò)程中瘀毒互結(jié)變生他證，如火毒化熱生風(fēng)、或寒邪入侵之“寒包火”之象或痰瘀互結(jié)，加重血脈閉塞等，需酌情加入祛風(fēng)、散寒、化痰除濕之藥，防止風(fēng)、寒、痰、濕等邪氣加速病情進(jìn)展。總之，早期辨識(shí)瘀毒，使用對(duì)應(yīng)的解毒活血法從“因瘀化毒，因毒致瘀”的惡性循環(huán)中阻止“瘀毒互結(jié)”的進(jìn)一步發(fā)展，盡早進(jìn)行冠心病的一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)預(yù)防，阻斷ACS的發(fā)生發(fā)展、減少急性心血管事件的發(fā)生率及ACS復(fù)發(fā)率。

吳敏主任基于解毒活血法的理論支撐，應(yīng)用解毒活血中藥（虎杖、山楂配伍），可有效減輕不穩(wěn)定型心絞痛病人心絞痛周發(fā)生頻率，降低血清hs.CRP、腫瘤壞死因子.α（TNF.α）、IL.6水平，有效改善中醫(yī)瘀毒相關(guān)證候 ?［27］ 。解毒活血中藥能有效緩解ACS病人口苦、煩躁、大便干結(jié)等癥狀；降低非ST段抬高型ACS病人的心絞痛癥狀及缺血性胸痛再入院率，明顯改善心肌酶譜指標(biāo)水平以及血清炎性因子水平，如脂蛋白磷脂酶A2（Lp.PLA2）、TNF.α、CD ?40 等，從而穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊 ?［28.29］ 。PCI術(shù)后服用解毒活血中藥的病人，左心室射血分?jǐn)?shù)也有效增加，防止心肌梗死后心力衰竭的進(jìn)一步發(fā)生 ?［30.31］ 。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，解毒活血中藥可以改善腸道菌群紊亂，提高益生菌的豐富度，從而減少腸道菌群產(chǎn)生的有害代謝產(chǎn)物引起的動(dòng)脈粥樣硬化，降低如氧化三甲胺、脂多糖對(duì)血管引起的不利影響 ?［32］ 。解毒活血法在ACS的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，具有保護(hù)易損斑塊，降低血脂、炎性因子、氧化應(yīng)激水平的作用，從而緩解心絞痛癥狀，減少心血管事件，延緩介入術(shù)后復(fù)發(fā)，有效防止ACS的發(fā)生、傳變、復(fù)發(fā)，做到“未病先防”“既病防變”“瘥后防復(fù)”，為中醫(yī)藥防治心血管疾病提供理論基礎(chǔ)及防治思路。

4 小 結(jié)

綜上所述，瘀而化毒、毒損心脈是ACS發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)，是動(dòng)脈內(nèi)易損斑塊形成、炎性因子表達(dá)和組織損傷的中醫(yī)學(xué)理論內(nèi)涵。解毒活血法則立足于辨證論治和中醫(yī)整體觀，從治未病角度建立ACS病人的早期預(yù)警模式，形成有效的ACS病人防治方法，達(dá)到早期識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信號(hào)并早期阻斷病機(jī)傳變、證候演變及反復(fù)發(fā)作過(guò)程，為不同時(shí)期的病人提供最佳的治療方案，以期做到“上工不治已病治未病”。

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（收稿日期：2023.10.08）

（本文編輯 鄒麗）