厚樸.枳殼以“辛開苦降”之法除厚膩苔的理論探析

伍甜甜 李心雨 李雪苓

摘要 ?本研究進行厚樸.枳殼以“辛開苦降”之法除厚膩苔的理論探析。厚膩苔常見于里證，提示痰飲、濕邪、食積等邪氣積滯及脾胃升降功能的失司，治療上可予以祛除邪氣并調節脾胃升降。厚樸枳殼有理氣消痰之功，對脾胃均有一定的調節功能，從藥物屬性來看皆有辛苦之性，對應脾胃有辛開苦降之功，因此，厚樸枳殼配伍可調節脾胃功能祛除厚膩之苔。基于此，臨床針對不同疾病出現厚膩之苔，運用厚樸枳殼皆有除苔之效。

關鍵詞 ?厚膩苔；厚樸；枳殼；辛開苦降

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.034

舌診為中醫特色診法，備受古今醫家重視，常提供醫家診病辨證及判輕重預后的主要依據 ?［1.3］ ，其中，舌苔對病邪的定位、性質及邪正的消長具有重要的意義，且基于中醫辨證論治的特點，舌苔厚膩可出現在不同疾病中，表示痰濕食積阻滯，亦提示中焦脾胃氣機不暢。基于異病同治的治則，證同則治同，辛開苦降之法屬于“和法”，根據四氣五味的特性將藥物配伍，使藥對發揮燮理陰陽、調理氣機升降之功，其多用于氣機升降失常的中焦病變，且在消化系統疾病的診治中有明顯的優勢并已取得較大進展 ?［4］ 。根據厚樸、枳殼的藥物屬性及功效，兩藥配伍可發揮辛開苦降之功，醫家臨證加用厚樸.枳殼藥對調理中焦脾胃升降可除苔之厚膩。本研究淺析厚樸.枳殼以“辛開苦降”之法除厚膩苔的理論內涵。

1 厚膩苔的定義

舌苔分苔色和苔質，苔色常見白黃灰黑，苔質常分厚薄、潤燥、腐膩等情況 ?［5］ 。正常為薄白苔，張仲景以見底與否分為薄苔、厚苔，膩苔在醫籍的記載：“苔質細膩，揩之不去，刮之不脫，上面罩一層油膩狀黏液”“厚膩則中心稍厚，其邊則薄，無毛孔，無顆粒，如以光滑之物刡刮一過者”。據古籍與現代臨床可知，不能透過苔見底為厚苔，中厚邊薄、油膩、緊貼舌面、刮之不去為膩苔，然厚苔、膩苔常并見，稱為厚膩苔。

2 厚膩苔的現代研究

厚膩苔的形成表明體內含有濕邪，而濕邪困脾會導致腸道菌群的改變 ?［6］ 。現代研究認為舌苔的形成與脫落細胞、腸道和舌苔菌群結構、免疫調節及分子生物學上的差異有關 ?［7.8］ 。結合中醫整體觀念來看，腸道菌群與舌苔菌群和消化系統密切相關，飲食攝入或外邪侵襲的致病因素導致機體腸道菌群發生改變，產生異常的代謝產物，進入循環系統，一方面影響免疫功能造成機體出現相應疾病癥狀，在舌上則為表皮生長因子、轉化生長因子含量增加，進一步促進細胞膜上表皮生長因子受體表達，使細胞增殖活性增強，舌苔增厚；另一方面，通過免疫調節影響舌苔菌群的生成與分布，厚膩苔表現為相關的菌群豐富度升高 ?［9］ ，且舌苔脫落細胞成熟指數和成熟價值升高、凋亡指數下降 ?［10.11］ ，舌上物質增多，苔可增厚變膩。進一步推斷舌苔上皮細胞中凋亡基因的表達及表達產物的差異于舌苔的形成有重要的意義 ?［12.13］ 。

3 厚膩苔的病因病機

中醫認為舌苔與胃氣密切相關，如“舌苔由胃中生氣所現，而胃氣由心脾發生”“苔乃胃氣之所熏蒸，五臟皆稟氣于胃，故可借以診五臟之寒熱虛實也”。舌苔由胃氣所生，物質基礎為水谷精微，故與脾胃功能關系密切，胃為水谷之海，飲食水谷皆先藏于胃，再由脾主升清、胃主降濁，升降協調運化形成水谷精微，向上熏蒸形成舌之苔象。正常薄白苔的形成是由脾氣上升所化生精微物質，胃氣降濁之功，使飲食水谷多余或不潔之物化生的濁氣因胃氣的降濁功能而祛除。中醫善以常達變，舌苔厚膩，則說明體內有邪氣積滯以及脾胃升清降濁功能失司，臨床上厚苔和膩苔主病相近，厚苔多見痰飲、濕邪、食積等邪氣積滯中焦，正如《辨舌指南》曰： “苔垢厚者，病氣有余……厚苔者，里滯已深。”膩苔亦 ?多見濕濁、痰飲、食積等。此類濕性重濁之陰邪積滯在里，影響脾胃升降功能，其一阻遏陽氣，陰邪積滯陽氣受阻，胃陽氣被遏不足以將痰濕濁氣驅散，困滯中焦影響脾胃；其二脾運化受阻，脾喜燥惡濕，陰邪困脾則影響脾運化水谷精微的過程；其三脾胃升降失司，邪氣阻滯，使得脾氣升清、胃氣降濁功能受阻，胃陽氣受阻難以使化生的濁氣得以驅散，使得脾氣所化生之物夾雜濁氣，向上熏蒸形成厚膩之苔 ?［14］ 。

4 厚樸.枳殼辛開苦降除厚膩苔

厚膩之苔可出現在不同疾病的病程中，基于中醫異病同治的治療法則，產生厚膩之苔的本質是一致則可采取同一治法。基于經典記載的厚樸.枳殼配伍運用的特點及兩藥本身的功效與用法，厚樸.枳殼作為藥對運用在舌苔厚膩的病人處方中可獲良效。

4.1 厚樸、枳殼屬性功效

《圣濟總錄》中載：厚樸枳殼湯作為理氣劑，主治上氣胸滿，喘息氣絕，痰水盛溢，方中厚樸、枳殼為主藥，兩藥配伍發揮行氣祛痰、調節機體氣機的功效。單藥而論，厚樸常用炮制過后的姜厚樸，被認為是治療厚膩苔的代表藥物之一 ?［15］ ，其味苦、辛，性溫，歸脾、胃、 肺、大腸經，用于燥濕消痰，下氣除滿，醫家多以行氣燥濕，助脾健運之功治氣滯、濕阻、痞滿、脹悶等肺脾不通之證。仝小林院士認識到厚樸可助小腸有效蠕動，其對脘腹脹滿，便秘、食積有明確的療效，并可調節氣機升降以防濕邪阻滯 ?［16］ 。現代藥理學認為厚樸中的多種化學成分，對消化、呼吸等多系統可起到重要的調節作用 ?［17］ 。枳殼常麩炒，味苦、辛、酸，性微寒，歸肺、脾、大腸經 ?［18］ ，用于理氣寬胸、行滯消積。現代研究表明枳殼具有調節胃腸功能作用 ?［19］ ，常用于腹痛、消化不良、痰阻等疾病。可見厚樸、枳殼在功效上皆與脾胃、腸道，即消化系統有關，其一均有理氣之功及辛散之性，可調理機體氣機以驅邪氣外出，故對于痰濕濁氣可有一定的祛除作用；其二兩藥皆歸經于脾、大腸，現代藥理學表明其均可調理胃腸，因此可有效地調節脾胃功能，有研究表明，威靈仙厚樸枳殼三藥合用除濕熱、調脾胃治療腹脹獲得良效 ?［20］ 。

4.2 厚樸、枳殼現代作用機制

首先，厚樸對于胃腸道有雙向調節作用，基于調節胃動素和胃泌素分泌、促進Cajal間質細胞的增殖、增加胃腸道節律性收縮的機制以促進胃腸的排空，厚樸酚與和厚樸酚為鈣離子通道阻滯劑則抑制平滑肌的收縮功能，產生抗腹瀉的作用 ?［21］ 。厚樸基于抗炎、抗氧化對胃腸黏膜有保護作用，通過抑制癌細胞的增殖、促進癌細胞凋亡發揮抗腫瘤的作用 ?［22.23］ 。厚樸屬于化濕藥，有研究表明其對腸道菌群有一定的調節作用，用含厚樸酚的飼料可有效提高豬仔腸道中乳酸桿菌屬、雙歧桿菌數量、顯著降低擬桿菌門數量 ?［24］ 。枳殼基于對胃腸激素的調節或通過調節乙酰膽堿酶的活性影響胃腸平滑肌的活動，雙向調節胃腸道。黃芪、白術、枳殼對于鹽酸林可霉素導致的腸道菌群失調可起扶植腸道正常菌群生長、調整失調菌群、修復腸黏膜損傷的作用 ?［25］ 。

4.3 厚樸.枳殼辛開苦降調脾胃

辛開苦降屬于和法，可調理陰陽、寒熱、氣機 ?［26］ ，其中氣機的調理主要針對中焦，脾胃屬中焦，其氣機升降為人體氣機之樞紐，基于《素問·至真要大論》“陽明之復，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下"，其明確指出脾胃氣機的恢復有賴于辛苦合用。因脾胃屬中焦，且脾主升、胃主降，故辛開苦降對脾胃升降的功能有較好的調節作用 ?［27.29］ 。厚樸、枳殼皆具辛苦之性，故升降之功皆有，厚樸上可辛散胸肺之氣滯，下可苦降除脘腹之脹滿，枳殼上以辛散之力理氣寬胸除胸痹氣滯，下以苦降之功行胃腸之滯消脾胃之積。厚樸和枳殼二藥配伍相輔相成，除厚膩之苔的關鍵在于辛開苦降調脾胃氣機升降之功，苦味有清泄、燥濕作用，可除痰濕之邪、泄食積之滯，辛味有發散、行氣作用，使邪有行走之力去往出處。并且結合藥物寒熱來看，厚樸性溫、枳殼性寒，二者寒熱制約，與脾喜燥惡濕、胃喜濕惡燥的屬性相得益彰，燥與熱屬陽、濕與寒屬陰，厚樸枳殼分別因藥物屬性引入相應的臟腑，并共同發揮藥物的作用，二藥配伍加強辛開苦降之功，辛散以助脾氣升清，苦瀉以助胃氣降濁，協調配伍維持脾胃轉化精微物質的平衡，使得體內痰濕濁膩之氣得到祛除，因此厚膩之苔得以消除，恢復薄白之象。厚樸枳殼雖寒熱屬性有異，但其作為藥對應用，寒熱看似矛盾卻是在方中靈活運用的基礎，不受方劑寒熱的局限，皆可取其主要功效以達配伍目的。

5 案例舉隅

病例［1］。男，72歲，于2022年4月17日就診，病人于5年前常無明顯誘因出現心慌、胸悶、胸痛，位于心前區，位置固定，呈憋悶感，持續幾分鐘，經休息后可緩解。曾于2017年11月29日于我院行冠狀動脈CT血管造影（CTA）示：1）冠狀動脈左前降支（LAD）中段近端非鈣化斑塊伴管腔中度狹窄；2）LAD中段貼壁血管；3）左回旋支（LCX）粥樣硬化改變，診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”，于我科住院治療后，院外正規冠心病二級預防用藥，常于情緒激動或勞累后出現心慌、胸悶、胸痛不適反復發作。2周前病人心慌、胸悶、胸痛不適，發作次數較前頻繁，持續時間較前延長，自訴經休息或含服硝酸甘油緩解不明顯。刻下癥狀：心慌、胸悶、胸痛，伴氣短、乏力，時有頭昏，納食可，夜寐差，大小便正常。舌淡，苔白膩，脈滑。查體：血壓為123/78 mmHg；心率為81次/min。心電圖示：竇性心律。中醫診斷：胸痹心痛（痰濁閉阻證）。西醫診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。 治宜豁痰開 竅、通絡泄濁。處方：瓜蔞薤白半夏湯加減，瓜蔞皮10 g， 薤白6 g，清半夏9 g，陳皮10 g，厚樸10 g，枳殼10 g，白術12 g，茯 苓12 g，薏苡仁12 g，石菖蒲9 g，酸棗仁20 g，遠志10 g。 14劑，每日1劑。半個月后復診，病人訴服藥后心慌、胸悶、胸痛發作時癥狀較前有所減輕且發作的次數減少，苔膩之象較前緩解，依據病人的情況，囑原方鞏固治療，不適隨診。

按語：依據病人的癥狀體征及病史可辨病辨證，處方有據。選方為瓜蔞薤白半夏湯加減，主治胸痹痰濁閉阻證，方中瓜蔞、薤白相伍，共奏化痰通絡的作用，使得氣血行、經絡通，則主癥得緩解；陳皮、半夏、厚樸燥濕化痰；白術、茯苓在陳皮、半夏燥濕的前提下，予以健脾之功，病人年長脾胃功能減弱，且與祛痰共同發揮標本兼治的作用；枳殼助瓜蔞薤白寬胸導滯之功，薏苡仁助白術茯苓健脾之功，且健脾而不滋膩；石菖蒲豁痰開竅，遠志祛痰安神，酸棗仁寧心安神，3藥合之共同發揮祛除痰邪以調暢情志安神之功。痰濁閉阻影響在胸腹，體現在胸悶、胸痛的癥狀和舌苔白膩的體征上，厚樸枳殼辛散以理氣消痰除痰濁之邪，辛開苦降調理臟腑升降之樞紐，助脾升胃降祛痰濁，使得脾胃運化之物不含濁氣、胃氣熏蒸之苔恢復薄白之象。

病例［2］。女，49歲，于2023年3月11日就診，病人5年前于院外診斷為高血壓，規律服藥，控制尚佳，近1個月無明顯誘因出現頭暈、心慌、胸悶，飲食、睡眠一般，小便正常，大便不干，其間未予以重視，現加重5 d，遂來我科門診就診，查體：血壓為115/84 mmHg，心率為92次/min，神清，精神一般，舌淡，苔白膩，脈弦。中醫診斷為眩暈，辨證為痰濕中阻，治療以半夏白術天 麻湯加減，處方：法半夏10 g，白術15 g，天麻10 g，茯苓15 g， 陳皮10 g，生地20 g，山藥30 g，山茱萸15 g，澤瀉15 g，牡丹皮15 g，石菖蒲20 g，厚樸10 g，枳殼10 g，炙甘草8 g。15劑，每日1劑，每劑水煎2遍，早晚各1次。4月1日復診，病人頭暈癥狀有所緩解，心慌胸悶癥狀仍在，舌淡暗、苔白，脈弦。依據病人當下癥狀，在原方基礎上去石菖蒲，加當歸15 g，川芎10 g。15劑，每日1劑，每劑水煎2遍，早晚各1次，不適隨診。

按語：依據病人的病史癥狀、體征可辨病為眩暈，辨證為痰濕中阻，因眩暈病機為本虛標實，故常標本兼治，以半夏白術天麻湯聯合六味地黃湯藥加味，其中以半夏白術天麻湯加用石菖蒲、厚樸、枳殼祛除痰濁病邪，以六味地黃湯滋補腎陰，鞏固人之本虛。另外，痰濁在里，脾胃升降失司，白膩之苔即現，因此厚樸枳殼在此方是以藥對形式加用，二藥具備辛開苦降之性，調節脾胃升降，輔胃氣降痰濁、助脾氣升清，達祛除白膩苔之功。病人復診，頭暈癥狀緩解，判斷痰濁之邪有所祛除，但心慌胸悶之氣仍在，因此可減較強祛痰之功的石菖蒲，加用當歸、川芎行氣活血，其他方藥未予更改是因痰濁黏膩短時難祛，故以鞏固治療。

病例［3］。男，36歲，于2023年3月20日就診，病人訴夜間汗出、伴失眠數年，平素活動后易氣喘，汗出較常人多，飲食可，口干口臭，大便黏膩，未重視予以治療，現為求進一步診治，遂來我科門診就診。查體：血壓為125/78 mmHg，心率為78次/min，神清，精神可，舌紅，苔黃膩，脈滑。中醫診斷為盜汗，辨證為氣陰兩虛，濕熱內蘊，治療以六味地黃湯加減，處方：生地黃15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，白 術15 g，知母20 g，地骨皮15 g，浮小麥20 g，黃芩10 g，黃連3 g，厚樸15 g， 枳殼15 g，制遠志20 g，合歡皮20 g，首烏藤20 g，甘草10 g。14劑，早晚各1次。4月3日復診，夜間出汗癥狀較前有所緩解，余次要癥狀亦有所減輕，舌淡紅，苔膩微黃，脈滑，故在原方上減黃連、地骨皮、浮小麥鞏固治療。

按語：病人診斷辨證明確，盜汗多數陰虛不固，夜間汗出，依據癥狀，該病人亦有濕熱內蘊蒸汗而出，濕熱在里，影響脾胃運化，胃氣上熏黃膩之苔，故治療以六味地黃湯為基礎方滋補腎陰，加用知母滋陰、地骨皮清虛熱，浮小麥止汗、益氣，黃芩黃連屬清除濕熱之品，遠志、合歡、首烏藤安神助眠之藥，甘草調和諸藥，厚樸枳殼在此方中未取功效應用，意在聯合祛除濕熱之品，調節脾胃升降之功，助脾升胃降，以化生薄白之苔。復診可見病人舌象改變，原方起效，熱退減黃連、地骨皮、浮小麥清熱之功，繼服鞏固療效。

6 小 結

舌診是診病用藥的重要依據，厚膩之苔的形成與痰濁濕邪有關，亦是機體脾胃升降失司的體現，基于此，不同疾病出現的厚膩之苔可采用同一治療法則和藥物治療。厚樸.枳殼作為藥對應用可有效除去厚膩之苔，一方面是基于兩藥的功效及對胃腸的調節作用，另一方面是兩藥均有辛苦之性，配伍可增辛開苦降之功，作用于為臟腑升降之樞紐的脾胃，助脾氣升清、胃降濁氣，使得胃氣熏蒸之苔恢復正常。本研究淺析運用厚樸.枳殼藥對除厚膩之苔的理論，然中醫博大精深，仁者見仁智者見智，希望共同進步。

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（收稿日期：2023.08.31）

（本文編輯 鄒麗）