中壯醫結合診治糖尿病周圍神經病變思路探賾

王志威　胡璟　裴以祿　楊繼峰

【摘 要】 從中醫絡病理論、壯醫道路理論認識唐尿病周圍神經病變（DPN）發病機制，以此為例探索中壯醫結合之路。基于中醫絡病理論對DPN發病機制再認識，初期為氣絡病變，因氣絡虛滯在經而發病，病久為脈絡病變，因脈絡瘀滯入血而發病。受中醫絡病理論對DNP再認識的啟示，認識到DPN壯醫發病機制為龍路火路不通，病初為火路不通，病久為龍路不通。貫串中醫學、壯醫學、西醫學對DPN的認識，發現DPN發病初期與“氣絡病變-火路不通-NEI網絡”有相關性，病久與“脈絡病變-龍路不通-血管系統病”有相關性。結合臨床經驗，認識到中壯醫結合治療DPN具有互助性。該病機的互通性與治療的互助性豐富了DPN的診治思維，創立了中壯醫結合診治DPN的思路，促進了壯醫與中醫的融合發展，為少數民族醫藥研究提供了新的視角。

【關鍵詞】 糖尿病周圍神經病變；絡病理論；龍路；火路；中壯醫結合

【中圖分類號】R29 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2024）10-0014-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.10.zgmzmjyyzz202410004

An Insight into the Combination of Medical and Therapeutic Approaches in Diabetic Peripheral Neuropathy

WANG Zhiwei1 HU Jing1* PEI Yilu2 YANG Jifeng3

1.International Zhuang Medical Hospital of Guangxi， Nanning 530201， China;

2.Guangxi Health Vocational and Technical College， Nanning 530020， China;

3.Guangxi University of Chinese Medicine， Nanning 530020， China

Abstract：From the theory of Collaterals of traditional Chinese medicine and Zhuang Medical Road theory， understand the pathogenesis of DPN and Zhuang Medica，Take this as an example to explore the road of combining Zhuang medicine with Chinese medicine，Reunderstanding of the pathogenesis of DPN based on the theory of collateral-pathology of traditional Chinese medicine，The initial stage is qi lesion，The disease is caused by the deficiency of qi collaterals and stagnation in the meridian， and the disease for a long time is the lesion of the vein， and the disease is 1caused by the stasis of the vein into the blood.Inspired by the reunderstanding of DNP by the theory of collateral-pathology of traditional Chinese medicine，It is realized that the pathogenesis of DPN is the dragon road and fire road obstruction， the fire road obstruction at the beginning of the disease， and the long disease is the dragon road obstruction.Through the understanding of traditional Chinese medicine， Zhuang medicine and modern medicine to DPN， it is found that the initial onset of DPN is related to “qi lesion-fire road obstruction-NEI network”，Long disease and “choriopathy-dragon road impassability-vascular system disease” have correlation，Combined with clinical experience，It is realized that there is mutual assistance between Chinese and Zhuang medicine in the treatment of DPN.The mutuality of pathogenesis and mutuality of treatment enrich the thinking of diagnosis and treatment of DPN，The idea of diagnosis and treatment of DPN was established，It promotes the integration of Zhuang medicine and traditional Chinese medicine，It provides a new perspective for ethnic minority medicine research.

Key words：Diabetic Peripheral Neuropathy （DPN）;Collateral Disease Theory;Dragon Road;Fire Road;The Combination of Zhuang and Medical Sciences

糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病常見慢性并發癥之一，糖尿病進一步發展損害周圍神經而出現病變，以肢體遠端出現不同程度的麻木、疼痛或感覺異常等為主要臨床表現的疾病。西醫學研究［1］認為，DPN的病理生理機制尚不明確，主要是在糖代謝異常的基礎上多種因素共同參與，多元醇通路的激活、糖基化終末產物途徑、己糖胺途徑的激活、氧化應激、微血管病變、神經營養因子缺乏、免疫相關機制等共同參與了DPN的發病過程。治療方法主要包括對因治療、血糖控制、神經修復、抗氧化應激、改善代謝紊亂等［2］。西醫學治療在改善DPN患者癥狀等方面有一定局限性，患者痛苦大，嚴重影響患者的生活質量和壽命。DPN是中醫消渴病變證，可歸屬于“痿證”“痹證”范疇。DPN為壯醫屙幽脘變證，可歸屬于壯醫“麻抹”范疇。筆者臨床觀察發現，中醫藥與壯醫藥在改善DPN患者癥狀等方面均有一定的特色與優勢，且二者可結合互補為用。本文基于中醫絡病理論、壯醫道路理論對DPN的中、壯醫發病機制進行探討，探索中壯醫結合診治DPN之路，旨在裨益臨床，促進民族醫藥發展，為慢性病診療提供新的思路。

1 基于中醫絡病理論DPN發病機制再認識

絡病理論肇始于《內經》，《靈樞·脈度》曰：“經脈為里，支而橫者為絡”，提出了經絡的概念。《金匱要略》也有豐富論述，奠定了絡病理論的證治基礎。清代葉天士創立辛味通絡、絡虛通補等治法用藥，使絡病理論得到了大力發展。近代學者，尤其是當代吳以嶺院士團隊［3］對絡病理論有深入的研究，使絡病理論取得了巨大進展。目前絡病理論在病毒類呼吸系統傳染病、微血管病變、神經-內分泌-免疫系統疾病防治及抗衰老方面已取得了重大突破。

絡病理論涵蓋甚廣，研究范疇包括氣（經）絡病變和脈（血）絡病變兩大主要領域。氣絡運行經氣，脈絡運行血液，氣絡與脈絡共同維持機體“氣主煦之，血主濡之”的生理功能。氣的升降出入功能實現依靠氣絡為載體，氣絡承載氣的運行，具有溫煦充養、防御衛護、信息傳達、自穩調控等生理功能。現代研究［4］表明，氣絡功能反映機體能量代謝正常與否，與神經-內分泌-免疫調節網絡（nerve-endocrine-immunity，NEI網絡）密切相關，主要以神經內分泌免疫系統疾病為研究對象［5］。脈（血）絡為血液運行的通道，具有滋潤、濡養、營養的生理功能，脈絡功能反映血液循環尤其是微循環正常與否，與西醫學的小血管、微血管、微循環等密切相關，故以脈絡-血管系統病為主要研究對象［6］。DPN的現代醫學發病機制糖代謝異常、糖基化終末產物途徑、氧化應激、微血管病變、神經營養因子缺乏、免疫相關機制等與NEI網絡、血管病相關。根據中醫絡病理論及DPN現代醫學相關研究得知，可運用中醫絡病理論對DPN的病機進行探討。從絡病理論認識糖尿病及其并發癥目前已有較多研究，如仝小林院士［7］運用中醫治未病和絡病理論認識糖尿病，認為糖尿病要堅持糖絡并治，既要治糖，更要治絡。絡病理論認識DPN也有較多研究［8-11］，包括了理論研究、實驗研究、臨床研究。基于現有認識，筆者從病初為氣絡病變、病久為脈絡病變對DPN中醫發病機制進行再認識。

1.1 初為氣絡虛滯在經-氣絡病變 一般疾病初期多病在氣，久必入血，以經絡主氣，脈絡主血也，此臟腑經絡氣血，須分析辨明，初為氣結在經，久則血傷入絡。指出了疾病的發生是由氣到血，由輕至重，氣絡病變主要發生于疾病早期，病久入血發為脈絡病變。陰虛內熱為消渴病的基本病機，日久氣陰兩虛夾瘀，則叢生變證，DPN隨著消渴病的遷延而逐漸發生，病變初期多為氣虛、氣滯在經。

消渴成因多為稟賦不足、飲食不節、情志失調、勞欲過度等，稟賦不足尤以陰虛體質為甚，或勞欲過度或腎陰不足，陰虛則燥熱內生，阻遏氣機，氣郁化熱，進一步傷陰耗氣，導致陰傷氣虛；飲食不節，脾胃受損，氣機當升不升，當降不降，結聚而不得發越，氣郁化熱，耗傷氣陰；或脾胃受損，脾胃之氣不足，日久累及氣陰，導致氣陰兩虛；情志不遂，氣機郁滯，郁而化火，傷陰耗氣，導致氣滯、氣虛。氣虛、氣滯導致氣化無權，不能循經或循經不暢，氣不能循經正常到達四肢，功能不能得以正常發揮。若氣虛不能溫煦充養則出現麻木、疼痛、冷感等不適；防御衛護功能失司則有蟻行感，觸感下降，容易進一步出現糖尿病足等；信息傳達異常則麻木、感覺異常、被套感等不適；自穩調控失常則會出現冷感、熱感等異常感覺。若氣滯較甚則會出現脹痛、麻木、感覺異常。氣虛、氣滯日久會氣不行血、氣滯血瘀，入血出現脈絡病變。DPN氣絡病變階段可表現為肢體麻木、感覺異常（熱感、冷感、蟻行感）等，程度相對脈絡病變較輕。此時尚未累及脈絡，故患者臨床具有一系列癥狀但未見有明顯器質性病變，此階段患者肌電圖可不見異常或見輕度損害，血管無明顯閉塞。

1.2 病久脈絡瘀滯入血-脈絡病變 DPN患病具有病程久、病癥多、難治愈等特點，這與脈絡病久發、頻發，纏綿不去的特點相符合。消渴患者氣絡病變日久，氣虛、氣滯不能正常運化津液、水液、血液等有形物質，從而產生痰濕、瘀血等有形病理產物。有形之邪易阻礙氣機，產生郁熱，加之陰虛燥熱為消渴病基本病機，無形郁熱與有形熱結互為因果，熱邪愈燃愈烈，耗灼津液、血液，煉津成痰、灼血成瘀，或氣虛不能運行成痰成瘀，形成痰瘀互結。痰瘀之邪，久存脈絡，絡中氣血阻滯不通，不通則痛，從而出現肢體麻木、疼痛（刺痛）、感覺異常、甲錯之征等。痰瘀阻滯，氣絡滯虛，血絡不榮，絡中氣血陰陽不足，不榮則痛，從而出現肢體麻木、疼痛、感覺異常、肌膚干燥粗糙等。消渴后期陰損及陽，導致陰陽兩虛，與瘀血互為因果，日久出現手足麻木，肢涼如冰，甚則痿痹不用。微循環障礙是DPN發生的重要原因之一，主要包括微血管結構改變、血管內皮功能障礙、血液流變學異常等因素等。脈絡病變可引起脈絡舒縮功能異常、血行不暢、脈絡損傷等，與DPN微循環障礙相似。血行虛滯、痰瘀阻絡為DPN血絡病變的基本病機。此階段患者臨床癥狀較前加重，伴隨有器質性病變，此階段患者肌電圖可見中、重度損害，血管可見有閉塞或血流異常等。

2從壯醫道路理論認識DPN

糖尿病是西醫學疾病名稱，壯醫學無直接論述。壯醫學是根據主癥來對疾病進行命名，由于壯族地區土語、方言表述差異，壯醫對糖尿病病名的表述不盡相同，分別有尿甜、阿肉甜、屙尿甜、屙幽脘、肉賴等名稱［12］，目前相對較為常用的病名為屙幽脘、屙幽晥。DPN屬于屙幽脘并發癥，可歸屬于壯醫“麻抹”病癥范疇。麻抹是指各種原因引起的肢體麻木、感覺喪失或異常，肢體活動不靈活甚至喪失肢體活動能力等，臨床主要表現為軀干、四肢局部麻木、不知冷熱、不知痛癢的病癥［13］。糖尿病壯醫病因目前從毒、虛致病認識較多，毒虛致病理論是壯醫學重要的病因理論基礎。有學者認為毒、虛致病是糖尿病發病的主要病因［14］，毒邪是導致糖尿病的主要病邪，氣虛是糖尿病發病的重要內因，毒是外因，虛是內因，兩者相因為病。基于對文獻挖掘整理，筆者發現糖尿病及并發癥壯醫病機內容論述較少，結合臨床實踐，筆者認為三道兩路不通為糖尿病及其并發癥的發病機制。

三道兩路理論是壯醫理論體系的核心。三道是指氣道、谷道、水道，兩路指龍路、火路。三道兩路相互聯系交通，生理上是氣血化生、運行的場所，把人體連結成有機的整體；病理上，三道兩路是諸毒入侵或傳變的路徑，三道兩路的阻滯又是疾病發生的主要病理基礎［15-16］。屙幽脘患者或因飲食不節或因情志失調導致毒邪內生，或因稟賦不足、勞欲過度而致體虛，毒虛致病導致三道兩路不通。氣道不通則病位在上，癥見以口渴多飲為主；谷道不通病位在中，則癥見以善饑多食為主；水道不通病位在下則癥見以尿多味甜為主。龍路、火路不通則噓（氣）、勒（血）運行不通暢，叢生變證。筆者通過從中醫氣絡病變、脈絡病變對DPN發病機制認識受到啟示，并結合壯醫道路理論，認識到中醫絡病理論與壯醫道路理論十分相似。氣絡運行經氣、脈絡運行血液的功能與壯醫火路傳導處理信息、龍路運行勒（血）的功能具有相通性，因此從病初為火路不通、病久為龍路不通認識DPN壯醫病機。

2.1 病初為火路不通 壯醫學認為，火路是人體內接收、傳遞、處理各種信息，維持人體內外環境平衡協調，調節人體生理活動的通道，類似于現代醫學的神經傳導系統。火路遍布全身，形成網絡，使機體在短時間內感知身體內部及外部環境的的各種信息，是人體維持生理活動的重要通道［16］。屙幽脘患者因毒、虛等因導致氣道、谷道、水道不通，氣血生化無源，不能濡養火路，火路不通。火路失榮，不能傳導溝通，則肢體麻木、感覺異常；不通則痛，則肢體疼痛；加之素體寒熱體質之不同或感邪之差異，則肢體感覺出現或熱或冷等異常。若病在上則患在上肢，病在下則患在下肢。壯醫學認為火路能夠感知、傳導和處理來自人體內外的各種信息，溝通人體表里上下，協調臟腑、官竅、肢節功能等，這與中醫學氣絡的生理功能是相似的。從生理功能、解剖分布等方面分析，壯醫龍路與西醫學神經系統方面密切相關，神經因子缺乏是DPN發病的重要原因，這可從壯醫火路不通來認識。此時患者病在火路尚未累及龍路，臨床表現為無癥狀或癥狀較輕，肌電圖顯示無明顯異常或輕度異常，血管無明顯閉塞。

2.2 病久則龍路不通 壯醫學認為，龍路是血液在人體內循行的通道，又稱之為血脈、龍脈、紅路。龍路有主干線，也有支線及更細的微線，構成縱橫交錯的網絡，遍布全身上下內外，類似于現代醫學的血液循環系統。咪心頭（心）是龍路的樞紐，在咪心頭（心）氣的推動下血液沿著龍路的主干線、支線及微線流變全身，又從全身經微線、支線、主干線流回心內，如此循環。龍路是血液循環的通道，將營養物質輸送到內臟、骨肉、四肢百骸等。龍路功能失常引起的病變常有兩種，一是龍路瘀阻，瘀血內生，機體失養，發生麻邦等病證；另外龍路失約，血不循路，發生各種出血病證［16］。壯醫龍路的生理功能與中醫脈絡生理功能相似，龍路病變與脈絡病變相近，二者均闡述了機體血液循環系統的生理功能與病理變化。屙幽脘患者久病，三道不通，氣、血、陰、陽虛損，正氣虛損致龍脈失榮、無力行血，瘀血痹阻致龍路通行不暢，龍路不通，則四肢經脈不通，出現麻木、疼痛、感覺異常等。壯醫之龍路與西醫之血管在解剖形態學方面密切相關，且龍路與血管、微血管特別是微循環概念相吻合。血小板凝聚、管腔狹窄、缺血缺氧等均加快了DPN的進程，這些生物學基礎改變與壯醫龍路不通理論相吻合。此時患者病在龍路，臨床表現較火路加重，肌電圖顯示中、重度的異常，微血管有損傷或閉塞。

3 中壯醫結合診治DPN思維的構建

3.1 DPN中壯醫發病機制的互通性 DPN發病初期，從中醫絡病理論認識，此時氣絡虛滯在經，是DPN由功能性病變的表現轉向器質性病變的早期階段。氣絡病變的表現包含有西醫學神經內分泌免疫調節功能的異常。現代醫學認為，DPN的發生與神經內分泌免疫因素密切相關，故本文從氣絡病變認識DPN初期。火路不通與中醫學氣絡病變相似，DPN病變初期從壯醫學道路理論分析為火路不通而患病。火路不通與神經內分泌免疫調節網絡相關性的生物學基礎目前較為匱乏，從理論分析兩者有密切的相關性。DPN久病或中、后期病變從中醫絡病理論認識，此時脈絡瘀滯入血屬于脈絡病變。西醫學認為，微循環障礙是DPN發生的重要原因之一，故本文從脈絡病變認識DPN久病或中、后期病變。DPN久病從壯醫學道路理論分析為龍路不通而患病，龍路不通與中醫學脈絡病變相似，類似于西醫學的血管系統疾病，從理論分析兩者有密切的相關性。綜上，DPN初期與“氣絡病變-火路不通-NEI網絡”相關，久病與“脈絡病變-龍路不通-血管系統病”相關，此相關性說明DPN中壯醫發病機制具有互通性。

3.2 DPN中壯醫臨床治療的互助性 DPN主要是由于各種原因導致機體龍路、火路不通而引起的疾病，故壯醫治療原則為通調龍路、火路為主，有壯醫內治法與壯醫外治法。從中醫絡病理論治療DPN的研究比較多，總的治療原則為“絡以通為用”，也有內治法與外治法之分。

臨床工作中發現，中壯醫結合思維治療DPN療效顯著，具有互助性，如廣西地區有豐富的壯藥，臨床工作中醫者常常將壯藥為中醫所用。按照中醫取類比象思維及絡病理論，治療DPN時常在辨證基礎上加用藤類藥物。中醫學認為凡藤蔓之屬，皆可通經入絡。藤類藥物其形條達，取類比象使其入藥，走經絡通經脈治療DPN。廣西地區山高林茂，藤類植物較多，藤類壯藥材豐富，因此醫者臨證時常在中醫辨證基礎上選用匙羹藤、九龍藤、扶芳藤、石楠藤、小葉買麻藤、南蛇藤等壯藥，以增強其通絡之功，可見較好的療效。再如，受中醫氣能行血、氣血互生等氣血理論的啟示，壯醫治療DPN時一般在通調龍路時兼有通調火路之藥，在通調火路時兼有通調龍路之藥，初期病在火路者，治以通調火路為主，輔以通調龍路；病久在龍路者，治以通調龍路為主，輔以通調火路。中醫外治法在DPN治療中療效顯著，而壯醫外治法種類亦繁多，獨具民族特色，臨床治療DPN時會同時使用中、壯醫外治法，以增強其療效。臨床觀察發現中、壯醫外治法同時使用優于單純中醫外治法治療，常選用壯醫藥物竹罐療法、藥錘療法、針刺療法、藥物熏蒸熏洗療法、藥線點灸療法、經筋療法、熱熨療法、滾蛋療法、敷貼療法、浴足療法等。目前中壯醫結合的內治法與外治法在我科已運用于治療DPN，臨床療效較好。

4 結語

中醫藥學是一個偉大的寶庫，壯醫藥是中醫藥偉大寶庫的重要組成部分。壯醫藥在形成過程中受中醫學的影響和滲透，吸收了部分中醫藥理論來充實壯醫理論。本文探討中壯醫結合治療糖尿病周圍神經病變，其病機具有互通性，治療具有互助性，為DPN的診治提供了新的思路。在今后臨床、教學、科研工作中將繼續堅守“創新不離宗，繼承不泥古”的原則，不斷整理挖掘壯醫藥理論，開展中壯醫結合、壯西醫結合等相關研究，為民族醫藥發展做出貢獻。

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（收稿日期：2023-08-14 編輯：劉 斌）

基金項目：廣西自治區衛生健康委科研課題項目（Z-A20220392）;廣西中醫藥管理局科研課題項目（GXZYA20230165）;廣西國際壯醫醫院院級科研項目（GZ202006）。

作者簡介：王志威（1990—），男，漢族，碩士，講師，主治醫師，研究方向為中醫藥、壯醫藥在內分泌代謝疾病中的應用。E-mail： 419417323@qq.com

通信作者：胡璟（1977—），女，漢族，碩士，主任醫師，研究方向為內分泌代謝疾病研究。E-mail：hujing197712@163.com