尺神經半脫位的研究進展

[摘" "要]" "尺神經半脫位是指肘關節在屈伸運動時，尺神經離開尺神經溝向肱骨內上髁滑動。以往認為，尺神經半脫位會導致尺神經炎的發生，需要手術治療。隨著研究的不斷深入，尺神經半脫位是否需要治療、如何治療尚無統一意見。本文綜合近年來國內外尺神經半脫位相關文獻，就其發病機制、分型及治療進展等方面進行評述，以期能為臨床提供參考。

[關鍵詞]" "尺神經;半脫位;尺神經炎

[中圖分類號]" "R651.3 [文獻標志碼]" "B [DOI]" "10.19767/j.cnki.32-1412.2024.02.003

[文章編號]1006-2440（2024）02-0121-05

尺神經起源于臂叢神經頸8、胸1神經根，是臂叢神經內側束的終支。尺神經通過肱骨內上髁后方和尺骨鷹嘴內側進入肘管。肘管頂端起自尺側腕屈肌和Osborne韌帶的纖維束，其內側壁由肱骨內上髁和尺側腕屈肌的肱骨頭構成，外側壁由尺骨鷹嘴和尺側腕屈肌的尺骨頭構成。當尺神經穿過肘管后，在尺側腕屈肌的尺骨頭和肱骨頭之間進入前臂深層。當肘關節屈曲運動時，肘管內的尺神經向肱骨內上髁的方向進行滑動。若完全屈肘時，尺神經會從尺神經溝滑動到內上髁的頂端，稱為尺神經半脫位。若此時尺神經繼續滑動，越過內上髁頂端，稱為尺神經脫位。尺神經半脫位是引起尺神經炎的重要因素[1]。

1" "尺神經半脫位分型及發生機制

1.1" "解剖性尺神經半脫位" "解剖性尺神經半脫位多因肘關節解剖異常所致，如肘內翻、外翻畸形，尺神經溝較淺[2]，Osborne韌帶的松弛或缺失[3]，以及肱三頭肌內側頭脫位產生的肱三頭肌彈響綜合征[4]等。EREZ等[5]對51例兒童進行超聲評估，發現尺神經半脫位與年齡及韌帶松弛相關，多發生在6～10歲兒童，韌帶越松弛，發生尺神經不穩定的概率越高。齊江明[6]對尺神經系帶的研究發現，尺神經脫位程度與尺神經系帶的松弛程度成正比，當系帶的寬度大于尺神經溝的深度時，尺神經脫位的發生率明顯增加。肘關節行屈伸運動時，肘管容積及肘管內壓力隨著屈伸角度的變化而發生改變，此時肘管附近的韌帶、肌肉、筋膜等軟組織協同作用將尺神經固定在尺神經溝里。孟緯等[7]研究發現，肘管內壓力隨著肘關節屈曲角度的增加而增大，當屈肘超過90°時，壓力顯著增大。

大量研究證明尺神經不穩定與尺神經炎的發生有關。MICHELIN等[3]對40例健康志愿者進行測量發現，肘管處Osborne韌帶和肘關節內側副韌帶后束會隨著肘關節的屈曲而收緊，并減少肘管的容積使尺神經的形態變得扁平。而檢測中發現缺失Osborne韌帶的志愿者在肘關節屈伸過程中尺神經向尺神經溝外滑動，更易發生尺神經不穩定。尺神經長期反復向內上髁滑動，可造成尺神經慢性缺血及尺神經炎。ENDO等[8]通過超聲測量153例志愿者雙側肘關節，發現其中71例存在尺神經不穩定。不穩定的尺神經發生水腫，在距內上髁近端1 cm處橫截面積明顯增加。OKAMOTO等[9]通過超聲測量200個肘關節屈伸時尺神經的形態變化，發現其中39個肘關節存在尺神經不穩定，不穩定的尺神經直徑大于穩定的尺神經，認為尺神經的過度活動導致尺神經發生炎癥改變。OZTURK等[10]研究認為肘關節屈曲時尺神經滑出尺神經溝后所受到的張力變小，反復微創傷可能導致繼發性纖維化。電生理檢查發現，半脫位尺神經的運動及感覺傳導速度明顯低于穩定的尺神經[11]。此外，病理檢查發現尺神經半脫位組神經軸索損傷比例明顯高于尺神經穩定組。

1.2" "創傷性尺神經半脫位" "創傷性尺神經半脫位常因外界因素作用下，尺神經離開正常解剖位置向內上髁滑動。創傷性尺神經半脫位是臨床醫生最多遇見的類型[12]。有文獻指出，肘關節骨折經保守治療后常出現不同程度的尺神經不穩定，并伴有相關臨床癥狀[1]。尤其創傷后發生肘內翻畸形時，肘關節屈伸活動時肱三頭肌內側頭的前內側活動過度會壓迫尺神經使其移位[13]。部分肘管綜合征患者在手術中解除壓迫尺神經的Osborne韌帶等卡壓點后，被動屈曲患者肘關節可觀察到尺神經不同程度地滑出尺神經溝向內上髁滑動。

1.3" "臨床表現" "解剖性尺神經半脫位通常采用超聲即可確診，在兒童及運動員中多見，多無癥狀，部分患者會出現尺神經炎的癥狀。早期無明顯的運動感覺障礙表現，晚期可出現環小指的感覺異常，捏力下降，伴有肘部疼痛及感覺障礙，夜間癥狀加重。癥狀嚴重者可出現“爪形”畸形，骨間肌萎縮等尺神經炎表現。若懷疑解剖性尺神經脫位可先作體格檢查，若尺神經增粗明顯，囑患者做肘關節屈伸運動，可明顯觀察到尺神經的移動。CALFEE等[14]提出尺神經運動試驗，囑患者前臂旋后屈肘，當肘關節呈最大屈曲角度時檢查者將手指放在肱骨內上髁近端后內側，然后肘關節伸直。若存在尺神經不穩定，可在該處觸及尺神經。創傷性尺神經半脫位多發生在肘管綜合征術中解除Osborne韌帶等尺神經卡壓點后，被動屈曲患者肘關節，可看到尺神經滑出尺神經溝向肱骨內上髁方向發生滑動，即可確診。

1.4" "輔助檢查

1.4.1" "神經肌電圖檢查：神經肌電圖通過采集上肢肌肉收縮時產生的電流來明確受累神經及受累部位，根據神經傳導速度的變化判斷神經損傷程度及預后[15]。此外，神經肌電圖對其它部位的神經壓迫或神經系統疾病如胸廓出口綜合征、腕管綜合征等有很好的鑒別作用[16]。但由于神經肌電圖檢查是侵入性檢查，檢查時間較長，不能提供神經異常部位的詳細信息，常不作為首選檢查。

1.4.2" "高頻信號超聲檢查：高頻信號超聲對尺神經具有較高的敏感性和特異性，具有較高的分辨率，可以直觀顯示受累神經及其周圍組織是否存在機械性干擾因素，提供神經橫截面積、直徑、移位程度等參數，為上肢神經病變作出定性、定位診斷[17]。高頻信號超聲是非侵入性檢查，患者依從性較高，常作為上肢神經病變檢查的首選，臨床上常與神經肌電圖聯合使用。

1.4.3" "磁共振成像：近年該技術也逐漸應用于神經系統疾病檢查[18]。磁共振通過多參數、多方位成像幫助臨床醫生從不同角度觀察病灶，更直觀看到病變部位的具體情況，降低偽影干擾，靈敏度及準確度更高。但該檢查價格高昂，檢查時間較長，患者依從性較差。

2" "治" " " 療

解剖性尺神經半脫位無癥狀患者一般無需治療，若出現尺神經炎癥狀，可行手術治療。關于創傷性尺神經半脫位尤其是術中發現尺神經半脫位是否需要治療以及如何治療，國際上尚無統一的觀點。目前對術中發現尺神經半脫位大多行尺神經原位松解術、尺神經前置術、肱骨內上髁切除術等治療。

TANG[19]在2017年提出術中發現尺神經半脫位時，被動屈曲患者肘關節，通過測量尺神經內側緣向內上髁矢狀面最內側滑脫的距離，將尺神經半脫位的移位程度進行量化分型，并提出相應的治療手術建議，見表1。2020年MIRZA等[20]在此基礎上將尺神經半脫位與內窺鏡手術方式相結合提出內窺鏡下尺神經半脫位分為輕度、中度和重度，進而指導臨床治療方案。見表2。

2.1" "尺神經原位松解術" "近年來尺神經原位松解術在國內外越來越受到關注，該術式具有對尺神經血供影響小，不人為干預其正常解剖位置等優點。有Meta分析表明尺神經原位松解術與尺神經前置術的效果相仿，且遠期并發癥風險較低[21]。術中通常采取臂叢神經阻滯麻醉或局部麻醉，患者仰臥位，患肩外展約90°，患肢完全外旋，前臂旋后，肘關節屈曲30°。以肱骨內上髁后0.5 cm為中心，沿著尺神經走向作7～10 cm弧形切口，逐層分離皮下組織及筋膜，充分暴露尺神經。探查松解Struthers弓、Osborne韌帶以及尺側腕屈肌的深筋膜等潛在壓迫點。松解完成后于尺神經外膜注射地塞米松，有助于消除神經水腫以及因手術導致的尺神經炎癥。尺神經原位松解術可用于輕度尺神經半脫位，但是否適用中重度尺神經半脫位目前尚不清楚。有研究表明，當術中尺神經發生不穩定時，無論是原位松解術還是前置術均可改善尺神經炎癥狀，兩者療效相似[22]。RUETTERMANN[12]認為，無論是復發性肘管綜合征還是術中發現尺神經移位，只要原位松解足夠長度的尺神經，解除尺神經壓迫點就足以改善癥狀，無需額外的前置治療。KWAK等[23]的一項回顧性研究表明，將切開的Osborne韌帶放置于松解后的尺神經下方，使肘關節屈曲時尺神經長度縮短約5.6%，從而減少尺神經移位程度，提高尺神經的穩定性，但與單純尺神經原位松解術相比，臨床效果無明顯差異。一項對尺神經半脫位的尸體研究發現，與前路松解及完全松解相比，尺神經后路松解術可以更好地減少尺神經半脫位程度，可能對治療尺神經半脫位有較好的幫助[24]。尺神經原位松解術失敗的原因多與減壓不充分或術后形成新的卡壓點以及神經受損過重相關。

2.2" "尺神經前置術" "尺神經前置術是目前治療尺神經半脫位的常用術式，包括尺神經皮下、肌下、肌間前置術等。研究表明，當肘關節屈曲運動時肘管容積減少55%，尺神經受到肘管的壓力增大[25]，此時尺神經受到牽拉，長度延長4～7 mm，更容易受到損傷[26]。尺神經前置術通過改變尺神經解剖位置，降低肘關節屈伸運動時尺神經的張力，減少尺神經移位以及尺神經所受的牽拉，進而避免神經損傷。然而由于尺神經經廣泛游離后前置，正常解剖位置發生改變，不但血供受到影響，而且易形成新的粘連卡壓點，造成復發性肘管綜合征[22]。TANG[19]推薦中重度尺神經半脫位應將旋前圓肌或前臂屈肌肌群的筋膜剝離與皮下組織縫合一起，制成矩形皮瓣將尺神經進行前置來減少尺神經移位，認為這種筋膜皮瓣前置與其它前置方法不同，不是將神經固定在某一位置，而是隨著肘關節的活動而活動，避免形成尺神經新的卡壓點。但如果經筋膜皮瓣前置后尺神經仍不穩定，則可將尺神經皮下前置來限制尺神經移位。

2.3" "肱骨內上髁切除術" "肱骨內上髁切除術是指在松解尺神經后，剝離肱骨內上髁骨膜，在內上髁骨性凸起處切除部分骨質。該術式首先由KING等[27]于1959年提出，起初切除40%內上髁骨質，對內側副韌帶造成很大的影響，會導致肘關節疼痛及不穩定等并發癥。隨著技術不斷的發展，有人提出部分內上髁切除的理念[28]，僅切除20%～40%的內上髁骨質就足以緩解尺神經癥狀，并保持肘關節的穩定性。一項前瞻性研究指出，尺神經原位松解術與肱骨內上髁切除術均可以改善尺神經炎癥狀，但后者術后并發癥較多，這可能是由于人為的骨質破壞會造成手術區域長期疼痛，感覺麻木等不適[29]。MIRZA等[20]認為，最大限度減少肱骨內上髁的凸起，并使其表面光滑，尺神經可以在沒有摩擦刺激的情況下向內上髁滑動，降低發生并發癥的可能性。肱骨內上髁切除術相較于尺神經前置術，具有保留尺神經原有血供，緩解尺神經張力，也不會產生新的黏連壓迫點等優點，但由于手術創傷較大，目前較少使用。

2.4" "微創手術" "隨著微創外科理念的不斷發展，微創手術逐漸用于治療肘管綜合征。美國TSAI等[30]1995年首次報道內窺鏡輔助下治療肘管綜合征，在肱骨內上髁附近作一個約2.5 cm小切口，通過深筋膜與組織間隙入路，暴露Osborne韌帶下的尺神經，進行尺神經原位松解。通過小切口向近端切除尺側腕屈肌的尺骨頭和肱骨頭之間的深筋膜，探查肱骨內側肌間隔和Struthers弓，排除潛在神經卡壓點。有研究表明，內窺鏡下行尺神經松解術的療效與直視下切開行尺神經松解術的療效相似，而且傷口處感覺麻木等并發癥發病率更低，認為內窺鏡技術可以有效減少肌皮神經的損傷[31]。MIRZA等[20]首次將內窺鏡下內上髁切除術用于治療42例尺神經半脫位患者，平均隨訪34周，患者術后皮膚感覺恢復正常，力量大幅度恢復。

3" "小" " " 結

早期確診、早期治療尺神經半脫位可避免尺神經進一步損傷，阻止或減緩手部功能障礙的發生發展。大多數解剖性尺神經半脫位患者無需特殊治療，但術中出現尺神經半脫位是否需要治療、如何治療仍存在爭議。相信隨著對尺神經半脫位深入不斷研究，未來必將能真正做到有效、精準確地治療，進一步減小手術損傷，提高臨床治療效果。

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（本文編輯" "王曉蘊）

* [通信作者] 譚軍，E-mail：13906293933@163.com

[引文格式]祝秦，譚軍. 尺神經半脫位的研究進展[J]. 交通醫學，2024，38（2）：121-125.