MSCT對微小甲狀腺乳頭狀癌與微小結節性甲狀腺腫的鑒別診斷價值

[摘" "要]" "目的：評估多層螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）對微小甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid microca-rcinoma，PTMC）與微小結節性甲狀腺腫（micronodular goiter，MNG）的鑒別診斷價值。方法：回顧性分析經手術病理證實的PTMC患者42例（51枚）和MNG患者30例（49枚）的MSCT圖像，比較兩者甲狀腺結節病灶數目、增強后結節境界、結節范圍、結節鈣化、鈣化形態、甲狀腺包膜、強化方式、頸部VI區淋巴結異常等MSCT征象。結果：42例PTMC患者結節單發33例，多發9例。增強后9枚結節境界清晰，42枚結節境界模糊。增強后34枚結節范圍縮小，17枚結節范圍不變。10枚結節伴有鈣化，其中細小鈣化9枚，粗大鈣化1枚。20枚結節可見甲狀腺包膜中斷。強化方式為流入型25枚，平臺型13枚，流出型13枚。12例VI區淋巴結異常，均可見異常強化，伴腫大9例、鈣化2例、囊變1例。30例MNG患者結節單發5例，多發25例。增強后37枚結節境界清晰，12枚結節境界模糊。增強后7枚結節范圍縮小，42枚結節范圍不變。4枚結節伴有鈣化，其中細小鈣化1枚，粗大鈣化3枚。49枚結節甲狀腺包膜均完整。強化方式為流入型23枚，平臺型10枚，流出型16枚。僅有1例Ⅵ區淋巴結因反應性增生而表現為腫大。PTMC與MNG患者甲狀腺結節病灶數目、增強后結節境界、結節范圍、鈣化形態、甲狀腺包膜、VI區淋巴結異常等MSCT征像比較，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。PTMC與MNG患者甲狀腺結節強化方式、鈣化與否等MSCT征像比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。結論：MSCT可對PTMC與MNG進行早期鑒別診斷，具有重要的臨床價值。

[關鍵詞]" "甲狀腺乳頭狀癌;結節性甲狀腺腫;多層螺旋CT;鑒別診斷

[中圖分類號]" "R736.1 [文獻標志碼]" "B [DOI]" "10.19767/j.cnki.32-1412.2024.02.009

[文章編號]1006-2440（2024）02-0144-04

甲狀腺乳頭狀癌與結節性甲狀腺腫是常見的甲狀腺疾病，隨著健康體檢的廣泛開展，甲狀腺微小病灶（直徑≤1.0 cm）檢出率明顯增加。微小甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）多層螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）部分征象與微小結節性甲狀腺腫（micronodular goiter，MNG）相仿，早期進行鑒別診斷對臨床治療方案的選擇及預后評估具有重要價值。本文回顧性分析2017年10月—2023年8月在我院經手術病理證實為PTMC患者42例和MNG患者30例的MSCT圖像，探討MSCT的鑒別診斷價值。

1" "資料與方法

1.1" nbsp;一般資料" "PTMC患者42例中男性7例，女性35例，年齡27～81歲，平均49.69歲，共51枚結節。MNG患者30例中男性7例，女性23例，年齡16～78歲，平均53.97歲，共49枚結節。納入標準：（1）經手術病理證實為PTMC或MNG;（2）臨床、病理資料完整，MSCT圖像清晰;（3）既往無甲狀腺手術史;（4）甲狀腺結節直徑≤1.0 cm。排除合并甲狀腺其他腫瘤。本研究經醫院倫理委員會審核批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2" "檢查方法" "應用Philips Brilliance 128層iCT機掃描，掃描條件：120 kV，142 mAs，螺距0.914，層厚3.0 mm，層距3.0 mm。掃描范圍口咽部至主動脈弓水平。平掃后，取左側頸總動脈為監測點，經肘靜脈團注300 mgI/mL碘帕醇80～100 mL，注射速率3～3.5 mL/s，到達閾值100 HU時行動脈期掃描，延遲30 s行靜脈期掃描。

1.3" "圖像分析" "由兩名影像科副主任醫師共同閱片，主要分析：（1）病灶數目：單發或多發（≥2個）;（2）增強后結節境界：清晰或模糊;（3）增強后結節范圍：縮小或不變;（4）結節鈣化：有或無，直徑≤2 mm為細小鈣化，gt;2 mm為粗大鈣化;（5）甲狀腺包膜：中斷或完整;（6）增強表現按強化方式不同分為：①流入型：靜脈期結節CT值較動脈期增加10%以上。②平臺型：靜脈期結節CT值較動脈期變化在10%之內。③流出型：靜脈期結節CT值較動脈期減少10%以上;（7）頸部VI區淋巴結異常：腫大（短徑≥0.6 cm）、囊變、鈣化、異常強化。意見不一時兩名副主任醫師協商統一。

1.4" "統計學處理" "應用SAS 9.4 M3統計學軟件分析數據。計數資料以頻數和率表示，組間比較采用χ2檢驗，兩位副主任醫師閱片結果采用Kappa一致性分析，Kappa值gt;0.80為一致性好。Plt;0.05為差異具有統計學意義。

2" "結" " " 果

PTMC結節單發、增強后結節境界模糊、增強后結節縮小、細小鈣化、甲狀腺包膜中斷、Ⅵ區淋巴結異常的占比高于MNG，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。PTMC患者42例中Ⅵ區淋巴結異常12例，均可見異常強化，伴腫大9例、鈣化2例、囊變1例。MNG患者30例中僅有1例Ⅵ區淋巴結因反應性增生而表現為腫大。PTMC與MNG患者甲狀腺結節強化方式、鈣化與否等比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。見表1。

兩位醫師閱片僅在增強后結節境界、增強后結節范圍、甲狀腺包膜征象有不一致意見，Kappa值均gt;0.80，表明兩位醫師閱片結果一致性好。

3" "討" " " 論

臨床上甲狀腺結節的鑒別診斷首選便捷、經濟、無輻射的超聲檢查，但超聲檢查易受骨骼、脂肪或操作者主觀因素的影響[1]。MSCT較超聲檢查定位更準確、解剖結構顯示更清晰、圖像更客觀，在甲狀腺結節鑒別診斷中的應用逐漸受到重視。PTMC、MNG作為最常見的甲狀腺結節早期病變，MSCT對兩者診斷具有重要價值。

PTMC是由于高劑量輻射、家族遺傳、雌激素異常、碘元素異常等原因而導致的甲狀腺細胞分化不全，病灶缺乏多發的病理機制。本組PTMC患者多為單發結節，占78.57%（33/42），多發結節占21.43%（9/42）。MNG是由于甲狀腺腺體增生、肥大，發生慢性退行性變，形成大小不等、質地不一的結節，因此MNG多為多發病灶。本組MNG患者多發結節占83.33%（25/30），單發結節占16.67%（5/30）。

PTMC、MNG均可導致甲狀腺儲碘功能降低，平掃表現為低密度結節。增強后由于PTMC結節-甲狀腺交界區血供豐富，強化較明顯，與正常強化的甲狀腺差異不明顯，而且PTMC結節呈浸潤性生長，因此增強后結節境界常模糊不清、結節范圍縮小。本組PTMC結節中有9枚增強后境界清晰，其原因與假包膜形成或增強后結節與正常甲狀腺強化幅度差異較大有關[2]。MNG結節周圍纖維組織增生導致結節-甲狀腺交界區血供不豐富，可形成假包膜[3]，增強后結節境界清晰、連續，范圍無明顯變化。兩者增強后結節境界、范圍比較，差異具有統計學意義（Plt;0.05），可見增強后結節境界、范圍變化是鑒別PTMC、MNG的重要征象，與張海明等[4]研究結果一致。

PTMC與MNG甲狀腺結節均可伴發鈣化，但兩者發生機理不同。PTMC鈣化源于腫瘤細胞快速增殖，纖維組織和血管過度增生導致鈣質沉積，MNG鈣化是由于結節增生、退行性變反復交替所致。本研究中MNG患者鈣化發生率較低，推測可能與病灶較小較早期有關。PTMC與MNG患者結節鈣化發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），提示鈣化與否無助于兩者鑒別診斷，與鄒玉林等[3]研究結果一致。細小鈣化一直被認為是甲狀腺乳頭狀癌的特征性表現，本研究中PMCT有10枚結節伴有鈣化，其中9枚為細小鈣化，1枚為粗大鈣化;MNG有4枚結節伴有鈣化，其中1枚為細小鈣化，3枚為粗大鈣化。PTMC與MNG患者甲狀腺結節鈣化形態比較，差異具有統計學意義（Plt;0.05），因此病灶內存在細小鈣化多提示為PTMC，與相關文獻的觀點一致[5]。

PTMC無包膜且呈浸潤性生長，侵襲力較強，腫瘤組織可突破甲狀腺包膜，導致甲狀腺包膜連續性中斷[6]，本研究PTMC中20枚結節可見此征象。MSCT平掃PTMC呈低密度，與甲狀腺密度差異顯著，包膜中斷征顯示清晰，增強后結節強化，強化程度與甲狀腺相仿，包膜中斷征反而不容易觀察。MNG為膨脹性生長的良性病變，即使突出于甲狀腺，仍可見完整、光滑的甲狀腺包膜，是兩者重要的鑒別點。

甲狀腺結節MSCT強化方式主要與其內部組織學密切相關[7-8]。間質成分為主的PTMC結節血供相對缺乏，增強表現為流入型;實質成分為主的PTMC結節血供豐富，增強表現為流出型;實質、間質成分相當的PTMC結節，增強則表現為平臺型[9]。MNG結節內纖維組織不同程度增生，增強多為漸進性強化，表現為流入型或平臺型;5%～10%MNG可伴腺瘤樣增生，MSCT表現為動脈期強化明顯，靜脈期強化退出，增強表現為流出型[10]。可見PTMC與MNG患者甲狀腺結節MSCT強化方式存在諸多相似性，鑒別價值有限。

PTMC惡性程度較低，但頸部Ⅵ區淋巴結轉移率較高。Ⅵ區淋巴結位置隱秘，超聲檢查易受氣管、食管遮擋，對Ⅵ區淋巴結轉移的敏感性較差，漏診率高。MSCT橫斷位結合多平面重組則可清晰顯示Ⅵ區淋巴結，其異常征象為腫大、囊變、鈣化、動脈期異常強化，這些異常征象的特異性非常高[11-12]。本研究顯示，PTMC與MNG患者Ⅵ區淋巴結異常比較，差異具有統計學意義（Plt;0.05）。

綜上所述，通過MSCT檢查甲狀腺結節數目、增強后結節境界、結節范圍、鈣化形態、甲狀腺包膜完整性、頸部Ⅵ區淋巴結等征象，對鑒別診斷PTMC與MNG具有重要的臨床價值，為治療方案的制定提供指導性意見。

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（本文編輯" "趙喜）

* [基金項目] 江蘇省南通市衛生健康委員會科研課題（MSZ2023104）。

** [通信作者] 楊健惠，E-mail：32842672@qq.com

[引文格式]蔣華東，倪城，楊健惠，等. MSCT對微小甲狀腺乳頭狀癌與微小結節性甲狀腺腫的鑒別診斷價值[J]. 交通醫學，2024，38（2）：144-146，151.