單通道脊柱內鏡治療極外側椎間盤突出癥效果觀察

[摘" "要]" "目的：觀察單通道脊柱內鏡技術治療極外側椎間盤突出癥（extraforaminal disk herniations，EFDHs）患者的臨床效果和安全性。方法：回顧性分析接受單通道脊柱內鏡治療的21例極外側椎間盤突出癥患者的臨床資料，其中5例合并椎間孔輕度狹窄，對于合并椎間孔狹窄患者采用鏡下可視環鋸技術及鏡下動力磨鉆技術行腰椎間孔擴大成形。術前、術后1、3、6個月及1年采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者腰腿疼痛程度，采用Oswestry功能障礙指數（Oswestry Disability Index，ODI）評估患者腰椎功能，末次隨訪時采用改良MacNab標準評價手術療效。結果：術前疼痛VAS評分為7.14±1.11分，術后1、3、6個月及1年VAS評分依次遞降，分別為2.67±0.86分、2.33±0.80分、1.67±0.80分及1.43±0.93分，均較術前顯著降低，差異均有統計學意義（Plt;0.01）。術前ODI評分為65.64±4.67分，術后1、3、6個月及1年ODI評分依次遞降，分別為34.24±3.85分、29.21±2.86分、24.42±4.17分及21.60±4.12分，均較術前顯著降低，差異均有統計學意義（Plt;0.01）。末次隨訪時手術優良率為90.48%。結論：單通道脊柱內鏡技術治療極外側椎間盤突出癥可明顯改善患者腰腿疼痛及腰椎功能，療效高，安全性好。

[關鍵詞]" "極外側椎間盤突出癥;單通道脊柱內鏡技術;腰腿疼痛程度;腰椎功能;手術優良率

[中圖分類號]" "R681.5+3 [文獻標志碼]" "B [DOI]" "10.19767/j.cnki.32-1412.2024.02.025

[文章編號]1006-2440（2024）02-0196-03

極外側椎間盤突出癥（extraforaminal disk herniations，EFDHs）是指椎間盤突出位于椎間孔外側IV區，對于保守治療無效患者臨床一般采用手術治療。手術治療目前主要有傳統后正中入路、Wiltse椎旁肌入路、單通道脊柱內鏡技術以及雙通道脊柱內鏡（biportal endoscopy spine surgery）技術等方法[1-2]。傳統后正中入路和旁正中Wiltse入路創傷較大，已不作為首選術式。本研究回顧性分析2019年1月—2022年4月在我院接受單通道脊柱內鏡治療的21例極外側椎間盤突出癥患者臨床資料，觀察其臨床效果和安全性。

1" "資料與方法

1.1" "一般資料" "極外側椎間盤突出癥患者21例中男性10例，女性11例，平均年齡63.14±3.14歲，5例患者合并椎間孔輕度狹窄;手術時間59.67±18.17分鐘，隨訪時間13.14±2.10月，術后住院時間1.48±0.51天。納入標準：（1）CT及MRI提示椎間孔外椎間盤突出導致出行神經根受壓;（2）經6周保守治療無效。排除標準：（1）椎間隙塌陷明顯（lt;10 mm）的椎間孔狹窄;（2）伴有椎體后緣骨贅明顯增生導致椎間孔腹側受壓;（3）CT及MRI提示L5/S1椎間孔外狹窄患者主要是由于腰5橫突、骶骨翼、關節突關節等骨性結構明顯增生導致出行神經根受壓;（4）伴有中央椎管狹窄、脊柱滑脫及腰椎不穩。本研究經醫院倫理委員會審核批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2" "手術方法" "患者俯臥位，髖及膝關節屈曲，L5/S1椎間隙盡量垂直于地面。C型臂X線機透視定位脊柱后正中棘突間連線、上關節突基底部椎弓根上緣與病變椎間隙尾端上終板線、安全線（側位平行于上關節突尖部連線）及穿刺路徑的皮膚線。根據術前MRI軸位T2加權橫切面上確認穿刺的靶點、進針點和穿刺路徑，極外側穿刺進針點比椎管內突出穿刺點更靠內側（距離脊柱后正中棘突間連線5～8 cm），穿刺角度更陡峭，與冠狀面穿刺角度40°～80°。目標靶點正位為椎弓根外緣連線，側位為椎體后緣連線。初始穿刺靶點為病變椎間隙尾側椎體上關節突與椎弓根的移行部，然后提高冠狀面穿刺角度，逐漸向腹側滑移，越過椎管，向目標靶點椎體后緣水平過渡，著落于椎間盤表面。

1%利多卡因局麻皮膚，插入18 G針，抵達初始靶點區域上關節突基底部，進行上關節突及周圍軟組織麻醉。緊貼上關節突基底部前外側面繼續向腹側前行，越過椎管，著陸于前方的椎間盤組織（圖1A-B）。拔出穿刺針內套芯，置入導絲，以導絲為中心，尖刀在皮膚和筋膜作一8 mm切口，順著導絲置入套管，C臂X線機透視監視下逐級擴張軟組織，最后置入7.5 mm工作套管。對于單純IV區極外側椎間盤突出患者，穿刺成功后內鏡下首先見到突出的松散游離髓核組織并予以摘除（圖1C），此刻出行神經根常向尾端移動下降到手術視野內，工作套管頭側與出行根的距離將縮短，將工作套管退出少許置于神經根偏背側位置，向頭端移動尋找出行神經根，減壓出行根硬膜囊腋區。使用雙極電凝處理纖維環缺損邊緣。對于Ⅳ區合并Ⅲ區椎間孔狹窄患者，Ⅳ區處理結束后，以尾端椎弓根頭側作為解剖辨認點及減壓起始點（圖1C），在神經根背側邊止血邊確認上關節突前外側皮質緣及其尖部，將更換后的8.5 mm鋸齒形工作套筒卡于此處（圖1D）。在7.5 mm可視環鋸輔助下，骨性減壓的同時去除黃韌帶在上關節突尖部止點，擴大骨性椎間孔后（圖1E），殘余上關節突可采用動力磨鉆系統、鏡下骨刀、鏡下環鋸繼續減壓，直至完成神經根背側及下方減壓。最后沿出口神經根走形向內顯露至硬膜囊與其交叉的腋區（圖1F）、向外顯露至下位椎體后上緣，再次全程探查出口根，確認減壓滿意后，撤出內鏡，全層縫合穿刺切口。術后處理：術后患者臥床24小時，之后可佩帶腰圍適當下床活動，逐漸恢復日常生活和工作，術后佩戴硬性腰圍保護3～4周，術后3 個月內避免負重和極限腰椎前屈、后伸、側彎和旋轉活動。

1.3" "觀察指標" "（1）腰腿疼痛程度：術前、術后1、3、6個月及1年采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者腰腿疼痛程度，VAS評分范圍0～10分，評分越高疼痛越嚴重。（2）腰椎功能：術前、術后1、3、6個月及1年采用Oswestry功能障礙指數（Oswestry Disability Index，ODI）評估患者腰椎功能，該評分表包含10個部分：疼痛強度、生活自理、負重、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動和旅行，每部分有6個級別，由輕到重分別計1～6分。（3）療效：末次隨訪時采用改良的MacNab標準評估手術療效。

1.4" "統計學處理" "應用SPASS 26.0統計學軟件對數據進行分析處理。計數資料以頻數和率表示，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" "結" " " 果

2.1" "手術前后患者腰腿疼痛程度比較" "術前疼痛VAS評分為7.14±1.11分，術后1、3、6個月及1年VAS評分依次遞降，分別為2.67±0.86分、2.33±0.80分、1.67±0.80分及1.43±0.93分，均較術前顯著降低，差異均有統計學意義（Plt;0.01）。

2.2" "手術前后腰椎功能比較" "術前ODI評分為65.64±5.64分，術后1、3、6個月及1年ODI評分依次遞降，分別為34.24±4.24分、29.21±9.21分、24.42±4.42分及21.60±1.60分，均較術前顯著降低，差異均有統計學意義（Plt;0.01）。

2.3" "治療效果" "在最后一次隨訪時采用改良MacNab標準評價手術療效，其中優10例，良9例，可1例，差1例，優良率為90.48%。1例患者術后局部皮膚麻木，通過口服營養神經藥物及消炎鎮痛藥物控制癥狀。1例合并椎間孔狹窄患者術后癥狀不能緩解，手術療效差，考慮為椎間孔減壓不完全，再行開放手術，再手術率4.76%。

3" "討" " " 論

極外側椎間盤突出中髓核突出位置一般位于病變椎間隙尾側、椎體上關節突外側，壓迫上位出口神經根從而產生臨床癥狀。臨床上常規采用后正中入路或旁正中Wiltse入路，兩種入路均需要分離肌肉，甚至切除部分關節突關節而到達病灶位置。雙通道技術治療嚴重椎管狹窄及鏡下融合具有優勢，但需要全麻下完成手術[1]。而單通道同軸脊柱內鏡由于操作通道一體化，手術創傷更小。

孫海濤等[3]根據突出髓核位置與神經根的關系將極外側型腰椎間盤突出分為Ⅰ型（Kambin三角內型）、Ⅱ型（Kambin三角外型）和Ⅲ型（混合型），342例患者中Ⅰ型215例，占62.87%。并根據分型設計手術入路，經Kambin三角內的側后入路327例，占95.61%。本研究未根據分型采用不同手術入路，主要因為單通道脊柱內鏡在局麻下完成，且受管道限制，視野小，椎管外操作不受骨性結構的限制，內鏡操作范圍大，且易迷失方向。因此，我們將下位椎體的上關節突基底部外緣骨性結構作為統一的初始靶點，術中不易迷失方向，這與孫海濤等提出的Kambin三角內的側后入路一致。同軸單通道內鏡技術在處理IV區極外側椎間盤突出時更具優勢。對于合并Ⅲ區椎間孔狹窄患者，聯合可視環鋸或者動力磨鉆技術可直接切除椎間孔外突出的椎間盤組織并行椎間孔擴大減壓，而不影響脊柱后柱結構。本研究中有5例合并輕度椎間孔狹窄，采用可視環鋸技術行腰椎間孔擴大成形。本研究結果顯示，術后1、3、6個月及1年患者疼痛VAS評分依次遞降，均較術前顯著降低，差異均有統計學意義（Plt;0.01）;術后1、3、6個月及1年ODI評分依次遞降，均較術前顯著降低，差異均有統計學意義（Plt;0.01），提示單通道脊柱內鏡技術治療極外側椎間盤突出可明顯改善患者腰腿痛及腰椎功能。LEW等[4]報道，基于改良Macnab評分標準，經椎間孔經皮內鏡下椎間盤切除術治療極外側和椎間孔內腰椎間盤突出癥優良率為85%。本研究中治療優良率為90.48%，與LEW等[4]研究結果相似，提示單通道脊柱內鏡技術治療極外側椎間盤突出癥具有較高療效。另有文獻報道，極外側椎間盤突出患者平均年齡約60歲，椎管內旁中央型椎間盤突出患者平均年齡約50歲[5]，本研究中極外側椎間盤突出患者平均年齡為63.14±3.14歲，與上述報道一致。極外側椎間盤突出常與退行性椎體滑脫或椎間孔狹窄有關[5]，本研究中23.8%患者合并椎間孔狹窄，對此類患者有必要行椎間孔成形術。由于單通道脊柱內鏡處理骨性結構的有效率較低，因此本研究未將高髂嵴、腰5橫突肥大、骶骨翼及上關節突等骨性結構明顯增生的患者納入手術范疇。由于L5/S1節段椎間孔外骨性遮擋較上位椎體節段多，椎間孔比上位椎間孔更窄，導致手術更復雜。本研究中有1例患者術后出現感覺異常，考慮系神經節損傷所致，1例合并椎間孔狹窄患者術后癥狀無緩解，考慮為髓核殘留及椎間孔減壓不徹底，因此局麻下處理L5/S1節段仍然存在一定挑戰。

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[2] 張先鵬，何澤偉，樓鈺晗，等. 單側雙通道內鏡椎旁入路治療極外側型腰椎間盤突出癥的臨床療效[J].中國內鏡雜志，2023，29（12）：1-7.

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[4] LEW S M，MEHALIC T F，FAGONE K L. Transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of far-lateral and foraminal lumbar disc herniations[J]. J Neurosurg，2001，94（2 Suppl）：216-220.

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（本文編輯" "趙喜）

* [基金項目] 鹽城市醫學科技發展計劃項目（YK2018120）。

** [通信作者] 呂成堂，E-mail：lctgk@163.com

[引文格式]顧紅林，周敦，施鳳超，等. 單通道脊柱內鏡治療極外側椎間盤突出癥效果觀察[J]. 交通醫學，2024，38（2）：196-198.