證素辨證在中醫(yī)眼科的研究現(xiàn)狀與未來發(fā)展策略

〔摘要〕 證素辨證是中醫(yī)學領(lǐng)域的研究熱點，其作為目前統(tǒng)一傳統(tǒng)辨證方法的最佳方式，深受臨床的青睞。現(xiàn)階段，證素辨證在中醫(yī)眼科的運用已有相關(guān)探索，并取得了一定的進展。闡述證素辨證的實質(zhì)與內(nèi)涵，系統(tǒng)梳理證素辨證在中醫(yī)眼科理論研究、臨床運用、文獻研究中取得的階段性進展，分析證素辨證在中醫(yī)眼科運用中存在的問題，認為證素辨證在中醫(yī)眼科的未來發(fā)展要從理論研究、臨床運用、文獻研究、數(shù)字化發(fā)展4個方面開展，并針對性提出具體的研究策略，以期促進證素辨證在中醫(yī)眼科的運用，推動中醫(yī)眼科專科辨證體系的建設(shè)。

〔關(guān)鍵詞〕 證素辨證；中醫(yī)眼科；研究現(xiàn)狀；研究策略

〔中圖分類號〕R276.7" " " " "〔文獻標志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.06.022

Research status and future development strategy of pattern element differentiation in TCM ophthalmology

LIAO Linli1，2， DENG Ying1， LI Danyang1，2， ZHOU Pai1，2， XIAO Li1，2， PENG Qinghua1，2，3*

1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. Institute of TCM Diagnostics of Hunan

University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 3. The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Pattern element differentiation is a research hotspot in the field of Chinese medicine. As the best way to unify traditional pattern differentiation methods， it is favored in clinic. At the present stage， there have been relevant explorations and certain progress in the application of pattern element differentiation in TCM ophthalmology. This paper expounds the essence and connotation of pattern element differentiation， systematically combs the stage progress of pattern element differentiation in theoretical research， clinical application， and literature research of TCM ophthalmology， and analyzes the existing problems in the application of pattern element differentiation in TCM ophthalmology. At the same time， this paper believes that the future development of pattern element differentiation in TCM ophthalmology should be made from four aspects： theoretical research， clinical application， literature research， and digital development， and specifically puts forward specific research strategies to promote the application of pattern element differentiation in TCM ophthalmology and facilitate the construction of TCM ophthalmology specialty pattern differentiation system.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 pattern element differentiation; ophthalmology of Chinese medicine; research status; research strategy

證素辨證是具有中醫(yī)特色的辨證方法，具有統(tǒng)一傳統(tǒng)辨證方法、融合各家思想的優(yōu)勢。自朱文鋒教授提出“創(chuàng)立以證素為核心的辨證新體系”[1]以來，經(jīng)過20余年的發(fā)展，證素辨證被廣泛地運用于各科臨床、教學、科研，取得了一系列的成果。中醫(yī)眼科在數(shù)千年的發(fā)展中，形成了諸多具有專科特色的辨證方法，如五輪辨證、八廓辨證、內(nèi)外障辨證等。由于當代眼科疾病譜的擴大，傳統(tǒng)眼科辨證方法均具有一定的局限性。近年來，有學者提出將證素辨證引入中醫(yī)眼科辨證中，探索證素辨證在中醫(yī)眼科的運用[2]。本文針對證素辨證的實質(zhì)與內(nèi)涵做一闡述，并對證素辨證在中醫(yī)眼科的研究現(xiàn)狀與未來發(fā)展策略進行分析、探討，以期進一步推動證素辨證在中醫(yī)眼科的運用，完善中醫(yī)眼科專科辨證體系。

1 證素辨證的實質(zhì)與內(nèi)涵

1.1" 證素辨證的實質(zhì)

證素辨證是中醫(yī)學領(lǐng)域的研究熱點，經(jīng)過近20余年的發(fā)展，相關(guān)發(fā)文量已多達數(shù)千篇[3]。辨證論治是中醫(yī)學的特色和優(yōu)勢，其中“辨證”為首要。證素辨證將中醫(yī)辨證的思維過程精煉地概括為“根據(jù)證候，辨別證素，組成證名”。臨床上，通過四診采集各種證候（癥狀、體征等），其目的均為辨別證素。任何復雜的證均由病位和病性證素組合而成。準確地辨別證素，便可抓住疾病當前的本質(zhì)。因此，證素辨證的實質(zhì)是一種以證素為核心的、新的辨證方法，可以有效整合八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證等多種傳統(tǒng)辨證方法，可為臨床靈活復雜地辨證，找到執(zhí)簡馭繁的要領(lǐng)，使辨證更加規(guī)范，更加符合臨床實際。

1.2" 證素辨證的內(nèi)涵

證素辨證具有豐富的內(nèi)涵，證候→證素→證名，既是辨證的原理、辨證的規(guī)律，也是辨證思維過程中的3個層次、3個臺階、3個步驟，三者缺一不可。“證”是非線性的復雜系統(tǒng)[4]，中醫(yī)辨證具有多維復雜性，各證候與各證素間存在廣泛的聯(lián)系，各證素間又可以組合成無窮的證名。證候、證素、證名三者之間，構(gòu)成了辨證體系的“三階雙網(wǎng)”結(jié)構(gòu)。在證素辨證中，辨證候是基礎(chǔ)，辨證素是關(guān)鍵，辨證名是目的，三者的關(guān)系是遞進的、有層次的，統(tǒng)一于一個完整的體系中。

由朱文鋒教授團隊構(gòu)建的證素辨證體系內(nèi)容豐富，主要包括約700個證候的規(guī)范、量化，50余項通用證素的規(guī)范、特征證候，150個常見證的診斷標準及判別方法，500個規(guī)范證的證素及判別方法，證候映射證素的“證候辨證素”量表，證候映射常見證的“證候辨常見證”量表[5]。該體系實用性強，可適用于臨床各科中醫(yī)辨證，尤其是內(nèi)科、婦科、兒科。本課題組認為，證素辨證在臨床各科的運用，要把握其實質(zhì)和內(nèi)涵，切實發(fā)揮證素辨證的優(yōu)勢，使辨證更加貼合臨床各科的實際情況。

2 證素辨證在中醫(yī)眼科的研究現(xiàn)狀

2.1" 證素辨證運用于中醫(yī)眼科取得的階段性進展

證素辨證作為一種實用的辨證方法，其所提倡的辨證思維符合中醫(yī)學思維方式，適用于中醫(yī)眼科辨證。目前，證素辨證在中醫(yī)眼科中的運用取得了階段性進展，主要涉及理論研究、臨床運用、文獻研究3個方面。

2.1.1" 理論研究——眼科專科證素辨證體系的探索

證素辨證在中醫(yī)眼科的理論研究圍繞“構(gòu)建眼科專科證素辨證體系”開展。研究者借助證素辨證所提倡的辨證思維模式，結(jié)合中醫(yī)眼科特色五輪辨證、八廓辨證、內(nèi)外障辨證等，以期構(gòu)建眼科專科證素辨證體系。彭清華等[6]沖破大內(nèi)科辨證體系的格局，運用辨證候→證素→證名的思維模式，以眼科“五輪學說”為指導，基本建立了獨具特色的眼科專科辨證體系。李建超等[2]對中醫(yī)眼科相關(guān)證素的歷史沿革進行分析，探討并歸納了中醫(yī)眼科專科證素的內(nèi)容，以期在現(xiàn)有眼科辨證體系的基礎(chǔ)上建立眼科專科證素辨證體系。江運長等[7-8]則認為要發(fā)揮證素辨證理論體系對眼科專科辨證的指導作用，探討了證素辨證運用于眼底疾病的辨證。莊曾淵等[9]受證素辨證的啟發(fā)，提出要對有代表性的眼底病的眼底癥狀和微觀指標的辨證意義進行分析，并明確其對辨證的權(quán)重，以期建立以精、氣血、津液辨證為主線的眼底病病證結(jié)合辨證體系。李書楠等[10]提出構(gòu)建以整體觀念為核心、證素辨證為方法的中醫(yī)眼科望診體系，以期為中醫(yī)眼科疾病的診斷、辨證提供更加規(guī)范的指導。同時，該學者所在團隊以糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)槔接懥藨?yīng)用系統(tǒng)工程的原理結(jié)合證素辨證的方法，構(gòu)建糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)眼底望診坐標的可行性，從而為糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷、辨證提供更為客觀的依據(jù)[11-12]。

2.1.2" 臨床運用——眼科疾病的中醫(yī)規(guī)范化辨證" 目前，證素辨證在中醫(yī)眼科的臨床運用既涉及眼表疾病（如干眼、瞼板腺功能障礙、結(jié)膜松弛癥等），又涉及眼底疾病（如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等）。研究者基于證素辨證所提倡的辨證思維模式，運用證素辨證的方法，分析眼科疾病中醫(yī)證候、證素、證型的分布特點，并探討眼部癥狀、體征等與中醫(yī)證素、證型的相關(guān)性，以期為疾病的規(guī)范化辨證和臨床用藥提供參考。李書楠等[13]運用證素辨證的方法，歸納總結(jié)了131例干眼患者的中醫(yī)證候、證素特點，并根據(jù)其證候、證素特點初步建立了干眼證候評分表，使干眼的中醫(yī)辨證更加規(guī)范。楊悅等[14]運用證素辨證分析了300例瞼板腺功能障礙患者的中醫(yī)證素特點，以期為瞼板腺功能障礙患者的中醫(yī)辨證施治提供更為有價值的指導。文杭等[15]分析了250例結(jié)膜松弛癥患者的中醫(yī)證素、證型分布特點，探討了眼部癥狀與證素、證型的相關(guān)性，為結(jié)膜松弛癥患者的中醫(yī)治療提供了更有效的參考。趙芳[16]運用德爾菲法制定了中重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)證素評定表，研究了223例中重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的中醫(yī)證素、證型分布特點，并探討了中醫(yī)證素、證型與眼底改變及miRNA的相關(guān)性，為中重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者“證”的判定提供了更客觀的診斷依據(jù)。左志琴等[17]依據(jù)《證素辨證學》，運用“WF文鋒-Ⅲ中醫(yī)（輔助）診療系統(tǒng)”規(guī)范提取了深圳地區(qū)97例中青年視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者的中醫(yī)證素，并對其證素分布進行了分析，以期更好地指導臨床辨證施治。此外，也有研究者將證素辨證運用于眼視光疾病的研究。如胡平會[18]利用證素辨證的方法，分析了青壯年高度近視患者的中醫(yī)證素分布特點，并探析了屈光度、眼軸、黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度等臨床指標和證素之間的相關(guān)性，為高度近視患者的中醫(yī)辨證治療提供了更客觀的參考依據(jù)。

2.1.3" 文獻研究——眼科疾病的中醫(yī)證候、證素、證型分析" 證素辨證具有廣適應(yīng)、多用途的特點，可用于文獻研究中眼科疾病中醫(yī)證候、證素、證型的分析。蔣鵬飛等[19]運用證素辨證的方法，對眼科專科辨證體系中眼底絡(luò)脈病變的12個證型進行了中醫(yī)證素的分析，研究顯示，其所得到的病位、病性證素與眼科專科辨證體系中的內(nèi)容大致相同。此外，蔣鵬飛等[20]還通過文獻研究，將證素辨證和眼科專科辨證體系相結(jié)合，探討了混合型青光眼的主要病位、病性證素特點，總結(jié)了兼具證素辨證特色和眼科專科辨證特色的11種混合型青光眼證型。李翔等[21]通過文獻研究，分析了原發(fā)性開角型青光眼患者中醫(yī)證候、證型的分布特點，并根據(jù)《證素辨證學》中證素的計算方法提取了病位、病性證素，進一步分析了青光眼患者的中醫(yī)證素分布特點，以期為原發(fā)性開角型青光眼患者的規(guī)范化辨證論治提供參考。鐘賽波[22]通過知網(wǎng)、萬方、維普等文獻數(shù)據(jù)庫收集了近20年來有關(guān)青光眼（五風內(nèi)障）辨證的文獻資料，運用頻次、聚類、關(guān)聯(lián)分析等統(tǒng)計學方法研究了青光眼的證素分布特點。熊萌等[23]基于文獻計量分析的方法研究了糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中醫(yī)證型分布特點，并將規(guī)范后的中醫(yī)證型按照病位、病性證素進行拆解，進一步分析了其中醫(yī)證素分布的特點，以促進糖尿病視網(wǎng)膜病變的規(guī)范化辨證。

2.2" 證素辨證在中醫(yī)眼科運用中存在的問題

目前，證素辨證在中醫(yī)眼科的運用取得了階段性的進展，但從現(xiàn)有的研究中，也能發(fā)現(xiàn)一些問題。本課題組對其中存在的問題提出幾點思考。

2.2.1" 理論研究，探討有余，眼科專科證素辨證體系尚待建立" 由前文所述可知，學術(shù)界已有多名學者開展了證素辨證運用于眼科專科辨證的理論研究，并針對眼科專科證素辨證體系的構(gòu)建提出了許多可行的思路、方法。然而，這些思路和方法，尚未形成體系，也尚未開展有序、系統(tǒng)的臨床驗證。目前，學術(shù)界尚未形成眼科專科證素辨證體系專家共識或指南。缺乏共識或指南的指導，使證素辨證在中醫(yī)眼科的臨床運用進一步受限。

2.2.2" 臨床運用，廣而不深，中醫(yī)眼科專科特色不明顯" 證素辨證在中醫(yī)眼科的臨床運用，使醫(yī)者對疾病當前的本質(zhì)有更清晰的認識。醫(yī)者通過對患者不同病情階段下中醫(yī)證素的分析，可以更加規(guī)范、準確地辨證，從而為疾病的治療更加靈活、恰當?shù)厍卜接盟帯Ｈ欢壳埃C素辨證在中醫(yī)眼科的運用，雖涉及疾病廣，但有關(guān)中醫(yī)眼科疾病的證候、證素研究并不深入，中醫(yī)眼科專科特色不明顯。中醫(yī)眼科本身擁有五輪辨證、八廓辨證、內(nèi)外障辨證等特色的辨證方法，而多數(shù)研究者在運用證素辨證時，未能將這些特色的辨證方法相結(jié)合，而是直接套用朱文鋒教授證素辨證體系的內(nèi)容，分析中醫(yī)眼科疾病證候、證素、證型特點，且大多數(shù)研究為單中心的小樣本試驗，所得研究結(jié)果不能充分體現(xiàn)中醫(yī)眼科專科特色，甚至和實際臨床情況不相符。外眼的癥狀、體征（如流淚、白睛紅赤、胞瞼腫脹等）和內(nèi)眼的癥狀、體征（如視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫等）具有特征性，對疾病的辨證具有重要意義。目前，在中醫(yī)眼科疾病的證素辨證研究中，多數(shù)研究者著眼于全身性癥狀、體征的分析，而對外眼和內(nèi)眼癥狀、體征的分析不足，尤其是眼底疾病內(nèi)眼的癥狀、體征。此外，疾病的很多眼部癥狀、體征對中醫(yī)證素的權(quán)重尚不明確，使當前眼科疾病中醫(yī)證素研究的結(jié)果有待進一步驗證。

2.2.3" 文獻研究，范圍、方式單一，缺乏系統(tǒng)梳理與分析" 從目前公開發(fā)表的學術(shù)論文分析，研究者通常通過文獻數(shù)據(jù)庫有目的地檢索相關(guān)論文，運用證素辨證的方法、思維，統(tǒng)計某疾病證候、證素、證型出現(xiàn)的頻次，并分析其病位、病性證素的分布特點，以期對疾病的規(guī)范化辨證提供參考。從中可以看出，證素辨證在眼科文獻研究上存在研究范圍、方式單一的問題，多數(shù)研究僅從現(xiàn)有文獻數(shù)據(jù)庫中提取相關(guān)信息進行簡單的頻數(shù)統(tǒng)計，對眼科疾病證候、證素、證型的研究缺乏系統(tǒng)梳理與總結(jié)。

3 證素辨證在中醫(yī)眼科未來的發(fā)展方向和研究策略

證素辨證發(fā)展至今，被學術(shù)界廣泛接受和認可。本課題組認為，要進一步發(fā)揮證素辨證在中醫(yī)眼科的運用價值，其未來的發(fā)展方向要從理論研究、臨床運用、文獻研究、數(shù)字化發(fā)展4個方面開展。針對這4個方面，本課題組提出以下研究策略，以供同道參考。

3.1" 深化理論研究，形成眼科專科證素辨證體系專家共識

早在20世紀90年代，朱文鋒教授就提出要建立和完善專科辨證。朱文鋒教授認為，專科辨證是在辨證論治基本思想的指導下，實現(xiàn)專科辨證在形式、內(nèi)容上的具體化；專科辨證在形式上，要大力突破內(nèi)科辨證體系格局的局限，實現(xiàn)分專科的辨證模式，在內(nèi)容上，辨證要素（病位、病性證素）要有各專科的臨床特色[24]。

眼科專科證素辨證體系的建設(shè)是專科辨證研究的重要探索。目前，在眼科專科證素辨證體系的建設(shè)中，將朱文鋒教授的證素辨證體系和眼科傳統(tǒng)特色辨證有效整合，實現(xiàn)普遍性與特殊性的統(tǒng)一，已在學術(shù)界達成共識。當前的研究重心需要中醫(yī)眼科學、中醫(yī)診斷學等領(lǐng)域?qū)＜夷木哿Γ罨碚撗芯浚M一步通過臨床調(diào)研、文獻分析等方法，規(guī)范中醫(yī)眼科疾病常見證候（癥狀、體征等），歸納總結(jié)中醫(yī)眼科疾病常見病位證素、病性證素，建立中醫(yī)眼科疾病常見證候、證素數(shù)據(jù)庫，運用數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、信息挖掘技術(shù)和人工智能信息處理技術(shù)初步明確各證候?qū)Ω髯C素、證型的診斷貢獻度，研制眼科疾病“證候辨證素量表”和“證候辨常見證量表”，初步形成眼科專科證素辨證體系專家共識，以指導臨床。

3.2" 開展臨床研究，構(gòu)建典型眼科疾病證素辨證臨床運用模式

證素辨證在眼科疾病的臨床運用要以某個或某幾個典型眼科疾病為切入點，開展多中心、大樣本的臨床研究，構(gòu)建典型眼科疾病證素辨證臨床運用模式，突出中醫(yī)眼科專科特色。以糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)槔紫龋ㄟ^文獻研究結(jié)合專家咨詢的方法，制定糖尿病視網(wǎng)膜病變患者臨床信息采集表（該采集表兼具全身性和眼部的癥狀、體征及相關(guān)生化指標等）。然后，依據(jù)學術(shù)界公認的有關(guān)中醫(yī)證候規(guī)范化表達的文件，對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的中醫(yī)證候進行規(guī)范。最后，借助數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、信息挖掘技術(shù)和人工智能信息處理技術(shù)，從中找出潛在的辨證規(guī)律，提取證素特征，合理確定各證候?qū)Ω髯C素判定的權(quán)重。明確證素后，即可根據(jù)應(yīng)證組合規(guī)律，做出糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的證型判斷。在典型眼科疾病證素辨證臨床運用模式初步形成后，通過廣泛征求同行意見，整理單病種證素和組合規(guī)律，不斷進行臨床驗證，再由單病種研究推廣至同一類疾病的研究。

3.3" 完善文獻研究的范圍和方式，梳理眼科疾病中醫(yī)證候、證素、證型特征

證素辨證運用于文獻研究中眼科疾病中醫(yī)證候、證素、證型的分析，不能局限于從現(xiàn)有文獻數(shù)據(jù)庫中獲取相關(guān)資料做簡單的統(tǒng)計分析，要進一步擴大研究的范圍，采用多種數(shù)據(jù)分析的方式，進行系統(tǒng)的梳理與歸納。中醫(yī)眼科經(jīng)典醫(yī)籍和古今名醫(yī)名家醫(yī)案中擁有許多眼科疾病的中醫(yī)證候、證素、證型信息，研究者要善于運用證素辨證的方法、思維，借助數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，如聚類分析、因子分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析等，系統(tǒng)梳理經(jīng)典醫(yī)籍、醫(yī)案中眼科疾病中醫(yī)證候、證素、證型特征，為眼科專科證素辨證體系的理論研究和臨床運用提供更有價值的參考。

3.4" 眼科專科證素辨證的數(shù)字化發(fā)展道路

數(shù)字化是中醫(yī)藥邁向信息時代的橋梁[25]，是眼科專科證素辨證體系建設(shè)的趨勢。證素辨證實現(xiàn)了中醫(yī)學與數(shù)學、計算機學等學科的交叉[26]。在證素辨證研究之初，研究者便考慮了中醫(yī)辨證的人工智能診斷，并成功研制了“WF文鋒-Ⅲ中醫(yī)（輔助）診療系統(tǒng)”，實現(xiàn)了智能辨證。在當今信息化時代，證素辨證在中醫(yī)眼科中的運用離不開數(shù)字化發(fā)展方向。目前，有研究者提出，將眼科專科辨證體系與數(shù)字中醫(yī)藥相結(jié)合，創(chuàng)建獨具眼科特色的數(shù)字化診療模式[27]。也有研究者以干眼為例，將“序參量”思想引入證素辨證中，構(gòu)建基于人體主觀、客觀實測數(shù)據(jù)的證素序參量模型，探索干眼證素辨證數(shù)字化發(fā)展道路[28]。未來，眼科專科證素辨證體系的建設(shè)要與大數(shù)據(jù)相結(jié)合，充分借助計算機和人工智能信息處理技術(shù)等，通過多學科交叉合作，研發(fā)具有中醫(yī)眼科專科特色的數(shù)字辨證儀，實現(xiàn)眼科疾病臨床智能辨證。

4 結(jié)語

證素辨證是中醫(yī)辨證學研究的重要成果，為中醫(yī)辨證提供了執(zhí)簡馭繁的方法。眼科專科證素辨證體系的構(gòu)建，不僅可以使眼科臨床辨證更具體、準確，而且可以為其他臨床各科專科辨證體系的建設(shè)提供參考，同時，也促進了中醫(yī)辨證學在當代的發(fā)展。

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