目診在心血管疾病中應(yīng)用的理論基礎(chǔ)及研究進展

〔摘要〕 目診是我國中醫(yī)望診中的重要組成部分，通過“見微知著”了解身體的內(nèi)在及整體疾病狀態(tài)。隨著現(xiàn)代診療理念、診療技術(shù)的發(fā)展，促進了現(xiàn)代目診的新理論、新技術(shù)、新研究、新應(yīng)用。目與心在病理生理上有著密切聯(lián)系，目診對心血管疾病的篩查、診斷及預(yù)后判斷具有重要價值，本文主要就目診在心血管疾病中應(yīng)用的理論基礎(chǔ)及研究進展作一綜述。

〔關(guān)鍵詞〕 中醫(yī)；目診；心血管疾?。晃遢啺死?；虹膜；眼底動脈；全息理論

〔中圖分類號〕R241" " " " "〔文獻標志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.06.030

Theoretical basis and research progress of eye diagnosis in treating cardiovascular diseases

JIANG Yihong*， ZHOU Weimin， LI Lian， ZHOU Yuzhen， XU Zhiliang， WEI Yuemei

International Zhuang Medicine Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine， Nanning， Guangxi 530201， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Eye diagnosis is an important part of Chinese medicine inspection diagnosis， which can help understand the body's internal and overall disease state based on the principle of \"Seeing the whole from a part\". As modern diagnosis and treatment concepts and techniques develop， new theories， technology， research， and applications of modern eye diagnosis have also been promoted. Since the eye and the heart are closely related in pathophysiology， eye diagnosis plays an important role in screening， diagnosis， and prognosis of cardiovascular diseases. This paper has mainly reviewed the theoretical basis and research progress of eye diagnosis in treating cardiovascular diseases.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 Chinese medicine; eye diagnosis; cardiovascular disease; five wheels and eight regions; iris; fundus artery; holographic theory

中醫(yī)學(xué)認為“有諸內(nèi)必行于外”，通過脈診、舌診、面部望診、目診等方法，可以“司外揣內(nèi)”“見微知著”，從而了解身體的內(nèi)在及整體疾病狀態(tài)。20世紀80年代提出的生物全息理論認為，部分亦包含著整體的全部信息，高度契合了中醫(yī)學(xué)的診療理念[1]。目診是中醫(yī)望診理論的重要組成部分，被廣泛應(yīng)用于臨床各科疾病的診療。中國心血管疾病患病率呈持續(xù)上升趨勢，居城鄉(xiāng)死亡構(gòu)成比的首位[2]。開展中醫(yī)目診在心血管疾病中的研究，有助于此類疾病的早期篩查及防治，本文就目診在心血管疾病中應(yīng)用的理論基礎(chǔ)及研究進展綜述如下。

1 目診在心血管疾病中應(yīng)用的理論基礎(chǔ)

1.1" 心與目的生理關(guān)系

1.1.1" 心主血，目得血而能視" 《素問·五臟生成篇》曰：“諸血者，皆屬于心。”心主全身之脈，血主濡之，脈中血液受心氣推動，循環(huán)全身，上輸于目，目受血養(yǎng)，才能發(fā)揮視物的功能。故劉河間在《素問宣明論方·眼目門·眼科總論》曰“目得血而能視”，反之則目病。正如《審視瑤函·開導(dǎo)之后宜補論》載：“夫目之有血，為養(yǎng)目之源，充和則有發(fā)生長養(yǎng)之功，而目不?。簧儆刑潨?，目病生矣?！?/p>

1.1.2" 心主脈，系目系" 經(jīng)脈是氣血運行、感應(yīng)傳導(dǎo)信息的通路?！鹅`樞·口問》曰：“目者，宗脈之所聚也。”《素問·五臟生成篇》曰：“諸脈者，皆屬于目?！毙闹餮?，而“脈者，血之府”（《素問·脈要精微論篇》）。目受血而視，有賴于心主脈的功能正常，以維持脈道通利而血行脈中?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈，絡(luò)小腸；其支者，從心系，上挾咽，系目系?！币虼耍稚訇幮慕?jīng)與目系通過經(jīng)脈直接相連，故目能通過經(jīng)脈交感反應(yīng)手少陰心經(jīng)的生理、病理變化。

1.1.3" 心主神，目乃神竅" 《靈樞·本神》言：“所以任物者謂之心?！薄鹅`樞·大惑論》言：“目者心之使也，心者神之舍也。”目的狀態(tài)能在一定程度上反應(yīng)人的精神狀態(tài)、思維活動，是神的外在體現(xiàn)。《望診遵經(jīng)·目分臟腑部位》中論及了正常有神的目診特點，其曰：“臟腑陰陽，形容氣色，有諸中，形諸外，要皆以神為本也，寤則神棲于目，寐則神處于心，神也者，視瞻平正，黑白分明，容色精爽，光彩清瑩，朗朗然，不可須臾離也，神之昭著于目者蓋如此”?！端貑枴そ饩⒄撈吩弧胺蛐恼撸迮K之專精也，目者其竅也”，故有心開竅于目、目為心之外竅之說，《壽世傳真·修養(yǎng)宜寶精寶氣寶神》總結(jié)為“目乃神竅”。又因“血氣者，人之神”（《素問·八正神明論篇》），心主神明的物質(zhì)基礎(chǔ)是心主血脈，因此，目既反映心神的狀態(tài)，亦反映心之氣血盈虧和疾病進退。

綜上所述，心與目之間存在復(fù)雜的、密切的生理聯(lián)系，這些聯(lián)系為目診診斷心血管疾病提供了中醫(yī)理論基礎(chǔ)。

1.2" 心與目診理論

1.2.1" 心與五輪學(xué)說" 五輪學(xué)說通過將五輪對應(yīng)于五臟，將眼部不同的分區(qū)通過表里臟腑的五行配屬關(guān)系，從而達到診察臟腑相應(yīng)疾病的目的。其理論來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的眼與臟腑相關(guān)理論?！鹅`樞·五癃津液別》中指出：“五臟六腑……目為之候?！薄鹅`樞·大惑論》奠定了“五輪說”，其曰：“精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑睛，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束”。其中，大小兩眥為血輪，屬心?！秾徱暚幒の遢啿豢珊稣摗费裕骸靶挠胁?，則發(fā)于血輪?！薄秾徱暚幒つ繛橹翆氄摗分羞€指出了其主要的病理生理表現(xiàn)：“夫火在目為神光，火衰則有昏瞑之患，火盛則有焚燥之殃……大赤者，實火也……小赤者，虛火也……火色宜赤，惟紅活為順也?！?/p>

1.2.2" 心與八廓學(xué)說" 中醫(yī)目診的另一個重要理論是“八廓學(xué)說”，該學(xué)說有別于“五輪學(xué)說”的五行配屬關(guān)系，而是通過圍繞黑睛的八卦方位將之與臟腑相對應(yīng)，主要通過觀察白睛上血絡(luò)的部位、形態(tài)、顏色、長度、寬度、浮沉、相互關(guān)系等變化，從而判斷疾病的位置、性質(zhì)、程度。《審視瑤函·勿以八廓為無用論》中記載：“蓋驗廓之病，與輪不同，輪以通部形色為證，而廓惟以輪上血脈絲絡(luò)為憑。或粗細連斷，或亂直赤紫，起于何位，侵犯何部，以辨何臟何腑之所受病。淺深輕重，血氣虛實，衰旺邪正之不同，察其自病傳病，經(jīng)絡(luò)之生克順逆而調(diào)治之耳?！逼渲?，心包屬養(yǎng)化廓，絡(luò)營血，以滋養(yǎng)中焦，分氣以化生；心屬胞陽廓，絡(luò)通小腸之腑，為諸陰受盛之胞。然而，歷代不同醫(yī)家對八廓的分位配屬、臟腑隸屬存在諸多分歧[3-4]，不便于臨床應(yīng)用，有待于進一步標準化。

1.2.3" 心與壯醫(yī)目診理論" 壯醫(yī)目診主要是依據(jù)患者眼睛各個部位的形態(tài)、色澤、斑點、穹隆及位置結(jié)構(gòu)的動態(tài)改變，從總體上診斷疾病所在各部位的病變、損傷及機能紊亂的全息診法[5]，是中醫(yī)目診的重要組成部分。其有自己古老的經(jīng)驗和獨特的理論基礎(chǔ)，是壯醫(yī)學(xué)的特色診察方法，并在借鑒中醫(yī)五輪學(xué)說、經(jīng)絡(luò)學(xué)說、現(xiàn)代生物全息理論、解剖學(xué)成果、西醫(yī)虹膜疾病定位規(guī)律和方法以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療器械的基礎(chǔ)上，不斷發(fā)展、規(guī)范和完善[6]。其認為白睛右眼12～1點區(qū)或左眼11～12點區(qū)、黑睛右眼9點區(qū)或左眼3點區(qū)為心臟反應(yīng)區(qū)[7]，詳見圖1—2。

1.2.4" 心與中醫(yī)眼科六經(jīng)學(xué)說" 著名眼科專家陳達夫?qū)鹘y(tǒng)中醫(yī)六經(jīng)學(xué)說與現(xiàn)代眼科知識相結(jié)合，在目診中醫(yī)理論傳承和創(chuàng)新的基礎(chǔ)上，提出并建立了中醫(yī)眼科六經(jīng)學(xué)說[8-9]，將內(nèi)眼結(jié)構(gòu)與六經(jīng)對應(yīng)，其中將脈絡(luò)膜歸屬于手少陰心經(jīng)，并認為脈絡(luò)膜病變和眼底血管病變可從手少陰心經(jīng)論治。

1.2.5" 心與現(xiàn)代目診理論" 在國外，匈牙利學(xué)者Pilippus Meyens于19世紀提出虹膜微診系統(tǒng)，隨后Peczly探索了虹膜學(xué)的奧秘并發(fā)表了相關(guān)專著《眼睛診斷學(xué)研究引證》[10]。隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的應(yīng)用結(jié)合，近現(xiàn)代中醫(yī)目診理論有了新的發(fā)展和成就，生物全息理論[11-12]、虹膜診斷理論[13]也極大地豐富了目診理論，由此發(fā)展出了虹膜診斷和眼底圖像分析[14]。現(xiàn)代研究認為，眼底視網(wǎng)膜血管是唯一能直接觀察到的細小動脈，對于反應(yīng)全身血管疾病特別是心血管疾病具有重要的參考意義；同時，眼底病變的情況反應(yīng)了心血管疾病及其相關(guān)危險因素的損害程度，應(yīng)用新型技術(shù)如光學(xué)相干斷層掃描成像（optical coherence tomography angiography， OCTA）技術(shù)、多焦視網(wǎng)膜電圖、熒光眼底血管造影等，能對眼底血管的直徑、形態(tài)、流速、微循環(huán)功能等進行定量檢測[15-16]，豐富和發(fā)展了目診理論及應(yīng)用。李翔等[17]研究認為，基于眼底圖像視網(wǎng)膜血管分割、分類方法的中醫(yī)目診研究有助于心血管疾病的診斷。這些診療理念和診療技術(shù)，為心血管疾病早期的眼底、虹膜改變的規(guī)律做出了諸多探索。

2 目診在心血管疾病中的應(yīng)用研究進展

目診作為一種無創(chuàng)手段，在心血管疾病中的應(yīng)用具有可靠的理論基礎(chǔ)，相關(guān)研究也證實，目診對心血管疾病的診斷和預(yù)后判斷具有一定的應(yīng)用前景。

2.1" 高血壓

在程度相關(guān)性研究方面，大型臨床研究已經(jīng)表明，眼底動脈的彎曲度越大、狹窄程度越嚴重，血壓程度越高[18]。在眼征形態(tài)相關(guān)性研究方面，李珪等[19]應(yīng)用壯醫(yī)目診的研究證實，高血壓患者出現(xiàn)特定眼征的概率達到89.4%，主要表現(xiàn)為：白睛11～12點反映區(qū)位置的脈絡(luò)根部增粗、擴張、彎曲成螺旋狀；部分脈絡(luò)末端見瘀斑點；病久者脈絡(luò)顏色深暗、脈絡(luò)分叉，反之脈絡(luò)則鮮紅、單根或雙根無分叉；黑睛則出現(xiàn)纖維紋理模糊，周圍有一色彩濃厚的乳白色環(huán)。

在中醫(yī)證型相關(guān)性研究方面，楊成昊等[20]發(fā)現(xiàn)，肝火亢盛證患者眼底視網(wǎng)膜動脈病變分級多以Ⅲ級為主，而痰濕壅盛證和陰陽兩虛證均以Ⅱ、Ⅲ級為主，陰虛陽亢證則以Ⅰ級為主。而張小娟等[21]的研究則有所出入，其中肝火亢盛證、陰虛陽亢證、痰濕壅盛證發(fā)生眼底Ⅰ級病變所占的比例最高，陰陽兩虛證發(fā)生Ⅱ級病變所占比例最高。這可能是由于入選患者的血壓程度、證型分布等基線特征不一致，或樣本量受限所導(dǎo)致的。另外，周正等[22]進行了眼底動脈功能學(xué)與證型的相關(guān)性研究，采用電腦聲像儀對不同證型的高血壓患者進行眼底血流動力學(xué)檢測后發(fā)現(xiàn)，相關(guān)證型中眼底的搏動指數(shù)和阻力指數(shù)由高到低，依次為陰陽兩虛證、肝火亢盛證、痰濕壅盛證、陰虛陽亢證。因此，結(jié)合形態(tài)、分級、功能等多種目診特征的多因素分析，可能為高血壓中醫(yī)證型標準化提供更精確、相關(guān)度更高的診斷依據(jù)。

近年來，OCTA作為一種更精確的無創(chuàng)成像技術(shù)，由于其圖像由光波信號反饋生成，避免了造影成像時需要注射對比劑的弊端，并能提供分辨率可達幾微米的視網(wǎng)膜高分辨率橫截面圖像，因此可實現(xiàn)高血壓目診特征研究的數(shù)據(jù)量化[23]。雖然目前相關(guān)的應(yīng)用數(shù)據(jù)較少，但其廣闊的應(yīng)用前景已經(jīng)展現(xiàn)，基于其數(shù)據(jù)的可量化特性，可能有助于高血壓中醫(yī)目診診斷模型的構(gòu)建。

2.2" 冠心病

眼底動脈硬化與冠狀動脈硬化具有相同的病理生理機制，許多研究證實，目診有助于冠心病的診斷。在形態(tài)學(xué)研究上，已有研究證實眼底動脈的直徑、硬化程度與冠心病狹窄程度呈正相關(guān)[24-29]。在功能學(xué)評價方面，視網(wǎng)膜眼底功能成像能夠通過高分辨率相機、高頻閃自適應(yīng)光源、高感光相機及預(yù)裝軟件，使儀器能探測到眼底每一段血管內(nèi)紅細胞單位時間內(nèi)移動的距離，從而計算出準確的血管內(nèi)血流速度、動脈平均直徑、靜脈平均直徑等指標。許啟春等[30]研究發(fā)現(xiàn)，眼底血管的血流速度越慢，冠脈病變程度越嚴重，兩者之間具有良好的負相關(guān)性。在對冠心病患者白睛脈絡(luò)變化規(guī)律的研究中發(fā)現(xiàn)，冠心病患者存在如下特征：異常脈絡(luò)形態(tài)以垂露、根部粗大、模糊一片為多，顏色以鮮紅、暗灰、紫紅多見，異常區(qū)域多集中于心小腸區(qū)、上焦區(qū)、肝膽區(qū)、脾胃區(qū)；最多出現(xiàn)于心小腸區(qū)，形態(tài)最多表現(xiàn)為垂露，顏色最多為鮮紅；同時不同證型在脈絡(luò)分布、顏色、形態(tài)上也存在一定差異[31]。

人工智能已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，是未來的熱點領(lǐng)域，特別是影像診斷方面具有顯著優(yōu)勢。李治璽等[32]應(yīng)用眼底彩照聯(lián)合人工智能分析技術(shù)，對冠心病診斷的準確性為98.1%、一致率為98.6%、敏感性為100.0%、特異性為96.7%，但并未對目診的診斷特征進行聚合描述。而SON等[33]在基于20 130例的眼底彩照智能評估冠狀動脈鈣化積分的研究中發(fā)現(xiàn)，深度學(xué)習(xí)算法主要關(guān)注視網(wǎng)膜中央主分支，表明冠心病患者的眼部特征可能主要集中在視網(wǎng)膜中央血管。

2.3" 心力衰竭

心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，隨著心力衰竭的病情進展，視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血液循環(huán)減少，進而導(dǎo)致脈絡(luò)膜變薄[34]。相關(guān)研究顯示，眼底動脈的硬化程度與左心射血分數(shù)呈負相關(guān)[35-36]、與心功能分級呈正相關(guān)[37-38]，說明眼底動脈的硬化程度或許可以單獨用來評價心力衰竭的進展。另外，眼底視網(wǎng)膜病變可能有助于預(yù)測遠期發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險[39]。一項前瞻性研究表明，在校正其他危險因素之后，合并視網(wǎng)膜病變的2型糖尿病患者發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險是無視網(wǎng)膜病變患者的2.71倍[40]。

2.4" 心律失常

慈書平等[41]發(fā)現(xiàn)，高血壓病患者眼底血管造影異常組異位心搏數(shù)、室上性早搏、室性早搏的發(fā)生率均高于正常對照組，且心律失常的發(fā)生與視網(wǎng)膜動脈顯影時間、靜脈充盈時間、毛細血管交換時間呈正相關(guān)。但關(guān)于目診在心律失常中的應(yīng)用研究相對較少，缺少相關(guān)目診特征的研究文獻，僅極少數(shù)文獻報道眼底病變與心律失常的發(fā)生存在一定的相關(guān)性，因此，有待于更多高質(zhì)量的研究文獻證實。

2.5" 高脂血癥

高脂血癥是心血管疾病的重要危險因素。查文麗等[42]研究表明，血脂水平與眼壓成正相關(guān)。張靜等[43]通過彩色多普勒對高脂血癥患者球后血流動力學(xué)檢測表明，其血流速度降低、循環(huán)阻力增加、視網(wǎng)膜血液供應(yīng)不良。和芳娟等[44]利用白睛無影成像健康智能分析系統(tǒng)結(jié)合人工智能技術(shù)對高膽固醇血癥的目絡(luò)特征進行分析，其目絡(luò)主要特征表現(xiàn)為“斑”和“血脈”，顏色呈現(xiàn)暗紅色，是血液黏稠度升高、血流動力學(xué)嚴重滯緩、局部形成淤積、局部血流循環(huán)障礙、血氧交換減慢的表現(xiàn)。因此，目診有助于高脂血癥患者微循環(huán)障礙的早期識別，為心血管疾病的早期干預(yù)提供依據(jù)。

3 結(jié)語

綜而述之，目診在心血管疾病中的應(yīng)用既有深厚的中醫(yī)古代理論基礎(chǔ)，也具備現(xiàn)代理論支撐。在臨床應(yīng)用中，涉及多種心血管疾病，研究最多的是高血壓和冠心病，其次是心力衰竭和高脂血癥，心律失常的相關(guān)研究數(shù)據(jù)較為少見。研究內(nèi)容上，主要涉及目診形態(tài)學(xué)、功能學(xué)、中醫(yī)證型等相關(guān)性研究。在新技術(shù)應(yīng)用方面，涉及了OCTA、多焦視網(wǎng)膜電圖、熒光眼底血管造影等技術(shù)，同時大數(shù)據(jù)、人工智能的加入為目診在心血管疾病中的應(yīng)用增添了更加廣闊的前景，有利于診斷標準、診斷預(yù)測模型的建立。

因此，當下的目診已經(jīng)不再局限于肉眼觀，隨著目診理論和技術(shù)的發(fā)展，更多的新技術(shù)、新設(shè)備應(yīng)用到了目診中，特別是大數(shù)據(jù)、人工智能時代，數(shù)字醫(yī)療、智慧醫(yī)療等極大地拓展了目診的臨床應(yīng)用，可以初窺今后其在心血管疾病中潛在的應(yīng)用及研究方向：一是通過借助現(xiàn)代診療儀器，將診斷指標可量化和標準化；二是在此基礎(chǔ)上，為中醫(yī)的辨證分型提供客觀化的要素；三是進行多因素分析的相關(guān)性研究，建立用于診斷預(yù)測、風(fēng)險性分析和預(yù)后判斷的模型；四是借助人工智能和大數(shù)據(jù)等建設(shè)系統(tǒng)化的智能診療平臺。因此，目診這一診法雖然歷史久遠，但在目前也在不斷煥發(fā)新的生命力，其在心血管領(lǐng)域的應(yīng)用價值值得進一步深入研究。

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