胡世平教授基于“擇時治療”理論論治肝癌腹水經驗

〔摘要〕 “擇時治療”理論源自《黃帝內經》，該理論對于中醫臨床治療疾病具有重要指導意義。“擇時治療”理論根據陰陽消長、子午流注、五臟主時與生克的特點針對疾病不同時間的不同狀態進行特異性施治。早攻晚補法是“擇時治療”理論的具體體現。胡世平教授基于“擇時治療”理論，根據陰陽消長的日節律變化、陰陽互根之理、肝臟主時與生克的時機及肝癌腹水朝寬暮急的疾病特點，提出“早攻晚補法”治療肝癌腹水，療效顯著，附驗案兩則加以闡明。

〔關鍵詞〕 肝癌；腹水；早攻晚補；擇時治療；胡世平

〔中圖分類號〕R256.42" " " " " 〔文獻標志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.06.018

Experience of Professor HU Shiping treating liver cancer ascites

based on \"timing treatment\" theory

LIU Bowen1， ZHOU Yichi1， LI Xiaobin1， YI Fan2， MA Guiping1， LI Feng1， PANG Xu1， HU Shiping1*

1. Shenzhen Hospital （Longgang）， Beijing University of Chinese Medicine， Shenzhen， Guangdong 5181722， China;

2. Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Originated from the Huangdi Neijing （Huangdi's Inner Classic）， the theory of \"timing treatment\" has important guiding significance for treating diseases clinically in TCM. According to the characteristics of yin and yang waxing and waning， midnight-noon ebb-flow， and five zang corresponding seasons and their relationship of mutual generation and restrain， the theory of \"timing treatment\" is performed specifically in different states of the disease at different times， with the method of elimination in the morning and reinforcement in the evening as the concrete embodiment. Based on the theory of \"timing treatment\"， Professor HU Shiping has proposed the method of \"elimination in the morning and reinforcement in the evening\" in treating liver cancer ascites， according to the daily rhythm changes of yin and yang waxing and waning， the principle of yin-yang interdependence， the corresponding season of the liver， the time of mutual generation and restrain， and liver cancer ascites characteristics manifested by relieving in the morning and aggravating in the evening， with significant effects in clinic. And two cases were attached for further illustration.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 liver cancer; ascites; elimination in the morning and reinforcement in the evening; timing treatment; HU Shiping

腹水是中晚期肝癌常見的臨床并發癥之一，不僅導致患者生存質量下降，而且預后差[1-2]。目前以西醫為主的治療方案，整體療效欠佳[3-4]。中醫藥通過辨證論治能有效治療肝癌腹水，且不良反應少[5-6]。《素問·寶命全形論篇》云：“人以天地之氣生，四時之法成。”強調人與天地相參，一切生命活動應與宇宙自然、四時陰陽協調統一。“擇時治療”理論是天人相應的生動寫照，胡世平教授依據“擇時治療”理論內涵，進一步提出應用“早攻晚補法”治療肝癌腹水。本文系統闡釋“擇時治療”理論指導下“早攻晚補法”治療肝癌腹水，并附醫案兩則，以饗同道。

1 擇時治療理論探微

1.1" 陰陽消長

《素問·脈要精微論篇》云：“是故冬至四十五日，陽氣微上，陰氣微下；夏至四十五日，陰氣微上，陽氣微下。”由四時陰陽消長的規律可知：冬至一陽生，冬至至立春陽氣微升，陰氣微降；夏至一陰始，夏至至立秋陰氣微升，陽氣微降。人與天地相參，與日月相應，冬至至立春陽氣初生，至立夏前逐漸隆盛，此階段，針對陽氣虛弱患者的治療，應順應陽氣升發之勢，配合補益陽氣的方藥能夠使疾病明顯緩解[7]。立夏至立秋，陽氣已衰，陰氣始盛，至立冬前陰盛明顯，此階段針對陰血虛弱患者的治療，應順應陰氣蓄盛之勢，酌加補益陰血的方藥則治療效果突出[8]。借助四時陰陽更迭不僅能夠掌握機體疾病的發生進展規律，同時也可根據陰陽盛衰之勢靈活選擇給藥時間，這對于提升臨床診療水平具有積極影響[9-10]。《素問·金匱真言論篇》記載：“平旦至日中……雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也。”通過條文可知，以日節律觀察陰陽消長的變化，平旦至日中，陽氣最盛；日中至黃昏，陽氣略減；合夜至雞鳴，陰氣最盛；雞鳴至平旦，陰氣略減。根據一日陰陽消長變化，《靈樞·順氣一日分為四時》將疾病的轉歸與預后總結為：“夫百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚。”據此，眾多疾病病情多在平旦緩解，白天穩定，傍晚進展，夜間加重[11-12]。《靈樞·順氣一日分為四時》認為：“朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧；日中人氣長，長則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生，故加；夜半人氣入臟，邪氣獨居于身，故甚也。”人氣與病氣生長盛衰的變化，根本在于陰陽消長。陽氣盛、人氣健則旦慧、晝安，陰氣盛、病氣強則夕加、夜甚。

綜上，陰陽消長變化對疾病防治具有重要影響，運用“擇時治療”理論能夠為中醫藥防治疾病提供新思路，并且為時間醫學提供新方向[13-14]。

1.2" 子午流注

子午流注理論是中醫時辰醫學的重要內容。“子午”代表時辰，“流注”是指氣血灌注。子午流注理論將一天24 h分為十二個時辰，分別對應十二地支，是一種根據日時干支推算人體臟腑、經絡氣血流注盛衰的開合時間，進而選取相應五輸穴和原穴進行針灸治療的方法[15]。該理論最早萌發于《黃帝內經》，具體包括“子午流注納甲法”“子午流注納子法”及“養子時刻注穴法”[16]。子午流注納甲法又稱子午流注納干法[17]，以天干為主按時開穴，取穴原則在《針灸大全》中載：“陽日陽時開陽經之穴，陰日陰時開陰經之穴”。子午流注納子法是依據地支按時取穴的方法，也稱子午流注納支法，多以子母補瀉取穴法為選穴依據[18]。實證時，在氣血流注至病經的時辰，取其子穴行瀉法；虛證時，在氣血流過病經的時辰，取其母穴進行補法。養子時刻注穴法，是配合陰陽、五行、天干、地支逐日按時開穴的一種針刺取穴法。該法以時干為主，按“陽時開陽經穴，陰時開陰經穴”的規律，進行開穴。《針灸甲乙經·卷一》記載：“隨日之長短，各以為紀，謹候氣之所在而刺之是謂逢時。病在于陽分，必先候其氣之加于陽分而刺之。病在于陰分，必先候其氣之加于陰分而刺之。謹候其時，病可與期，失時反候，百病不除。”

綜上，子午流注理論強調治療疾病時應遵循“天人相應”的整體觀念，擇時治療、因時制宜才能更好地提高治療效果[19-20]。

1.3" 五臟主時與生克

《素問·六節藏象論篇》言：“心者……通于夏氣。肺者……通于秋氣。腎者……通于冬氣。肝者……通于春氣。脾胃大腸小腸三焦膀胱者……通于土氣。”以五臟主時的年節律為例，肝主春、心主夏、脾主長夏、肺主秋、腎主冬，五臟主五時，應其時則盛，逆其時則衰[21]。明確五臟與五時變化對疾病的發生、發展、預后的影響，能夠指導臨床醫生科學、合理、有效用藥。《素問·藏氣法時論篇》云：“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜……心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜……脾病者，日昳慧，日出甚，下晡靜……肺病者，下晡慧，日中甚，夜半靜……腎病者，夜半慧，四季甚，下晡靜。”從五臟主時的日節律而言，肝主平旦、心主日中、脾主日昳、肺主下晡、腎主夜半。五臟應其時則病愈，逆其時則病進。研究表明，根據“臟氣法時”理論總結慢性蕁麻疹發展與緩解的時間為：下晡加重，平旦減輕，并以此針對性地選擇用藥療效突出[22]。

綜上，認識五臟主時及生克之間的關系，對于臨床擇時治療、因時防變、依時防傳具有重要臨床指導意義。

2 早攻晚補法治療肝癌腹水依據

2.1" 陰陽消長觀

依據陰陽消長的日節律“故陽氣者，一日而主外。平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛”，人體在平旦陽氣初萌，至日中而隆盛，日西而衰弱。由于肝癌腹水主要病位在肝[23]，且肝主疏泄，具升發之性，以陽為用，平旦至日中時人體陽氣盈滿、正氣健強，則肝陽伸展，疏泄暢，出入宜，升降合，自然樞機蠲利，氣血布達，瘀滯消散。此時使用早攻法，順勢而為，因度而治，能夠做到攻邪而不傷正；夜間陽氣衰微，邪氣獨盛，應用晚補法，補養已虛之正氣，監制肆虐之病氣，一者扶正而邪氣不進，二者可使養正而不助邪。此外，《素問·生氣通天論篇》載：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕。”原文指出，疾病的產生與陰陽失衡有關，肝癌腹水同樣存在陰不平，陽不秘的狀態，早攻晚補法依據陰陽消長之勢，陰陽互根之理，補其不足，瀉其有余，制約守衡，是謂正治。

2.2" 肝臟主時生克觀

從五臟主時的日節律而言，《素問·臟氣法時論篇》記載：“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜”。分析其原理，由于平旦寅卯，為肝木旺盛之時，故而肝病好轉；下晡申酉，為肺金所主之時，依據五行生克之理，金克木，故而肝病加重；夜半亥子，為腎水之時，因水能生木，故而肝病穩定。《素問·生氣通天論篇》記載：“蒼天之氣，清靜則志意治，順之則陽氣固，雖有賊邪，弗能害也，此因時之序。”蒼天之氣，多指肝木。依其時、順其勢、祛其邪則肝木暢而病可愈。平旦寅卯為肝旺之時，此階段，木德周行，陽舒陰布，五化宣平，人體正氣復強，自然以成攻邪祛積之勢，肝癌腹水平旦使用攻法，能從正氣以驅邪。而下晡至夜使用補法，一者防肺金克伐，加劇肝癌進展，此為既病防變之法；二者助腎水之滋生，乙癸同源以相助，此為扶正氣以御邪之治。因此，早攻晚補法治療肝癌腹水是因時制宜的具體體現。

2.3" 疾病表現觀

《素問·腹中論篇》記載：“黃帝問曰：有病心腹滿，旦食則不能暮食，此為何病？岐伯對曰：名為鼓脹。”由條文之意可知，臌脹的癥狀表現為朝寬暮急。肝癌腹水屬于中醫學“臌脹”范疇，且現代研究也進一步證實，肝癌腹水臨床多表現為朝寬暮急，存在早晨緩解、夜間加重的特點[24]。應用早攻晚補法治療肝癌腹水不僅遵循了疾病的發生進展規律，同時也是擇時治療與臨床特異性表現相結合的有效治法。

3 驗案舉隅

3.1" 脾氣虧虛，瘀水互結證

龐某，男，62歲。

2023年3月13日初診。主訴：腹脹，尿少伴雙下肢水腫1周。現病史：患者1周前因勞累后出現腹部脹大，尿量減少，伴雙下肢水腫，為求中醫治療，就診于北京中醫藥大學深圳醫院肝病科。腹部彩超提示：腹腔大量積液。既往史：患肝硬化14年，肝癌1年，曾行抗肝癌靶向藥及肝動脈化療栓塞術治療，現服用恩替卡韋分散片0.5 mg，口服，每日1次。現癥見：神倦，面色晦暗，腹部膨隆，狀若懷子，朝寬暮急，肌肉瘦削，雙下肢腫，納少不馨，小便短少，大便尚調。舌暗紅，苔白，遍布齒痕，脈弦滑。西醫診斷：肝癌術后；中醫診斷：臌脹（脾氣虧虛，瘀水互結證）。治法：補益中氣，活血利水。處方：（1）防己黃芪湯合五苓散、五皮飲加減：黃芪30 g，白術15 g，防己30 g，桂枝15 g，白芍30 g，茯苓30 g，澤瀉30 g，豬苓30 g，車前子15 g，丹參30 g，桑白皮20 g，大腹皮15 g，陳皮15 g，麩炒枳實15 g，姜厚樸15 g，炒麥芽30 g，炙甘草10 g。共3劑，水煎服，日半劑，早餐后溫服。（2）四君子湯加減：黃芪30 g，黨參30 g，山藥20 g，白術15 g，茯苓30 g，澤瀉30 g，枸杞子20 g，白芍30 g，炒白扁豆30 g，赤小豆30 g，炙甘草5 g。共3劑，水煎服，日半劑，晚餐后溫服。

二診：2023年3月19日。患者訴腹脹、雙下肢水腫消失，精神好轉，飲食如常，二便通調，舌暗紅，苔白，邊齒痕，脈弦滑。復查腹部彩超：腹腔未見積液。隨訪2個月，期間患者腹水癥狀未復發。

按：患者以腹脹，尿少伴雙下肢水腫1周就診，中醫診斷為“臌脹”，屬脾氣虧虛，瘀水互結證。蓋脾氣虧虛，中州不運，四維紊亂，升降失衡，氣滯血瘀水停，互相結聚，牢不可破，留蓄于腹，則脹滿壅塞；《素問·臟氣法時論篇》曰：“肝病者，平旦慧，下晡甚”，故見朝寬暮急；水蓄肢末，故見水腫；氣虛陽微，不司養神，則倦怠神疲；脾運不及，納化失濟，則納谷不馨，肌肉瘦削；舌暗紅，則瘀象顯；邊齒痕，則脾氣微；脈弦滑，則水飲著。晨服防己黃芪湯合五苓散、五皮飲加減，治以補中益氣、活血利水。方中黃芪、防己為君，共司補氣健脾行水之功；臣以白術益氣利水，丹參活血利水，大腹皮行氣利水，同時伍以陳皮、枳實、厚樸理氣化飲，以行氣滯，寓“大氣一轉，其氣乃散”之意；桑白皮啟肺源以肅利上焦水道；桂枝、茯苓、澤瀉、車前子溫陽化濕以治下焦水之泛溢，以逐水飲；白芍、豬苓以防利水傷陰；胃納不佳，投以麥芽，且張錫純謂其為疏肝良藥，肝主疏泄，肝用得償，疏泄得利，氣、水、血無不利；甘草調和諸藥為使。全方以攻除氣血水之瘀滯為主，稍用扶正。晚服以四君子湯加減，治以大補中氣、柔肝利水。方中黃芪為君大補中氣；臣以黨參、山藥、茯苓、白術健脾益氣；枸杞子、白芍柔肝實脾；佐以澤瀉、白扁豆、赤小豆化濕利水；甘草調和諸藥為使，方以培元為要。服藥后，患者諸癥愈而腹水癥狀未復發。

3.2" 陰虛水停證

李某，女，67歲。

2023年6月22日初診。主訴：腹大脹滿伴腹水1月余。現病史：患者1月余前因大量運動出汗后出現腹大脹滿不適，曾行西醫治療（具體不詳），效果不佳，為求中醫治療，就診于北京中醫藥大學深圳醫院肝病科。腹部彩超提示：腹腔積液240 mL。既往史：患者肝硬化8年，確診肝癌2年。現癥見：身倦神疲，體瘦面黑，腹大脹滿，狀若蛙腹，雙下肢腫，按之凹陷，口干舌燥，心煩懊惱，潮熱盜汗，納可眠差，小便短少，大便稍干。舌紅少津，苔少，脈細數。西醫診斷：肝癌；中醫診斷：臌脹（陰虛水停證）。治法：育陰利水。處方：（1）豬苓湯加減：豬苓30 g，白芍30 g，茯苓30 g，澤瀉30 g，滑石30 g，大腹皮15 g，麩炒枳實15 g，姜厚樸15 g，地骨皮15 g，赤芍15 g，丹參30 g，炙甘草5 g。共5劑，水煎服，日半劑，早餐后溫服。（2）一貫煎合二至丸加減：熟地黃15 g，生地黃15 g，麥冬15 g，北沙參15 g，枸杞子15 g，白芍30 g，知母15 g，地骨皮15 g，牡丹皮15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，炙甘草5 g。共5劑，水煎服，日半劑，晚餐后溫服。

二診：2023年7月2日。患者訴腹脹明顯改善，肢腫減退，精神恢復，口干舌燥、心煩懊■、潮熱盜汗均較前緩解，納眠可，二便利，舌紅，苔略少，脈細略數。予原方繼續服用5劑后，復查腹部彩超：未見明顯腹腔積液，諸癥緩解。

按：患者因大汗后出現腹大脹滿、腹水，中醫診斷為“臌脹”，屬陰虛水停證。蓋陰液虧虛，陽氣亦損，氣化失常，氣水停蓄，故見腹大脹滿、腹水、肢腫；陰虛火旺，傷津耗氣，故見身倦神疲、口干舌燥、潮熱盜汗；火性炎上，上擾心神，故見心煩懊惱、眠差；熱陷下焦，膀胱失職，故見小便短少；陰虛腸燥，故見便干。結合舌紅少津、苔少、脈細數，四診合參，故診為陰虛水停證。晨服以豬苓湯為主方化裁，治以育陰利水、行氣除脹。方中豬苓、白芍為君，養陰利水；臣以茯苓、澤瀉、滑石加強利水之功；佐以大腹皮、枳實、厚樸行氣以除脹；地骨皮、赤芍、丹參涼血以清熱；炙甘草為使調和諸藥。全方旨在行氣利水，兼顧扶正。晚服以一貫煎合二至丸進行化裁，方中熟地黃、生地黃為君，滋養肝腎之陰；臣以麥冬、北沙參、枸杞子、白芍、女貞子、墨旱蓮，養陰生津、滋陰固本；佐以知母、地骨皮、牡丹皮，清退虛熱；炙甘草為使調和諸藥。服用5劑后，患者諸癥減輕，原方繼續服用5劑培元調養，故而精神恢復，腹水、下肢水腫消失，腹脹、口干舌燥、心煩懊惱、潮熱盜汗皆除，睡眠調而二便通利。

4 結語

“擇時治療”理論不僅具有豐富的中醫理論基礎，同時也與現代研究所提倡的時間醫學所契合。胡世平教授基于“擇時治療”理論，創立“早攻晚補法”治療肝癌腹水，臨床療效較好，是因時制宜的生動體現。該理論的應用可進一步完善中醫辨證治療肝癌腹水體系，對于提高中醫治療肝癌腹水水平具有重要意義。

參考文獻

[1] 賀忠寧， 程孟祺， 石伯倫， 等. 基于“諸濕腫滿，皆屬于脾”辨治癌性腹水[J]. 遼寧中醫雜志， 2024， 51（4）： 22-25.

[2] 李振前， 楊夢春， 劉戎惠， 等. 抗癌1號方聯合熱敏灸療法對Ⅳ期肝癌伴血性腹水患者免疫功能及生活質量的影響[J]. 中西醫結合肝病雜志， 2023， 33（7）： 610-612， 616.

[3] 任素華， 楊春旭， 魏" 曉. 解表劑桂枝湯加味治療晚期肝癌合并腹水的臨床療效及對血清炎癥因子影響分析[J]. 廣州中醫藥大學學報， 2023， 40（5）： 1096-1103.

[4] 楊曉玲， 彭婧嬪， 胡" 峻. 保肝利水湯聯合西藥治療肝癌晚期合并腹水的臨床療效及對血清AFP、CA125和生活質量的影響[J]. 四川中醫， 2022， 40（3）： 105-109.

[5] 唐" 娜， 張丹婭， 張維駿. 張維駿教授運用泄水湯治療原發性肝癌腹水經驗[J]. 山西中醫藥大學學報， 2023， 24（2）： 184-187.

[6] 韓欣欣， 李素領. 李素領治療原發性肝癌經驗拾萃[J]. 中醫藥學報， 2019， 47（6）： 69-72.

[7] 牛媛媛， 劉" 磊. 中醫時間醫學及其運用[J]. 中醫學報， 2021， 36（8）： 1609-1612.

[8] 鄭錆錆， 陳曉軍， 吳志陽， 等. 時間醫學指導下擇時治療高血壓病的研究進展[J]. 中國民間療法， 2021， 29（3）： 119-121.

[9] 邱新萍， 郭霞珍. 《內經》“四時五藏陰陽”理論相關性研究[J]. 遼寧中醫藥大學學報， 2012， 14（8）： 139-140.

[10] 周" 璇， 惠建榮， 楊晶晶， 等. 淺談《黃帝內經》日節律理論在針灸臨床的運用[J]. 針灸臨床雜志， 2023， 39（5）： 93-96.

[11] 鞠" 娜， 張文風. 中醫因時攝生探析[J]. 長春中醫藥大學學報， 2021， 37（3）： 485-488.

[12] 易玉娟， 孫" 康， 唐" 紅， 等. 晝夜節律與健康： 中醫與現代醫學的對話[J]. 中國中藥雜志， 2023， 48（21）： 5681-5689.

[13] 李顯紅， 陳剛毅. 中醫時間醫學在腎系疾病中的應用研究[J]. 西部中醫藥， 2023， 36（7）： 75-78.

[14] 陳" 想， 付" 西， 任益鋒， 等. 基于時辰醫學論中醫腫瘤發生學[J]. 中華中醫藥雜志， 2023， 38（7）： 3041-3044.

[15] 劉思琪. 基于子午流注理論擇時中藥封包對肝胃氣滯型胃脘痛的效果研究[D]. 長春： 長春中醫藥大學， 2023.

[16] 李" 艷， 郭" 暉， 宋亞剛， 等. 子午流注與生物鐘[J]. 中華中醫藥雜志， 2019， 34（10）： 4770-4773.

[17] 張勝男， 袁洪平. 子午流注納干法治療疾病的臨床研究進展[J]. 吉林中醫藥， 2018， 38（12）： 1458-1460.

[18] 左" 政， 朱勉生， 陳春信， 等. 時空針灸子午流注納子法探析[J]. 中華中醫藥雜志， 2023， 38（6）： 2506-2510.

[19] 鐘" 緣， 呂" 怡， 彭清華. 基于“日節律”探討原發性開角型青光眼的擇時治療策略[J]. 中國中醫眼科雜志， 2023， 33（7）： 650-654.

[20] 王東利， 王學乾， 王" 蕊， 等. 基于子午流注理論擇時臍療治療脊髓損傷后神經源性膀胱：隨機對照試驗[J]. 中國針灸， 2023， 43（11）： 1246-1250.

[21] 潘" 毅. 《黃帝內經》臟氣法時理論的變通[J]. 中醫學報， 2011， 26（8）： 926-927， 932.

[22] 華" 華， 李焱昌. 以臟氣法時論時間醫學思想指導治療慢性蕁麻疹的療效觀察[J]. 中醫藥信息， 2011， 28（5）： 75-76.

[23] 張曄銘， 鄭紅剛， 賀用和. 賀用和治療原發性肝癌腹水的經驗[J]. 湖南中醫藥大學學報， 2021， 41（5）： 746-748.

[24] 馮" 及. 時辰疾病芻議[J]. 陜西中醫， 2000， 21（7）： 336.