陳向東教授運用桂枝茯苓丸加味治療糖尿病黃斑水腫經驗

〔摘要〕 陳向東教授通過長期臨床經驗結合微觀辨證理論得出，糖尿病黃斑水腫的病機特點為消渴耗氣，氣虛不運，陽氣郁滯，血瘀視衣，病程日久，水濕停聚，痰濕內生，痰瘀互結，發為水腫，故以“通陽解郁，活血利水”為治療原則，化裁經方桂枝茯苓丸臨證加減，為治療糖尿病黃斑水腫提供新的治療思路。

〔關鍵詞〕 糖尿病視網膜病變；糖尿病黃斑水腫；微觀辨證；痰瘀互結；活血利水法；桂枝茯苓丸

〔中圖分類號〕R276" " " " "〔文獻標志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.06.017

Professor CHEN Xiangdong's experience in treating diabetic macular edema with modified Guizhi Fuling Pill

GUO Xinyi1， HUANG Longrong1， GUO Yonghong3， CHEN Xiangdong1，2*

1. The First Clinical School of Chinese Medicine， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China;

2. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 3. Hengyang Hospital of Chinese Medicine， Hengyang， Hunan 421000， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Professor CHEN Xiangdong， based on long-term clinical experience and microscopic pattern differentiation theory， concluded that the pathogenesis of diabetic macular edema （DME） is characterized by qi deficiency， which is due to wasting thirst disorder， failing in transportation， stagnation of yang qi， blood stasis in the retina， retention of water-dampness in a prolonged disease course leading to endogenous phlegm-dampness， and， finally， intertwined phlegm and blood stasis. Therefore， taking \"activating yang to relieve stagnation， and circulating blood and draining water retention\" as the therapeutic principle， the classic formula Guizhi Fuling Pill is applied and modified according to different clinical conditions. This paper aims to provide a new therapeutic idea for the treatment of DME.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 diabetic retinopathy; diabetic macular edema; microscopic pattern differentiation; intertwined phlegm and blood stasis; circulating blood and draining water retention; Guizhi Fuling Pill

糖尿病黃斑水腫（diabetic macular edema， DME）是造成糖尿病視網膜病變患者視力損害的最常見原因之一，75%糖尿病視網膜病變致盲患者合并有DME[1-2]。引起DME的主要原因是血-視網膜屏障破壞，使視網膜層間液體積聚，累積黃斑，導致黃斑Henle層腫脹[3]。患者臨床癥狀表現為視物變形、視力下降、色覺異常等。臨床上，對于DME多采用玻璃體內注射抗血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）藥物治療[4-5]，但該治療方法容易導致病情反復，難以根治。

陳向東教授臨證治療眼科疾病20余年，深耕糖尿病視網病變領域，具有豐富的中西結合臨床經驗。陳向東教授將《金匱要略》與診療經驗相結合，將DME這一現代醫學提出的病種納入中醫理論體系，進一步辨證辨病，闡述其血瘀痰阻、水道不利之病機，結合活血利水的治療原則，利用桂枝茯苓丸臨證加減，為治療DME提供新的思路。

1 病因病機

1.1" DME的病因病機

依據黃斑水腫病因病機及癥狀特點，將其歸屬于中醫學“視瞻昏渺”范疇。糖尿病性視網膜病變（diabetic retinopathy， DR）的病程中常出現DME，中醫學認為DR是由于糖尿病發病日久，消渴內熱，耗氣傷陰，導致氣陰兩虛，又因陰陽互損，陰損及陽，以致陰陽兩虛，發為目病。氣能生血，氣虛則化生不足，導致血虛，推動無力則因虛致瘀[6]。氣能攝血，氣虛則攝血無力，以致血溢脈外，離經之血則為瘀，故DME是因氣虛導致氣血生化不足、推動無力，以致瘀血沉積眼底，發為水腫。且本病多為老年患者，其本身易出現氣血不足、推動無力而發病。

陽氣周部全身，起維持正常生理功能的作用，水濕、痰瘀等陰邪內生，阻礙陽氣生理功能的發揮。陽氣閉阻不得周布，又進一步滋生水濕、痰瘀，停聚黃斑則發為水腫。可見DME的病機特點為消渴耗氣，氣虛不運，陽氣郁滯，血瘀視衣，病程日久，水濕停聚，痰濕內生，痰瘀互結，發為水腫[7]。

“血瘀水停”亦貫穿疾病全程。血脈瘀阻是目病的重要病理因素，《四圣心源·目病根原》云：“脈主于心而上絡于目，心目者，皆宗脈之所聚也……開雙竅而為精明”，闡明了血脈順暢是睛明能視的重要生理基礎。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》言“血不利則為水”，《血證論·陰陽水火氣血論》云“瘀血化水，亦發水腫，是血病而兼水也”，說明了病理上血水互累，血液循環不暢可導致局部水腫。《中西醫融合觀續·水氣病》中表述中醫與西醫的水腫概念均可描述為血管外組織間隙積液，原因與機制歸因于血管的水平衡失衡[8]，這與DME的病因相吻合，也為本病的“血瘀水停”學說提供了理論依據。

陳向東教授善于將現代醫療手段與辨證施治相結合，并結合前人經驗使用微觀辨證手段，認為本病病機為氣虛陽郁，脈絡瘀阻，血水互結，痰濕壅滯，停聚黃斑，發為水腫，當治以通陽解郁、活血利水。

1.2" DME的微觀辨證

微觀辨證是一種將現代醫學儀器和中醫辨證相結合的方法，眼底病變難以通過傳統的整體辨證進行診斷，因此，依據眼科專科檢查結合各證型的中醫證候特點進行統計分析、統一辨證標準，從而進行更科學、更精確的診斷具有重要意義。陸秉文等[9]依據現代視網膜成像技術、現代生物技術及分析方式，將眼底結構的病變表現與五臟功能損害相聯系。

DME的微觀辨證是將眼底前置鏡檢查、眼底照相與光學相干斷層掃描技術（optical coherence tomography，OCT）等現代儀器所檢查到的微觀眼底表現，根據中醫學中“氣虛、水濕、痰濁、血瘀”的病理類型進行分類的辨證方法。吳玉玲等[10]依據眼底照相的表現，認為糖尿病視網膜病變的病機為陰虛、氣不攝血、氣滯、痰凝、濕熱等引起的血瘀。

1.2.1" 氣虛" 消渴日久，則耗氣導致氣虛，黃斑區亮點欠清是氣虛的表現。患者由于飲食失節或情志失調，導致損傷脾氣，水谷運化無權，氣血無從生化，又因土虛不能生金，肺氣虛弱，宣降失肅，津液不能上承，導致視衣無氣血津精滋養，而血脈失充，血行無力，緩而成瘀，繼而發為水腫，黃斑亮點欠清[11]。可見黃斑區色素變淡，視網膜周邊水腫可見網膜發白，全身兼見四肢乏力、精神倦怠、大便稀溏等癥狀。

1.2.2" 水濕" 消渴病程日久，肺、脾、肝、腎對水液的宣化輸布功能失常，水濕停聚于視衣，導致黃斑區水腫、滲出，黃斑區色素變淡、發亮，濕性滲出屬于水濕停聚范疇。中心凹水腫，亮點不清，若有滲出則黃斑區中心凹反光暗淡，視力下降更嚴重。在視網膜周邊部位也可見水腫、滲出，尤以滲出為多見，以上表現均可辨為水濕。

1.2.3" 痰濁" 隨著病情的進一步進展，水液運化失職，水濕內停。久則脾腎陽虛，陽氣阻遏，溫煦失職，蒸騰氣化失司，開合不利，津液運化失職。飲不得化，痰飲停聚，以致黃斑區水腫、出現黃白色硬性滲出，屬于痰濁范疇。

1.2.4" 血瘀" 水停則血瘀，由于陰津虧損，燥熱偏勝，迫血妄行，或肝腎陰虧，水不涵木，肝陽上亢，氣血上逆，血不循經而外溢，以致視衣出血，離經之血日久，則血脈瘀滯，視網膜和黃斑區可見點片狀、火焰狀出血，且兼見高血壓、高脂血癥[12]。

以上氣虛、水濕、痰濁、血瘀各證，或單獨出現，或兼夾出現，需根據具體臨床表現仔細甄別。眼底檢查是現代醫學明確診斷眼底病變的主要手段，可以客觀地表現病變的部位、范圍、程度等，為辨證用藥提供了可靠依據。運用眼底局部微觀辨證，彌補了全身整體辨證的局限，能夠更加有針對性地指導用藥。

2 臨證思維

2.1" DME微觀辨證與整體辨證相結合

隨著現代檢查設備的快速發展，眼底結構的觀察手段越發完善。基于中醫整體觀念，使用現代檢查設備觀察眼底結構，并通過眼底微觀辨證指導眼部疾病的診斷及治療，已成為新時代中醫眼病辨證論治的新方向，將會在未來為中醫診治眼病提供新思路。

陳向東教授論治DME時，將微觀辨證與整體辨證相結合，以全身癥狀為依據結合以局部眼底檢查為依據論治病癥。一般來說，眼底微觀辨證與整體辨證兩者是一致的。DME屬中醫學“視瞻昏渺”范疇，外在表現為視物變形、視力下降、色覺異常等，眼底表現為視網膜小片瘀血及黃斑水腫。其病機特點以氣虛不能運化陽氣，陽氣不得周布，導致陽氣郁滯、營衛失調、痰濕內生。

DME患者的全身表現為四肢不溫、煩躁口渴、舌紅、苔黃、脈數，符合陽氣郁結證的臨床表現。而陽氣郁結于局部則氣不行水、水行不暢，同時局部陽氣煎灼水液，凝聚成痰，發為黃斑水腫。

2.2" 經方妙用，異病同治

2.2.1" 桂枝茯苓丸，活血利水" 本方出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》：“婦人固有癥病……當下其癥，桂枝茯苓丸主之。”方以桂枝溫通血脈，桂枝色赤入血分，味辛，可散結化氣，其一者散氣分之結以下氣，二者散血分之結以行瘀；芍藥益肝斂陰，養血活血，與桂枝一陰一陽，調和營衛氣血；桃仁、牡丹皮活血化瘀，以助桂枝、芍藥行血之力；茯苓淡滲利濕，健脾益氣，以制諸藥行血耗氣。而茯苓亦有利水之功，而無活血之效，然而卻將其用于化瘀消癥的方中，與活血主藥桂枝相提并論于方名，證明其在本方中的重要地位，故該方兼治活血利水。

活血利水法是彭清華教授提出的治療多種眼科疑難病的一種經典方法[13]。彭清華教授提出，由于水血在病理生理上的密切聯系，因而對于血病及水或水病及血之證，古代醫家提出了水病可治血、血病可療水的水血同治原則，活血必利水，利水可活血[14]。

桂枝茯苓丸常用于治療痰瘀互結之婦人胞中癥積。蘇艷等[15]將痰瘀互結理論應用于眼科，認為黃斑水腫的病機為氣機不暢，水液精微不得運化，聚成痰濕，津血同源，津停為痰、血阻成瘀，痰瘀交結，氣機紊亂，脈絡失常，如此往復，病邪趨里入深，膠著不去，病程纏綿，難有速效，更難以治愈。

陳向東教授認為，DME關鍵病機在于其氣虛陽郁，進而導致血瘀不暢，水液停聚于視衣之下，與婦人胞中癥積相似，故而桂枝茯苓丸不應拘泥原文僅應用于婦科疾病，其活血利水之功效與DME血瘀水停的病機相符合。因此，可順從“異病同治”之法，桂枝茯苓丸重用桂枝通陽解郁，配合茯苓益氣，使全身氣機生發、陽氣得暢，加之茯苓利水消腫，配合桃仁、牡丹皮，共奏活血利水之功，使局部水濕得運、瘀血得除。活用本方治療DME，在臨床取得顯著療效。

2.2.2" 配合補氣藥，益血攝血" 陳向東教授認為，氣血充盈于目，則目之能視；氣血運行不暢，絡脈瘀阻，則目不得明。氣是人體生命活動的基本物質，《素問·調經論篇》載“人之所有者，血與氣耳”，認為氣血在人體的生命活動中起到重要作用。《靈樞·本藏》中記載“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也”，說明氣血為人身之本，精神為人身之用。由此可見，使氣血充盈調暢是本病的治療關鍵。且本病發病人群多為老年，本身氣血不足，又如前文所述，本病因為糖尿病日久、內熱消耗氣陰而發，故在桂枝茯苓丸活血利水的基礎上，加用黨參、黃芪、白術等補氣藥，益氣攝血，調暢氣機，益氣養陰，化濕明目。

2.2.3" 加用引經藥，引藥上行" 陳向東教授認為，桂枝茯苓丸本治下焦，目位之高恐其藥力難以到達，故加入葛根、蟬蛻等引經藥，欲引諸藥上行頭面以治目疾。葛根能升清陽，其性輕浮，引藥力上行，又引清陽上頭目以助行血。其原因可能是葛根總黃酮可以通過直接擴張腦血管、增加腦血流量來改善腦循環，提高腦血管功能，保證腦部組織細胞所需的供血和供氧量[16]，從而促進水液代謝。《臨證指南醫案·虛勞》指出：“久病入絡……經主氣，絡主血。”DME作為慢性疾病，亦病在血，血之為病，血絡必受其累。葉天士在《臨證指南醫案·積聚》中云：“其通絡方法，每取蟲蟻迅速飛走之諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通。”故在本方中另加入蟬蛻，取其輕升飛走之性，又以其搜風疏絡、明目退翳，將諸藥引入目系，以除目內之瘀阻。

2.2.4" 重用丹參，祛瘀生新" 陳向東教授提出丹參為治療DME的要藥，《本草便讀·草部·山草類》言丹參“功同四物，能祛瘀以生新”。在DME中，可見血管內皮細胞損傷、VEGF表達上調及新生血管形成，可視為“血不利”或“血瘀”病理改變的具體內涵指標。相關研究發現，丹參素是丹參的有效水溶性成分之一，可有效提高機體抗凝和纖溶活性、抑制血栓形成、抑制血小板和前列環素類物質釋放，并能夠降低全血黏度，改善微循環障礙，阻斷羥自由基的生成，有效阻止脂質的過氧化，是一種氧自由基的有效清除劑[17-21]。丹參對視網膜結構的改善作用可能與丹參改善視網膜微循環狀態相關，具有改善糖尿病視網膜缺氧狀態、降低血糖、降低糖尿病糖基化終產物等作用[22]，可在一定程度上減慢DME的發展過程。

3 醫案舉隅

杜某某，女，67歲。因“右眼視物模糊2年，加重1個月”就診。患者2年前無明顯誘因自覺右眼視力下降，于當地醫院就診，診斷為“糖尿病視網膜病（右眼）”，于當地醫院行全視網膜光凝后未系統復查。1個月前自覺右眼視力進行性下降，于2020年8月15日就診。專科檢查：右眼視力0.2，矯正視力0.4，左眼視力0.8；右眼眼壓13.7 mmHg，左眼眼壓17.8 mmHg。雙眼結膜稍充血（+），角膜透明，角膜后無沉著物，前房深，無前房閃輝，雙眼虹膜紋理清，瞳孔圓形，直徑約3 mm，對光反應欠靈敏，雙眼晶狀體在位，呈皮質型渾濁，玻璃體渾濁。雙眼眼底模糊可見視乳頭界清，色正常，杯盤比約0.3，右眼視網膜可見廣泛激光斑，視網膜散在出血灶、滲出灶，黃斑亮點消失，視網膜平伏；左眼眼底未見異常出血及滲出，黃斑中心凹反光可見，視網膜平伏，未見出血點及滲出灶。OCT示：右眼視網膜內層結構紊亂，外叢狀層的囊樣變化周圍可見蠟樣滲出斑點，黃斑區出現低反射率的視網膜囊狀腔隙（圖1）。全身癥見入睡困難，乏力，手足不溫，口干，口渴，小便頻數，舌紅，薄黃苔，左手脈細澀，右手脈細弱。既往2型糖尿病病史8年。西醫診斷：糖尿病視網膜病變（右眼）；視網膜光凝術后（右眼）。中醫診斷：消渴內障（視瞻昏渺？），證型：氣虛陽郁兼血瘀水停證。治法：通陽解郁，活血利水。方選桂枝茯苓丸加味：桂枝10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，白芍10 g，葛根15 g，蟬蛻6 g，黨參10 g，白術10 g，麥冬20 g，合歡花10 g，首烏藤10 g，甘草6 g。共14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。配合二甲雙胍片劑口服降糖，每日2次，于就診當日右眼補充視網膜光凝治療。

二診：2020年9月20日。患者右眼視物模糊較前緩解，失眠、乏力減輕，但仍感眼干，口干。舌紅，薄黃苔，脈細弱而緩。專科檢查：右眼視力0.25，矯正視力0.7，左眼視力0.8；右眼眼壓15.4 mmHg，左眼眼壓14.3 mmHg。雙眼結膜無充血，角膜透明，角膜后無沉著物，前房深，無前房閃輝，雙眼虹膜紋理清，瞳孔圓形，直徑約3 mm，對光反應欠靈敏，雙眼晶狀體在位，呈皮質型渾濁、玻璃體渾濁。雙眼眼底模糊可見視乳頭界清，色正常，杯盤比約0.3，右眼視網膜可見廣泛激光斑，視網膜散在出血灶、滲出灶，黃斑亮點不清，視網膜平伏；左眼眼底同前。OCT示：右眼視網膜結構仍紊亂，水腫較前減輕，呈輕度DME改變（圖2）。根據患者舌脈癥，仍辨證為氣虛陽郁兼血瘀水停證。治法：通陽解郁，活血利水。予上方基礎上加丹參10 g、菊花10 g，共10劑，服法同前，繼續予以二甲雙胍片劑口服降糖，每日2次。于就診當日右眼補充視網膜光凝治療。

三診：2020年10月24日。患者右眼視物較前清晰，眼干、口干較前緩解。舌紅，苔薄白，脈細。專科檢查：右眼視力0.4，矯正視力0.8，左眼視力0.8；右眼眼壓18.3 mmHg，左眼眼壓15.1 mmHg。雙眼結膜無充血，角膜透明，角膜后無沉著物，前房深，前房無閃輝，雙眼虹膜紋理清，瞳孔圓形，直徑約3 mm，對光反應欠靈敏，雙眼晶狀體在位，呈皮質型渾濁，玻璃體渾濁。雙眼眼底模糊可見視乳頭界清，色正常，杯盤比約0.3，右眼視網膜面散在激光斑，視網膜散在出血灶、滲出灶，黃斑亮點較前清晰，視網膜平伏；左眼眼底同前。OCT示：右眼神經上皮層水腫減輕（圖3）。患者右眼水腫較前明顯減輕，無須繼續眼科治療，定期眼科門診復診檢查眼底情況。繼續予以二甲雙胍片劑口服降糖，每日2次。

按：患者為老年女性，體質多虛多瘀，又因糖尿病日久，氣虛陽郁，血脈失養，目絡血行不暢而成瘀，發為消渴內障。初診諸證，以其氣虛不運，不能養神故而入睡困難，不能充肉故而乏力，左脈細澀知其血少而瘀，右脈細弱知其氣少而弱，OCT見黃斑中心凹凸起。微觀辨證為水濕痰凝、痰瘀互結，結合整體辨證，辨為氣虛陽郁、血瘀水停，故方用桂枝茯苓丸以通陽解郁、活血利水。加葛根、蟬蛻引藥入目，加黨參、白術、麥冬益氣養陰，加合歡花、首烏藤養血安神。二診瘀血與水腫明顯消退，但見眼干，考慮其絡脈失養已久，初通其絡，氣血不安，故加丹參以活血祛瘀生新，加菊花輕疏熱氣以防血氣燥熱而傷絡。

4 結語

DME是造成糖尿病視網膜病變患者視力損害的最常見原因之一，微觀辨證是一種結合現代醫學儀器和中醫辨證的診斷方法。OR所致黃斑水腫多發生于糖尿病后期階段，病程日久，氣虛不運，陽氣郁結，瘀血阻滯，消渴日久，則水濕內生，停于視衣，搏結瘀血，水瘀互結，發為水腫。治以通陽解郁，活血利水[19]。故陳向東教授結合微觀辨證與整體辨證，并結合桂枝茯苓丸治療脈絡瘀阻、水道壅塞的用藥經驗，妙用經方治療黃斑水腫。在臨床實踐中，陳向東教授進行個體化用藥，加用引經藥物，重用丹參，辨證施治，為中醫藥治療DME提供了新的治療思路與方向。

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