脛骨橫向骨搬移術聯合象皮生肌膏治療糖尿病足的臨床觀察

〔摘要〕 目的 觀察脛骨橫向骨搬移術聯合象皮生肌膏治療糖尿病足的臨床療效。方法 將納入研究的60例糖尿病足患者用隨機數字表非盲法分為觀察組和對照組，每組30例。對照組行脛骨橫向骨搬移術合并常規換藥治療，觀察組在對照組的基礎上聯合象皮生肌膏外涂治療。觀察兩組患者創面肉芽組織出現時間、創面愈合時間、完成橫向骨搬移術全程（31 d）后的臨床療效，入院當天及完成橫向骨搬移術全程（31 d）后踝肱指數（ankle brachial index， ABI）、疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale， VAS）評分、患足皮溫，以及血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）、白細胞介素6（interleukin-6， IL-6）、C反應蛋白（C-reactive protein， CRP）的水平。結果 治療后，觀察組臨床總有效率優于對照組（Plt;0.05）；觀察組創面肉芽組織出現時間、創面愈合時間均較對照組縮短（Plt;0.05）；觀察組ABI、患足皮溫、VEGF水平均較對照組升高（Plt;0.05）；觀察組患者VAS評分及IL-6、CRP水平均較對照組降低（Plt;0.05）。結論 脛骨橫向骨搬移術聯合象皮生肌膏治療糖尿病足可提高臨床療效，加速創面肉芽組織生長，促進創面愈合，改善下肢血液循環，降低血清CRP、IL-6水平，緩解創面疼痛。

〔關鍵詞〕 糖尿病足；脛骨橫向骨搬移術；象皮生肌膏；炎癥因子；血管內皮生長因子

〔中圖分類號〕R244；R285" " " " "〔文獻標志碼〕B" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.06.019

Clinical observation of transverse tibial bone transport combined with Xiangpi Shengji Ointment in treating diabetic foot

LI Meng'en1， SHI Lin2*， LI Siyi3， CUI Yuan1， XIANG Yuyang2， LIU Yu4

1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. Chongqing Dianjiang County Hospital of Chinese Medicine， Chongqing 408300， China; 3. Chongqing Medical University， Chongqing 400016， China; 4. Sichuan Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Chengdu， Sichuan 610042， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Objective To observe the clinical efficacy of transverse tibial bone transport combined with Xiangpi Shengji Ointment （XPSJO） in treating diabetic foot （DF）. Methods Sixty DF patients included in the study were divided into observation group and control group by random number table non-blind method， with 30 cases in each group. The control group was treated with transverse tibial bone transport combined with conventional dressing change， while the observation group was given external application of XPSJO on the basis of the control group. The emergence time of wound granulation tissue， wound healing time， clinical efficacy after completing the whole process of transverse tibial bone transport （31 d）， as well as the ankle brachial index （ABI）， visual analogue scale （VAS） pain score， foot skin temperature， the levels of vascular endothelial growth factor （VEGF）， interleukin-6 （IL-6）， and C-reactive protein （CRP） after admission and completing the whole process of transverse bone transport （31 d） were observed in both groups. Results After treatment， the total clinical effective rate of the observation group was higher than that of the control group （Plt;0.05）. The emergence time of wound granulation tissue and wound healing time in the observation group were shorter than those in the control group （Plt;0.05）. The ABI， foot skin temperature， and VEGF level in the observation group were higher than those in the control group （Plt;0.05）. The VAS score and levels of IL-6 and CRP in the observation group were lower than those in the control group （Plt;0.05）. Conclusion Transverse tibial bone transport combined with XPSJO can enhance the clinical efficacy of DF， accelerate the growth of wound granulation tissue， promote wound healing， improve blood circulation in lower limbs， reduce serum CRP and IL-6 levels， and alleviate wound pain.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 diabetic foot; transverse tibial bone transport; Xiangpi Shengji Ointment; inflammatory factor; vascular endothelial growth factor

糖尿病足（diabetic foot， DF）是導致糖尿病患者致殘、致死的嚴重并發癥之一。糖尿病患者中約15%會發展為DF[1]，若得不到及時有效地治療，DF患者的死亡率高達11%，截肢（趾）率高達22%[2]，給患者及其家庭造成了巨大的精神創傷和生活壓力。DF患者的病情復雜，治療難度大，目前缺乏十分有效的治療手段。脛骨橫向搬移術是近年來治療DF的研究熱點，可促進DF患者血管再生，加速潰瘍愈合，有效降低截肢（趾）的發生率，但仍然存在創面愈合緩慢等難題[3]。臨床研究顯示，脛骨橫向骨搬移術聯合中醫藥治療優于單純應用該術式治療[4]。象皮生肌膏是由傳統中藥名方象皮膏化裁而來，具有止痛生肌、消炎長皮的功效，在促進創面愈合方面療效顯著[5]。因此，本研究通過脛骨橫向骨搬移術聯合象皮生肌膏治療DF，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1" 一般資料

收集2021年8月至2023年6月就診于重慶市墊江縣中醫院骨科并符合DF診斷標準的患者60例，按照隨機數字表非盲法將其分為觀察組和對照組，每組30例。兩組患者性別、年齡、左右足、病程、Wagner分級、潰瘍面積（采用NIH ImageJ照相法[6]計算）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究方案經重慶市墊江縣中醫院倫理委員會審核通過（倫理審批號：2021-KY-NO18-01）。

1.2" 病例選擇標準

1.2.1" 診斷標準" DF診斷標準參考《中國糖尿病足診治指南》[7]：（1）符合2型糖尿病診斷標準；（2）具有下肢缺血的臨床表現；（3）具有下肢神經病變的臨床表現；（4）具有足踝以下部位的感染灶。Wagner分級標準[8]如下：（1）0級：糖尿病足高?；颊?，無足部潰瘍，但有麻木發涼感；（2）1級：足部淺表潰瘍，無感染征象；（3）2級：較深的潰瘍，累及肌腱，常合并感染；（4）3級：深部潰瘍，有膿腫或骨髓炎；（5）4級：特征性缺血性潰瘍，常合并神經病變，足趾出現壞死、壞疽；（6）5級：全足壞疽。

1.2.2" 納入標準" （1）符合上述診斷標準；（2）Wagner分級為2～4級；（3）單足潰瘍；（4）患者意識清楚，生命體征平穩，知情并簽署知情同意書。

1.2.3" 排除標準" （1）患者存在嚴重心肺功能損害、肝腎功能障礙及嚴重凝血功能異常等不能耐受手術治療的基礎疾病者；（2）下肢血管造影提示腘動脈或股動脈狹窄，血栓形成者；（3）過敏性體質及對某味中藥過敏者；（4）存在精神或溝通障礙，不能夠配合醫護人員完成研究者。

1.3" 治療方法

1.3.1" 對照組" 術前控制患者血糖（空腹血糖＜7.8 mmol/L，餐后2 h血糖＜10 mmol/L）；加強營養支持，嚴格控制感染；對于入院前已形成潰瘍創面的患者，應及時對壞死組織進行徹底清創，酌情應用持續封閉式負壓引流處理創面，同時應用敏感抗生素1周。

行脛骨橫向骨搬移術，具體如下：在脛骨內側上1/3處標記骨窗搬移范圍，一般寬1.8～2 cm、長10～12 cm，在骨槽的上、中、下段內外側各取2 cm縱形切口，其切口間隔為1 cm；分離皮下組織至骨膜，在脛骨內側切開骨膜并向脛骨兩側剝離，盡量保留骨膜的完整，標記脛骨搬移矩形骨窗的范圍；在骨窗內擰入2枚2 mm搬移外固定針，先用骨鉆在骨窗邊緣打孔，然后用骨鑿分離骨搬移骨塊，避免損傷髓腔內骨髓，使其形成可活動的骨瓣；在骨窗近端、遠端脛骨側各擰入2枚直徑4 mm的外固定針，安裝外固定架并擰緊，逐層縫合骨膜、皮下組織及皮膚，術口用外敷料包扎。術后進行常規換藥，每2 d換藥1次，常規包扎，換藥至創面完全愈合。術后第3天，以每天1 mm（分4次完成）的速度向外搬移骨塊，進行14 d正向搬移后，維持3 d，之后以相同的速度和時間反向回搬。完成骨搬移術全程后，外固定架保護4～6周，復查X線片，視骨折愈合情況拆除外固定架。

1.3.2" 觀察組" 在對照組的基礎上，于每次換藥后，取適量象皮生肌膏（湖南中醫藥大學第一附屬醫院院內制劑，湘藥制字Z20070276，批號：20210529，主要成分為象皮粉、龜甲、生地黃、當歸、生石膏、爐甘石、血余炭）均勻涂抹并完全覆蓋創面，厚度約2 mm，涂藥后常規包扎，每2 d換藥1次，用藥至創面完全愈合。

1.4" 觀察指標

1.4.1" 臨床療效評價" 參照2012版《中醫病證診斷療效標準》[9]評價臨床療效。痊愈：無疼痛感，創面已上皮化，新鮮肉芽組織全部長出，潰瘍面愈合；顯效：疼痛感明顯減輕，創面明顯縮小，愈合率＞50%，膿性分泌物明顯減少，肉芽組織生長良好，周圍緊縮；有效：疼痛感減輕，創面部分愈合，創緣紅腫減輕，肉芽組織部分生長，愈合率20%～50%；無效：治療后創面疼痛感變化不明顯，愈合率＜20%。其中，愈合率=[（初始創面面積-未愈合創面面積）/初始創面面積]×100%，總有效例數為痊愈、顯效、有效例數之和。創面面積使用NIH ImageJ照相法測算[6]：揭開外敷料并清潔創面，保持創面無明顯分泌物及血性、膿性分泌物殘留，創面附近放置標準物品（厘米直尺）進行對照，光照充分條件下拍攝照片；將照片輸入NIH ImageJ軟件，用軟件自帶的測量工具計算出照片內標準物品（厘米直尺）的像素值，再使用軟件對傷口面積進行計算，得到創面面積。

1.4.2" 踝肱指數、疼痛程度及皮溫檢測" 于入院當天及完成橫向骨搬移術全程（31 d）后進行檢測。（1）踝肱指數（ankle brachial index， ABI）[10]測定：靜息平臥狀態下，患足踝部收縮壓與肱動脈收縮壓的比值。（2）疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale， VAS）評分：分為0～10分，10分疼痛程度最高，0分為無疼痛感，分數越高提示疼痛程度越高。（3）患足皮溫：使用紅外線電子體溫計測量患足背中點皮膚溫度，每次測量3次，取平均值。

1.4.3" 血清指標" 于入院當天及完成橫向骨搬移術全程（31 d）后，用酶聯免疫法檢測血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）、白細胞介素6（interleukin-6， IL-6）、C反應蛋白（C-reactive protein， CRP）水平。

1.4.4" 肉芽組織出現時間及創面愈合時間" （1）肉芽組織出現時間：從開始搬移當日起至創面肉芽組織出現的時間。（2）創面愈合時間：從開始骨搬移當日至創面完全愈合、無滲液、不再使用敷料覆蓋創面的時間，對于出院時創面未完全愈合者，采取定期電話隨訪，直至創面達到愈合標準。

1.5" 統計學分析

采用SPSS 26.0統計學軟件進行分析。計量資料用“ｘ±s”表示，如滿足正態性分布則采用t檢驗，不符合正態性分布則采用秩和檢驗；計數資料用“n（%）”表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1" 兩組患者治療后臨床療效比較

完成橫向骨搬移術全程（31 d）后，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

2.2" 兩組患者治療前后ABI、患足皮溫、VAS評分比較

完成橫向骨搬移術全程（31 d）后，兩組ABI、患足皮溫均大于治療前（P＜0.05），且觀察組大于對照組（P＜0.05）；兩組VAS評分小于治療前（P＜0.05），且觀察組小于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

2.3" 兩組患者血清指標水平比較

完成橫向骨搬移術全程（31 d）后，兩組炎癥因子水平CRP、IL-6均小于治療前（P＜0.05），且觀察組小于對照組（P＜0.05）；兩組VEGF水平大于治療前（P＜0.05），且觀察組大于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

2.4" 兩組患者肉芽組織出現時間及創面愈合時間比較

治療后，觀察組肉芽組織出現時間及創面愈合時間均短于對照組（P＜0.05）。詳見表5。

3 討論

DF的發病機制非常復雜，目前認為其主要發病機制是糖尿病導致的下肢周圍神經、血管的病變和局部感染，而異常的足部壓力、足部胼胝形成和足部創傷是造成足潰瘍形成和發展的誘因[11]。目前，糖尿病足潰瘍的治療以控制血糖、抗感染、改善下肢血運為前提，非手術方式主要為換藥、高壓氧療、傷口濕敷、負壓封閉引流、生物療法等，手術治療方式包括清創術、植皮術、皮瓣移植術、截肢（趾）等[7]。然而，仍有20%的DF患者創面在1年內不能愈合[12]。由于創面久不愈合、醫療費用高等，導致患者生存質量堪憂[13]。

脛骨橫向骨搬移術是一種下肢微循環重建技術，源于Ilizarov教授提出的“張力-應力”法則，即通過對骨骼和肢體進行持續、緩慢、穩定的牽拉，促進骨骼、血管等組織再生[14]。該術近年來在中國被廣泛應用于治療DF，取得了顯著的臨床療效，且具有治療成本相對較低、手術操作簡便、創傷小等優點[4]。脛骨橫向骨搬移術利用外固定支架給予脛骨橫向的牽張力，在持續的刺激下，患肢局部細胞新陳代謝加速，筋膜組織和血管神經再生，肢體感覺及血運均得到改善，潰瘍創面加速愈合[15]。VEGF是一種高度特異性的促血管內皮細胞生長因子，具有促進血管通透性增加、細胞外基質變性、血管內皮細胞遷移/增殖和血管形成等作用。歐栓機等[16]臨床研究發現，脛骨橫向骨搬移術后早期患者血清VEGF、堿性成纖維細胞生長因子及表皮生長因子（epidermal growth factor， EGF）表達水平顯著提高，可能是其促進DF創面愈合的作用機制。關于該技術促進創面愈合的分子機制，姜圣潔等[17]認為可能與富含亮氨酸重復序列的G蛋白偶聯受體5和細胞角蛋白19等陽性細胞的活化及調控皮膚干細胞相關。脛骨橫向骨搬移術聯合中醫藥的治療方式也是DF治療領域內的研究熱點，李金嶺等[18]研究發現，脛骨橫向骨搬移術聯合中藥外用的治療效果顯著優于單純應用脛骨橫向骨搬移術。

中醫學對DF的認識相當豐富，認為其歸屬“脫癰”“脫疽”等疾病范疇。早在《靈樞·癰疽》中就有記載：“發于足指，名曰脫癰。其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣?！睍x代皇甫謐在《針灸甲乙經·第九篇（下）》中首次提出“脫疽”的病名，云：“發于足趾名曰脫疽，其狀赤黑、不死、治之不衰、急斬去之、治不去必死矣”，沿用至今。對該病病因病機的認識，《素問·生氣通天論篇》記載“膏梁之變，足生大疔”，認為脫疽與多食肥甘厚味有關。隋代巢元方《諸病源候論·消渴候》首次認識到消渴可引發本病，提出“以其（消渴）內熱，小便則利也，小便利則津液枯竭，津液竭則經絡澀，經絡澀則營衛不行，營衛功能失調則熱氣留滯，故成癰疽”，認為消渴病久，內熱傷津，導致局部脈絡不暢，熱盛肉腐、傷骨爛筋而成壞疽[19]。經后世醫家的不斷發展，對于DF的認識各家有不同的見解，但總體認為該病屬本虛標實之證，以氣陰虧虛為本、瘀血熱毒為標。中醫治療該病的方法分為內治法、外治法和內外同治法，其中外治法有蠶食清創、中醫熏洗、中藥足浴、中藥外敷、脫線療法等[20]。中藥膏藥外敷，可將藥物直接涂抹至患處創面，有利于藥物的有效成分與創面充分接觸，促進局部的細胞新陳代謝，加速組織愈合[21]，并且膏藥可以給DF創面維持濕性環境，促進上皮細胞形成與肉芽組織生長，從而達到促進創面愈合的目的[22]。象皮生肌膏是一種由多種中藥組成的藥膏，由記載于《瘍科綱要》的名方象皮膏化裁而來，經現代化工藝制成，具有活血、解毒、消腫生肌之效。方中重用象皮作為君藥，象皮性味甘、咸、溫，有止血、去腐生肌之效，現代研究證明，象皮可調節EGF、VEGF等生長因子水平，具有抗炎、鎮痛、抗潰瘍等藥理作用[23]；臣藥為血余炭、石膏與爐甘石，起到清熱瀉火、止血斂瘡與防腐之功效；龜甲、生地黃與當歸為佐藥，助其補血活血、生肌斂瘡、填髓生肌之功效；再佐以麻油滋潤潰面、解毒生肌，全方共奏活血止痛、去腐生肌之效。炎癥刺激與DF的發生息息相關，也是導致局部疼痛的重要原因，IL-6、CRP是臨床常用的反應機體炎癥程度的指標，其升高程度與潰瘍組織炎癥反應的程度呈正相關[24]。其中，IL-6等炎癥因子水平過高還與創面愈合受抑制有關，降低患者炎癥因子水平可以促進潰瘍愈合[25]。研究證實，象皮生肌膏可提升患者VEGF水平，降低IL-6、CRP等炎癥因子水平，減輕患者創面疼痛，促進創面愈合[26]，在本試驗中同樣得到了證實。實驗研究顯示，象皮生肌膏促進DF小鼠創面愈合的作用機制可能與其調控蛋白酪氨酸磷酸酶（protein tyrosine phosphatase， PTEN）/絲氨酸蛋白激酶（RAC alpha serine/threonine-protein kinase， AKT）/VEGF信號通路，降低PTEN蛋白的表達，提高磷酸化AKT蛋白（phosphorylated AKT protein，p-AKT）、VEGF蛋白的表達，從而促進血管再生有關[27]；可能與抑制凋亡相關因子半胱氨酸蛋白酶-3、7、9、12的表達，從而抑制肉芽組織凋亡相關[28]；可能與上調類胰島素樣生長因子1/磷脂酰肌醇3-激酶/AKT信號通路相關蛋白表達，抑制炎性因子表達相關[29]。

本研究結果顯示，觀察組和對照組均可有效降低DF患者血清CRP、IL-6水平，提升血清VEGF水平，改善患肢ABI、患足皮溫，緩解創面疼痛，且觀察組結果均優于對照組；觀察組肉芽組織出現時間及創面愈合時間均小于對照組，觀察組整體臨床療效優于對照組。

綜上所述，脛骨橫向骨搬移術聯合象皮生肌膏治療DF可提高治療效果，加速創面肉芽組織生長，促進創面愈合，改善下肢血液循環，降低血清CRP、IL-6水平，緩解創面疼痛，為臨床治療DF提供了新方案。

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