敘事醫學視角下《得心集醫案》的多重敘事呈現方式

〔摘要〕《得心集醫案》以夾敘夾議的方式展現了醫者對生命時間的關注、對個性的塑造、情節的推進以及對治療主體間性和倫理性的思考，體現了豐富的故事性特質。《得心集醫案》作者謝星煥基于醫者視域從醫患和社會之關系、患者依從性、自我醫療行為等角度進行多維敘事反思，展現了醫者的內省和對人性的深層次理解。通過描寫人物間的互動細節，展示了醫生與患者、醫者與他醫以及醫者與門人之間的關系，不僅蘊有敘事醫學的核心內涵，同時也彰顯了中醫診療的獨特文化屬性。

〔關鍵詞〕敘事醫學；醫患關系；得心集醫案；敘事反思；人物互動

〔中圖分類號〕R-4 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕1001-8565（2024）03-0302-07

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 03. 09

*基金項目：廣東省哲學社會科學“十三五”規劃2020年度學科共建項目“新媒體語境下公共衛生宣傳話語的多模態研究”（GD20XWY01）；廣東省哲學社會科學規劃2021年度青年項目“新冠疫情中的中醫藥海外媒體形象與價值研究”（GD21YWY06）

Multiple narrative presentation methods of De Xin Ji Medical Case from the perspective of narrative medicine

SHEN Ying， ZENG Junmin

（School of Foreign Studies， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510006， China）

Abstract： De Xin Ji Medical Case， in a narrative and discussion manner， emerged the doctors’attention to the temporal aspect of life， the shaping of personality， the promotion of plot and the intersubjectivity and ethics of treatment， as well as displayed rich storytelling characteristics. Based on the perspective of doctors， the author Xie Xinghuan conducted multiple-dimensional narrative reflections from perspectives of the relationship between doctors and patients and society， patient compliance， as well as self-medical behavior， which presented the doctor’s introspection and deep understanding of human nature. By depicting the interactive details between the characters， the medical case showed the relationship between doctors and patients， doctors and other doctors， and doctors and disciples， which not only contained the core connotation of narrative medicine， but also highlighted the unique cultural attributes of traditional Chinese medicine diagnosis and treatment.

Keywords： narrative medicine； doctor-patient relationship； De Xin Ji Medical Case； narrative reflection；character interaction

敘事醫學和循證醫學猶如馬車之雙輪，相輔相成，缺一不可。作為循證醫學與人文社會科學之間的橋梁，敘事醫學是由具有敘事能力的醫生所實踐的醫學，而敘事能力又是吸收、解釋、回應，并被疾病故事所感動的能力[1]。在醫學實踐中，醫務人員通過傾聽患者敘述，關注患者情感，再現患者疾病經歷，回應患者訴求，協助患者及其家屬進行醫療決策，通過醫患共情，得以建立醫患歸屬關系，同時主動反思自我醫療行為，書寫疾病故事，在無形間構筑起吸收、解釋、回應故事和他人困境的敘事能力。

疾病不僅是外在化的、可量化的實體，更是情感化、可敘述的生命故事。有故事，才會有反思自我的可能；沒有故事，只能是概念化的歸因[2]。患者不是簡單的疾病符號，疾病故事也不只是病理學和生理學的故事，而應該富有強烈的人性特點，充滿故事情節中的矛盾與沖突。作為“宣明往范，昭示來學”的特色文獻載體[3]，中醫醫案往往醫、文相參，既有醫家臨診得失的記述，也有醫道醫理與心得體悟的探討，蘊含了中醫學獨特的文化屬性，也體現了著者的敘事能力。

《得心集醫案》為清代醫家謝星煥所著。該書詳述了從接診、病史溯源、辨證疑似到最終的治療與方藥等整個過程，逐層深入，論理透徹，析病精確[4]。通過再現診療過程的真實場景，描述患者發病的生活境遇，關注患者敘事的細微之處，在醫文并茂、夾敘夾議間將臨床思辨過程融入醫家敘事。本文基于敘事醫學視角，從醫案的故事性呈現方式、醫者視角的反思以及對人物互動細節的描寫等方面進行敘事解讀，以期為中醫平行病歷的書寫和中醫醫案教育提供參考。

1 故事性敘事呈現方式

《得心集醫案》行文簡潔、描述形象生動，將中醫的四診合參、陰陽五行在說理辨證中運用得游刃有余。其診療過程充滿敘事內涵，時有跌宕起伏，醫患互動富有感情，讓觀者隨著醫家的思路揣摩體味其細微之處，字里行間充滿了醫家對疾病時間和生命層面的關注，描述了診療中醫者對疾病和患者獨特性與自主性的認識，在患者呈現的不同癥狀和情形中找尋可能存在的因果關系并避免偶然性，體現了醫患共情、醫患互鑒的主體間性以及醫家對生命倫理的認識與反思。各類元素相互交織，彼此強化，在故事性表達中構筑起了醫患共同建構身份的場景。

1. 1 時間性：對疾病時間和生命時間的關注

虛寒門《誤表亡陽二條》陳甫三內人案中，患者屬氣血虛弱、勞倦內傷之癥。謝氏記：“是日午刻以人參養榮湯武火急煎，藥才下咽，時忽咬齒，兩手撮空。”對此他甚是怵惕不寧，即使旁人抱怨不解，他認為審癥既真，應極力處治。“時方申刻”又將原方四倍加入附子二兩，患者服用后雖發狂少止，但大嘔稠痰，其色青碧，通過關注知原來胃陽虛弱，于是在“戌刻”以附桂理中湯散寒救陽，“亥刻”又服理中湯一劑以待病情好轉。“次早”終以歸脾湯、八味地黃湯收功，半月痊愈，正所謂“數日之法，一日行之”。謝氏在時間流轉和病情瞬息萬變間詳述病機辨證、法治方藥，展現出中醫既病防變、因時因地制宜的施治原則，也讓觀者在跌宕起伏的敘事考量中，感受病情的遞變與漸顯。時間性是大部分診治行為的基礎，疾病需要時間以漸次顯化，醫者也需要時間和持續性來理解和把握疾病過程。中醫學歷來重視時間醫學思想，講求“天人合一”的整體觀，注重“天時”與人體生理病理規律的關系[5]，其獨特的時間觀念一直指導著臨床實踐，是中醫辨證論治的必要中軸。

醫學對事件的敘述就是一場跟時間的較量，但醫術再精湛，也無法掌控時間。在生命時間面前，中醫醫者明白生死必然，理解樂生惡死的人之常情，順道而動，死生俱善。如傷寒門《溫熱不治二條》車案中，患者發熱頭痛，服表散藥，卻汗出復熱，仍顯躁疾之脈，加之狂言亂語，粥飲不進。謝氏認為其“脈洪大急疾異常，尺膚爍指”，知此癥不治，遂將結果告知患者而堅辭，并在后續答門人問中詳述“陰陽交不可治”之病理，發出“所謂今見三死，不見一生，雖愈必死也。吾儕身肩是任，可不見及此乎”的感慨，這不僅說明中醫的可貴之處在于對人體和生命時間的認識，也體現出謝氏在敘事中對疾病規律和生命時間的關注，這是醫者對生命自然規律和患者知情權的尊重，也是中醫醫者與死亡誠實相對不給患者錯誤引導和虛假希望的大醫精誠。

1. 2 獨特性：對診療中患者及其疾病獨特性和主體性的認識

沖逆門《七情郁結三條》吳發明案中，患者噎食反復發作，企圖使用謝氏所開前方刻舟求劍，甚至合用逐年各醫家之方藥，適得其反，最后通過謝氏再診終獲痊愈。患者問：“世云古方難以治今病，謂今病必須今方，今以今方今病，且本癥本人，而取效不再者，其故何哉？”謝氏答：“本癥雖同，兼癥則異，此正謂景因時變，情隨物遷耳。夫藥猶兵也，方猶陣也，務在識機觀變，因地制宜，相時取用，乘勢而舉。”謝氏將藥比作兵、方比作陣，借用比喻闡明了中醫“辨證論治”的基本法則，構建了一個通俗易懂的故事框架，充分詮釋了中醫診治的獨特之處在于對患者及其病癥獨特性的重視。不同患者、不同時期所呈現的疾病特點都是獨特的，正所謂病雖相同，患雖一人，而時過境遷，兼癥各異。因此，醫者面對患者不同的臨床特點和心理困境，需辨證論治、一案一方。

患者吳氏在醫者的敘事中，也不是完全無知、被動、等待被解救的角色，而是一個試圖主導醫療過程的患者。其雖不識中醫辨證之理，盲目用藥，但也積極進行醫患互動，討論醫理，終得恍然大悟，對自我行為進行深刻反思，發出“所謂膠柱不可鼓瑟，按圖不可索驥矣”之感慨。在謝氏的敘事視角下，中醫學重視患者及其疾病的獨特性，在良好的醫患互動中，患者的自我主體性也得到了重塑。

1. 3 因果性及其偶然性：對疾病診治的因果關系/偶然性的描述

臨床實踐充斥著情節化，診斷本身就努力將情節置于不連貫的事件和情形之上[1]。分析患者敘事中的因果關系/偶然性是指醫生結合患者的社會境遇、心理波動、文化投射等偶然因素與生物學必然因素來形成對患者疾病因果關系的判斷，從而作出最優醫療決策[6]。疾病不僅是生物學現象和某種因果關系的延遞，而且是患者個人生活整體框架視角下、復雜情感變化中的存在。謝氏在中醫辨證論治中以了解病情、識別真偽、探求本源為根本，在患者所呈現的不同癥狀和情形中尋找多種可能的因果關系/偶然性，終得對癥施方。

如癇厥門一得集附《七情郁結》中，患者“素無他病，頃刻撲倒，目閉口噤，手撒腳僵”。其丈夫敘述：“早吃胡椒湯一碗，身戰作寒，午吃龍眼湯一碗，噯氣不舒，因而仆倒”。謝氏初用神香散無效，繼用吐法亦無效，再問其丈夫“素性好怒否？”答：“多氣多怒，曾因喪子，悒郁至今。”謝氏傾聽患者家屬的敘事，關注患者情感，進一步了解患者生活境遇，結合現癥判斷患者平素肝火旺盛，氣機抑郁，加上辛熱耗氣，致使風邪外襲，且內有郁火易招致外風，情志波動則易感風寒。幾經波折，灌服烏附散，患者立時痊愈。正如謝氏先祖教誨，“臨癥無論大小緩急，總當于望、聞、問、切四字加意，不中不遠。”謝氏在診治時結合病情進行針對性問診，在患者丈夫的疾病敘事中，了解患者“多氣多怒”的社會人生境遇和心理波動等偶然性因素，全面掌握患者病情，形成客觀合理的判斷，從而作出了最適合患者的治療方案，體現了謝氏對患者社會屬性與疾病關系的深刻思考。

1. 4 主體間性：醫患之間相互激發、互為鏡鑒的細節描寫

主體間性是敘事醫學的哲學化標志，也是一種心理學療法，重視共情性反應與主體間的鏡像關系，兩個主體相遇、互動，便產生了主體間性[2]。重視共情可使醫生站在患者角度認識問題，體驗患者內心感受，主動與患者建立關聯，有助于發現醫療行為中的問題，提升患者就醫體驗。謝氏在醫案敘事中對醫患共情、醫患互鑒進行了充分的敘事描寫。如傷寒門《溫熱傳變》中，患者身體素虧，冬不藏精，初病即直入陽明氣分[4]，前醫數人未敢下藥，病情危重，舉家甚慌。謝氏被邀前往診治，發現“其癥從未經見，方非易擬”，但此時他以“目睹其狀，心甚憐之，兼之房中稚子失乳，老姑撫孫相哭，吾大為躊躇”關注患者情感進行共情敘事，又以“默以其癥證諸經旨，以冀一悟”主動與患者建立關聯，還以“竭誠以報知己”之言與患者建立良好關系，在診治中被患者的處境觸動，急患者之所急，認真審癥，反復斟酌，終以前后兩劑，病如冰釋。有共情能力的醫者愿意傾聽患者故事，理解患者處境，化解患者擔憂，回應患者期待，并愿為患者采取合適行動。當醫患之間有了關聯，便有了更多的道德責任，這也是中醫醫德中“以人為貴”思想、“推己及人”觀念和“待之以誠”原則的充分詮釋。

醫患在相互交流中不知不覺相互影響和激發，相互認可與尊重，形成了互為鏡鑒的關系。這種互惠關系可將醫療實踐從工具性關系轉變為主體間的交互關系[1]。如傷寒門一得集附《陽癥似陰》中，患者顯熱厥病癥，在數醫之間猶豫不決，其妻臨危之際察言觀色，表示“生死有數，若服用謝先生藥，死亦無恨”，后服藥果康復。謝氏驚訝于患者妻子的高度依從性，問其緣由，答曰：“先生初視之時面有憂色，是憂其難治也；及診畢而躊躇深思，是思其可治也；至再診而面忽有喜色，是喜其得法也；且審癥而戰戰兢兢，疏方乃洋洋溢溢，是直無所疑也。先生鎮重若斯，無疑若斯，予復何疑？”謝氏深深嘆服于患者“能望醫之神色而知醫”的智慧，也為當今醫者對“醫家望聞問切而望居其首”的忽略感到羞愧不已。這是醫患各自內心積極互動的外化表現，這種深層次互動讓醫患之間實現了醫患相長，患者通過關注和理解與醫者達成共識，醫者在醫患互動中得到患者認同并積極反思自我，彼此間建立起了強有力的醫患歸屬關系。

1. 5 倫理性：對醫學倫理的意識

醫學倫理學是以臨床實踐中主體關系為對象，以主體價值訴求為核心的學科，它與敘事醫學之間是同向而行的關系[7]。由敘事所建構的主體間性中包含了倫理關系，必然導向對醫療中倫理關系的反思[2]。

謝氏通過敘事呈現出中醫醫者對生命倫理的意識。如雜癥門《頰頤浮爛》中謝氏回憶朱叔岳太夫人案，患者口舌糜爛、延及唇外，瘍醫以熱毒論治，攻以鉛丹之毒，終至患者牙宣頰烈、爪脫發落而逝，謝氏為此耿耿于懷，深為感悼。他認為醫者對患者負有道德責任，醫者應是患者利益的維護者，若非醫者術業不精，何至于“生靈涂炭、玉石俱焚”。再如內傷門《咳嗽喘促五條》第一條陳案中，患者為勞力之人，且屆高年，謝氏認為其“肩聳直目，脈促而堅，勢難逆轉”，但“憫其貧，求生無法”而不忍辭去不治，也因患者在垂危之際的極大信任，“不忍坐視其困”，努力在諸癥中為患者尋求一線生機，最終用金匱腎氣湯等藥回陽救逆。這是醫者之仁慈，這種仁慈是以信任為基礎的主體間關系，且為醫者善行提供了契機。這是醫者應為之事，在今日看來，也是合乎倫理的醫學行為。

在謝氏的敘事中，也有其對自身醫療行為涉及醫學倫理損害責任的顧慮。如吐瀉門下痢紅白癥附之痢疾附《腸胃積熱》中，謝氏為解患者擔憂，假稱“黃連解毒丸”及“六一散”為“人參補藥丸”，患者服后效果甚佳，雖是“一時權變之法”且“茍可救人”，但他“誠恐不知者將以我為欺人之尤”，從今天的倫理視角看，這表現出其對自身醫療行為中沒有取得知情同意即采取醫療措施的擔憂和顧慮。

2 基于醫者視角的敘事反思：呈現醫者自我內省和對人性的深層次理解

《得心集醫案》不僅記錄了醫者治病時辨證、立法、處方用藥的醫療經驗，還凝聚了中醫特有的精神價值、思維方法、生命倫理，更是醫者對社會、對自身醫療行為的全面反思。反思是敘事能力的核心要素，它是指講完故事后，對故事的意義進行評論，表達自己的觀點和情感，反思自己的行為及故事帶來的啟發，是提高個人修為的重要途徑[8]。反思也要求實踐者在復雜關系性實踐中擁有對自己和他人進行“實時”敘事的意識[9]。本研究基于醫者視角從醫患和社會關系、患者依從性、自我醫療行為等方面展開分析，見證謝氏對自己和他人行為的敘事反思。

2. 1 對醫患與社會關系的反思

人具有社會屬性，受社會因素的影響，醫患之間都帶有社會的烙印。明清時期，多數醫者從業是為了謀生，水平良莠不齊，加之政府缺乏有效考核監管，造成社會醫療秩序混亂，同時病家或輕信人言、頻繁換醫，或偶聽人言、即求一試，這種社會價值取向給醫患關系帶來了消極影響。如雜癥門《腳氣》中患者患腳氣，前醫不知為腳氣之病，誤行發表，致病情轉劇。謝氏制定先疏后通的治療原則，使病情得以緩解，但次日“瘍醫適至”為圖利而詐稱需敷藥，其非但不識醫理，還仿謝氏處方隨意加減，以致患者危殆。謝氏反思：“乃病家輕命圖便，違囑投藥，而瘍醫復貪功射利，罔識忌諱”，這是“當世之通弊”而并非個例。此案的敘事刻畫出謝氏對他醫貪功好利，患者輕信人言、缺乏定力的無奈，也是對當世價值取向的社會質詢和根源反思。

2. 2 對患者依從性的反思

謝氏的反思也包括患者的低依從性對醫療決策、病情轉歸產生的消極影響，如霍亂門消渴哮喘目盲啼哭附之木邪克土六條《附脾胃困憊》中，謝氏判斷患兒“脾胃敗”“脾肺俱敗”，但并未食少泄多，入不敷出，所以許為可治，但患兒親屬對謝氏使用的“梔子、黃連”以及“重用參、術”的治療方法頗有微詞，這是患者對藥理缺乏正確理解而導致主觀上的消極依從，謝氏對此積極回應，逐一詳盡解釋，但患者家屬始終不信，又“旋延二醫”，最后致患兒殞命。謝氏通過“姑筆之以為擇醫者戒”反思患者依從性，希望患者能給予醫家更多的信任，切勿頻繁更醫，隨意擇醫。只有醫患相互理解、相向而行才能促成彼此的美美與共。

謝氏反思患者對醫療過程和治療效果的不同判斷導致了其主觀上的消極依從，通過積極回應患者訴求，緩解患者擔憂，終使診療行為得以延續。便閉門二便不通《脾陽不運二條》胡案中，患者胸腹脹痛而大便不通，謝氏認為其胃氣空虛，津液不足，即“按癥投劑”，告知患者“亦必三五日始通，次非一二劑可效”。患者姑信不疑，每日兩劑，腹中毫不為動，服至五日，藥已十劑，仍然如故，此時急欲更醫。謝氏先是“恐前功盡墮，又苦勸之”，后又“加以婉言，把持二日”，患者終獲痊愈。謝氏在文末反思：“醫固難，知醫者愈難。”患者的依從性是醫療決策的基礎，但醫患之間在醫學知識上客觀存在的信息鴻溝，醫患雙方對醫療過程的不同判斷，以及對治療效果的不同預期，加之明清時期社會價值導向的影響致使患者缺乏信賴，謝氏積極采取行動，或苦勸堅持，或與患者戚友討論效果呈現時機以消除患者擔憂，讓醫療行為得以繼續，終奏全功。

2. 3 對自身醫療行為的反思

謝氏臨證善于治病相體，體證合參，醫案中充滿了其對自身醫療行為的敘事反思。如傷寒門《咳嗽失血三條》李案，謝氏記：“密室中揭帳診脈，猶如惡風，被褥疊蓋，尚背心寒凜”，寒邪閉表雖顯然無疑，但奈何脈象“六部俱緊，重按無力”，謝氏不敢主之麻黃，于是遍考古人治法，體證合參，以東垣麻黃人參芍藥湯一劑獲效。謝氏感嘆古人制方之妙，鞭策自己平時應多加研讀善于思考，同時此案示人臨證之活法，也是謝氏對中醫辨證論治中知常達變、圓機活法等理論知識用于醫學實踐的深刻感悟。

又如痢疾門《飲食傷胃》中，謝氏審證察脈發現患者“亦皆和平，舌苔黃滑，擬當溫補，然又補之不投”，他諦思良久，不得其情，后又多加審癥，發現患者“略有噯氣，或時以手摸胸”，知患者飲食傷胃，食滯未消，通過調理脾胃，最后瘧疾隨之治愈。謝氏反思：“醫家治病，如老吏審案，倘正案難憑，當以旁情參之，庶不為假證所惑也。”這是其對中醫望診中“關注患者”的反思，中醫醫者審癥首先應將患者的手勢、姿形、語言等充分融合，在望診中突出對患者“形”的關注，進而關注患者的“神”和“性”，由此全面掌握患者多維度的狀態及變化，使醫患間產生共情，從而建立良好的醫患信任關系。

再如虛寒門《誤表亡陽二條》陳甫三內人案中，謝氏反思：“癥治不同，用意則一，學者當于讀書之余亟將陰陽真假之辨、逆從反正之法殫力追尋，極窮其奧，日常閉目凝神，討求至理，有如懸鏡當空，妖魔悉顯，庶幾胸有定見，不為假癥所惑，于以扶危拯溺救世之慈航”。謝氏將“陰陽真理”的認識觀和“正反逆從”的診治原則比作懸鏡，借用比喻構造語境氛圍，反思醫者追尋精湛醫術的使命意識和以慈悲之心扶危拯溺、救世濟民的社會責任，體現出其對中醫醫者踐行使命、救死扶傷的強烈身份認同。

3 通過互動細節呈現人物關系

《得心集醫案》不僅生動描寫醫患互動，醫者與他醫、醫者與門人的互動情節也形象地再現于醫家的醫案敘事中。敘事醫學強調對四個重要敘事關系的認識：醫生與患者、醫生與自己、醫生與同事、醫生與社會的關系，本研究從謝氏對醫者與患者、醫者與他醫、醫者與門人的互動細節描寫，見證醫案敘事對人物關系的構建。

3. 1 描寫醫患互動細節呈現醫患關聯性

醫患共同決策和關系性醫學都強調醫患之間的關聯性 [10]，醫患間互不信任，會使得彼此形成一種冷漠的工具性關系。霍亂門《慢脾風四條》附陳案中，患者煩渴吐污，虛陽外越，五臟精華盡發于外，誠為死癥。此癥雖是死癥，若極力挽救，尚存一絲希望。但由于患者的不信任，謝氏直辭不治，因若無相互信賴的醫患關系，亦難以挽救于萬一。這種不信任使得醫患之間失去了聯系彼此的紐帶，缺乏產生共情的土壤，以至醫患之間失去關聯，漸行漸遠。

雖然醫患之間在病因、疾病、治療過程和藥理的認知上存在著一定分歧，但醫者可主動與患者平等交流及積極互動，使醫患間產生共情，從而建立主體間交互關系。如傷寒門《誤下嘔泄》中，患者發熱惡寒，更換二醫用柴葛解肌湯和大柴胡湯仍無法治愈。患者父親知醫理，邀同道相商，謝氏曰：“仲景云胸中實，下利不止者死”，此時患者父親惶悚不已，謝氏進一步說明癥狀的危險性和處置方法，其父又驚又喜，但又對處方生姜瀉心湯中的“芩、連”心生疑慮不肯服用，謝氏以“此證吾揣摩有素，絕非一時之擬用也”來消除患者疑慮，回應患者訴求，提高患者依從性，患者服藥后果然嘔熱頓止。醫案對醫患良性互動細節的描寫，讓我們看到謝氏對提高患者依從性的努力，這種努力搭建起了醫患有效溝通的平臺，營造出了主體間交互的氛圍，使得醫療行為最終得以順利執行，患者獲得及時有效的治療。

3. 2 描寫醫者與他醫互動細節呈現醫者之間的競爭與合作

敘事醫學最重要的目的就是建立關系，謝氏在醫案中通過對醫者與他醫的互動細節，呈現了醫者之間競爭與合作的關系。

如霍亂門消渴哮喘目盲啼哭附《慢脾風四條》許案中，患者患“煩渴吐瀉之癥”，一時數醫皆往，議論紛紛，毫無定見，也因此誤治，轉為危癥。謝氏“再三辟其差謬”，以附子理中湯加枸杞治療，雖諸癥得以緩解，但次日煩躁至急，眾議藥燥之誤，謝氏更用八味地黃湯導其陰火而愈，數日后復發遍身紅腫，其家人也復議附子之毒，謝氏堅持“更進丹皮、桑葉”最終力挽狂瀾使其痊愈。他醫不明醫理，不思考不辨證，毫無定見，其荒謬論斷不僅影響患者及其家屬的醫療決策，同時也影響了患者對醫生的信賴，這也是明清時期醫者之間互相角力爭奪資源、醫者醫術良莠不齊導致醫患關系緊張的深刻社會寫照。

醫者之間有競爭也有合作和相互學習。傷寒門《風溫答問附》中患者發病時值春末，頭痛寒熱，默默欲睡，舌白干。汪、陳兩門人同治，“兩爭不決”之時，謝氏診為風濕病。汪生問：“小便自遺如何？”謝氏答曰：“曷不聞肺與膀胱司氣化，熱甚而陰挺失職乎？”陳生問：“大便不通如何？”謝氏答以“肺與大腸相表里，且天氣不布、地道亦阻之說”，兩位醫者愕然，后隨著患者逐漸康復，兩位醫者又多次提問與謝氏討論醫理，最后汪、陳二人離開時高興地說：“既聞風濕之氣、入血之治，又聞諸溫忌汗之理，真所謂問一得三”。這是醫者之間良好關系的寫照，體現了醫者仁者之心，以及為明醫理相互討教的謙遜之心。

3. 3 描寫醫者與門人互動細節呈現師徒相授的文化傳承關系

醫案的本質是醫者對自身診療思維的反思與提煉，最能體現其學術特點與臨證經驗。謝氏在醫案中也積極分享個人學術思想和臨診心悟傳誨門人或供后人學習。醫案描寫醫者與門人的互動細節，既有以師生問答形式描述謝氏為門人詳述病機并答疑的場景，也有記錄對診斷治療中辨證論治、理法方藥的思考與心悟，呈現師徒相授的文化傳承關系，能為中醫醫案的敘事教學提供參考。如傷寒門《誤下嘔泄》中，患者發熱惡寒，謝氏以生姜瀉心湯使患者痊愈，“歸語門人”門人不解，謝氏逐一解釋，“藥僅更一位，意則有二，先后兩劑，欲起一生于九死者，敢操無師之智哉？”并詳述甘草之用法，告誡學生“舉一隅不以三隅反，則不復也”的道理。這是老師希望學生明醫理，懂思辨的良苦用心。

4 結語

中醫醫案與敘事醫學具有本質上的相融性與契合性。《得心集醫案》的敘事考量充滿了豐富的故事性特征，這與中醫學的思維方式及整體觀念密切相關。中醫診療通過四診合參，得到眾多細微的感官具象，并將其集合為有聯系的整體，通過體察各種聯系間的動態變化，揣摩其中的因果聯系和偶然性，司外而揣內，通過傾聽、關注、理解和吸收，厘清疾病信息，讓患者理解治療思路，使其感受到醫者診病過程的細致與專業以及對患者情緒的感知，最終建立起良好的醫患關聯性[11]，其中的每一環節相互交織，彼此強化，構成了一個充滿生命氣息的醫者故事。醫者還通過反思自己的行為及故事帶來的啟發，通過對人物互動的細微描寫，呈現其對自我、對他人的敘事意識以及人物間的多重關聯性。這種多重敘事呈現方式，將中醫的臨床思辨過程寄托于醫家敘事中，以其真實的情境性、互動的開放性、參與者“人”的在場性，彰顯豐富的敘事特征，使后學者能夠從中體會中醫思維的人文內涵，也可為平行病歷的書寫和中醫醫案教育提供借鑒。

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