下腹正中腹橫紋小切口在雙側(cè)腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中的臨床應(yīng)用

【摘要】目的：探討下腹正中腹橫紋小切口在雙側(cè)腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析我院外科2021年6月—2023年6月期間收治的52例雙側(cè)腹股溝疝患者，其中18例采用下腹部正中切口患者納入正中組，34例采用下腹正中腹橫紋小切口患者納入橫紋組；所有患者均行開(kāi)放TEP術(shù)，觀察兩組患者術(shù)后切口脂肪液化、切口疼痛、住院時(shí)間、外觀滿(mǎn)意度等情況。結(jié)果：橫紋組切口脂肪液化率與切口疼痛率均低于正中組，住院時(shí)間短于正中組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；橫紋組患者對(duì)手術(shù)切口外觀滿(mǎn)意度為100.0%（34/34），顯著高于正中組的72.2%（13/18），組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：下腹正中腹橫紋小切口在雙側(cè)腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，值得臨床運(yùn)用推廣。

【關(guān)鍵詞】腹橫紋小切口 ；雙側(cè)腹股溝疝；無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)

Clinical application of low abdomen median abdominal transverse incision in tension-free repair for bilateral inguinal hernia

XIONG Chongping， ZHANG Chun

Surgical Department of Fu’an Hospital， Fu’an， Fujian 355000， China

【Abstract】Objective：To investigate the clinical application value of low abdomen median abdominal transverse incision in tensionfree repair of bilateral inguinal hernia.Methods：A retrospective analysis was conducted on 52 cases of bilateral inguinal hernia patients admitted to the surgical department of our hospital from June 2021 to June 2023.Among them，18 patients were included in the median group using lower abdominal median incision，and 34 patients were included in the transverse group using lower abdomen median abdominal transverse incision；All patients underwent open TEP surgery，and postoperative incision fat liquefaction，incision pain，length of hospital stay and appearance satisfaction between the two groups of patients were observed.Results：The fat liquefaction rate and incision pain rate of the transverse group were lower than those of the median group，and the length of hospital stay was shorter than that of the median group，with statistical significance （P<0.05）；The satisfaction rate with the appearance of the surgical incision in the transverse group was 100.0% （34/34），significantly higher than 72.2% （13/18） in the median group，and the difference between the groups was statistically significant （P<0.05）.Conclusion：The lower abdomen median abdominal transverse incision has its unique advantages in tension-free repair of bilateral inguinal hernias，which is worthy of clinical application and promotion.

【Key Words】Transverse abdominal incision； Bilateral inguinal hernia； Tension-free repair

腹股溝疝俗稱(chēng)“小腸疝氣”，在我國(guó)約有3‰的發(fā)病率，老年人發(fā)病率更高，60歲以上人群發(fā)病率可達(dá)1.2%，并且隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率也在增加[1-3]。腹股溝疝最有效的治療手段是外科手術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，TAPP、TEP等腹腔鏡疝修補(bǔ)技術(shù)已廣泛運(yùn)用于臨床。由于腹股溝疝大部分人群為高齡患者，基礎(chǔ)疾病較多，部分患者無(wú)法耐受全麻下腹腔鏡手術(shù)或者無(wú)法耐受CO2氣腹作用，開(kāi)放TEP是相對(duì)合理的選擇。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院外科2021年6月—2023年6月收治住院手術(shù)的1392例成人腹股溝疝患者，其中雙側(cè)腹股溝疝52例，占3.7%，均實(shí)施開(kāi)放TEP手術(shù)，雙側(cè)腹股溝疝患者中年齡最小43歲，最大83歲，平均年齡65歲，其中男性50例，女性2例，男女比例25：1。按照切口不同將患者分為正中組（n=18）與橫紋組（n=34），正中組男性17例，女性1例，年齡43～82歲，平均年齡（65.35±10.35）歲；橫紋組男性33例，女性1例，年齡44～83歲，平均年齡（65.36±10.31）歲。兩組一般資料比較差異不大（P>0.05），具有可比性。

1.2操作方法

對(duì)52例雙側(cè)腹股溝疝患者進(jìn)行了“開(kāi)放TEP手術(shù)”，且52例患者中，18例采用“下腹部正中切口”（如圖1所示），34例采用“下腹正中腹橫紋小切口”（如圖2所示）。

開(kāi)放TEP手術(shù)詳情如下：（1）術(shù)前30min備皮，留置導(dǎo)尿管。（2）麻醉選擇：連續(xù)椎管內(nèi)麻醉或硬膜外麻醉。（3）體位選擇：平臥頭低腳高位稍向患側(cè)傾斜5°～8°，術(shù)者站對(duì)側(cè)。（4）2%碘酊溶液消毒術(shù)野皮膚。（5）鋪巾后貼上手術(shù)貼膜。（6）18例取下腹部正中切口，長(zhǎng)約6cm。（7）34例取下腹正中腹橫紋小切口，長(zhǎng)約6cm，逐層切開(kāi)到Scarpa筋膜，在Scarpa筋膜與腹直肌前鞘間分離，做一個(gè)菱形的空間。顯露出腹白線，切開(kāi)腹白線長(zhǎng)約8cm，下方達(dá)恥骨聯(lián)合。（8）分離Retzius間隙：切開(kāi)腹橫筋膜，進(jìn)入Retzius間隙，Retzius間隙是一個(gè)比較疏松的間隙，鈍性加銳性分離，比較容易，用一把直角拉鉤將腹直肌、錐狀肌向前方拉起，塞入一塊濕小紗，用壓腸板將腹膜向后方壓，可以清楚顯露Retzius間隙。（9）分離Bogros間隙：從Retzius間隙逐漸向外側(cè)分離，突破腹壁下動(dòng)靜脈的后方進(jìn)入Bogros間隙，鈍性加銳性分離Bogros間隙外達(dá)髂前上棘水平。（10）進(jìn)行精索結(jié)構(gòu)“腹壁化”：銳性分離出疝囊，在內(nèi)環(huán)附近用一把“愛(ài)利氏鉗”將疝囊?jiàn)A住、拉起，把疝囊從腹股溝管里分離出，再在“危險(xiǎn)三角”處分離輸精管和精索血管。（陰囊疝分離疝囊困難者可以在內(nèi)環(huán)口處橫斷疝囊），創(chuàng)建一個(gè)補(bǔ)片空間，與TEP手術(shù)相似。如果是直疝，分離完Retzius間隙后接著就將疝囊自直疝假疝囊上分離下來(lái)，相對(duì)比較容易，然后行精索結(jié)構(gòu)“腹壁化”及分離Bogros間隙。女性子宮圓韌帶處理[4]跟TEP手術(shù)一樣，可以斷，也可以切開(kāi)腹膜再連續(xù)縫合修補(bǔ)腹膜。（11）置入補(bǔ)片：補(bǔ)片材料選擇根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)可以選擇3Dmax補(bǔ)片，也可以用平片或Kugel補(bǔ)片，補(bǔ)片一般不用固定，根據(jù)需要也可以參考張戈等[5]的“5點(diǎn)固定法”。相同方法做另外一側(cè)，雙側(cè)補(bǔ)片在恥骨聯(lián)合處重疊交叉。需不需要置引流管視術(shù)中滲血情況決定。用2-0可吸收線間斷或連續(xù)縫合腹直肌前鞘，皮下用

3-0可吸收線縫合，皮膚用4-0可吸收線做皮內(nèi) 縫合。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后切口脂肪液化、切口疼痛、住院時(shí)間以及外觀滿(mǎn)意度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

橫紋組切口脂肪液化率與切口疼痛率均低于正中組，住院時(shí)間短于正中組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2兩組患者外觀滿(mǎn)意度比較

橫紋組患者對(duì)手術(shù)切口外觀滿(mǎn)意度為100.0%（34/34），顯著高于正中組的72.2%（13/18），組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，為了“滿(mǎn)足人民群眾對(duì)美好生活的向往”，醫(yī)學(xué)專(zhuān)家主要從減少腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)、減輕術(shù)后疼痛、增加術(shù)后美容等“至善（治疝）至美”的角度出發(fā)，對(duì)腹股溝疝手術(shù)方式不斷進(jìn)行改進(jìn)，由最早的“腹股溝疝高位結(jié)扎術(shù)”到傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（Bassini、Halsted、McVay、Shouldice），再到開(kāi)放無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)：網(wǎng)塞修補(bǔ)術(shù)、Lichtenstein手術(shù)、Modified Kugel等，以及近年來(lái)較火的腹腔鏡全腹膜前腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)：TAPP、TEP等。而成人雙側(cè)腹股溝疝患者中有一部分合并各種內(nèi)科疾病無(wú)法承受全麻及腹高壓，因此無(wú)法進(jìn)行TAPP、TEP手術(shù)，對(duì)這一群體必須采用個(gè)體化手術(shù)方式[6]。目前，對(duì)成人腹股溝疝尚無(wú)所謂的“最佳的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”[7]，段小鵬教授[8]等總結(jié)報(bào)道，開(kāi)放TEP手術(shù)術(shù)程時(shí)間短、費(fèi)用較低，安全性可靠，效果肯定，可作為老年完全性陰囊疝的一種合理術(shù)式。中山大學(xué)陳雙教授的團(tuán)隊(duì)采用了連續(xù)椎管內(nèi)或硬膜外或局部浸潤(rùn)麻醉下行“下腹正中小切口修補(bǔ)雙側(cè)腹股溝疝（開(kāi)放TEP手術(shù)）”，較傳統(tǒng)的雙側(cè)腹股溝區(qū)斜行切口做雙側(cè)腹股溝疝的開(kāi)放全腹膜前無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)而言減少了一個(gè)切口，從損傷及美觀的角度來(lái)說(shuō)具有明顯優(yōu)勢(shì)[9]。

筆者受中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院陳雙教授的啟發(fā)，也對(duì)18例成人雙側(cè)腹股溝疝患者采用了“下腹正中小切口修補(bǔ)雙側(cè)腹股溝疝（開(kāi)放TEP手術(shù)）”，取得了很好的效果，但從“至善（治疝）至美”的角度出發(fā)，后來(lái)筆者對(duì)下腹正中小切口進(jìn)行了小小的改進(jìn)，采用了“下腹正中腹橫紋小切口”又做了34例雙側(cè)腹股溝疝開(kāi)放TEP手術(shù)，下腹部正中腹橫紋小切口較下腹部正中切口多一個(gè)Scarpa筋膜層分離一個(gè)菱形創(chuàng)面，Scarpa筋膜層分離容易，不易出血，基本不怎么占用時(shí)間，接下去手術(shù)操作步驟與“開(kāi)放TEP手術(shù)”完全一樣了。回顧性分析比較發(fā)現(xiàn)，相較于正中組，橫紋組患者住院時(shí)間更短，橫紋組術(shù)后切口脂肪液化率與切口疼痛發(fā)生率更低，且橫紋組患者對(duì)橫紋小切口滿(mǎn)意度更高，具有相對(duì)美觀效果。

綜上所述，下腹正中腹橫紋小切口在成人雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（開(kāi)放TEP手術(shù)）中可行，張力小，疼痛輕，切口愈合更順利，貼合人體固有的體表解剖特點(diǎn)，切口隱蔽，更合理、美觀，其具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，值得臨床運(yùn)用推廣。

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