失能失智老人社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)存在的問(wèn)題及其改善路徑

關(guān)鍵詞：失能失智老人；社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)；改善思路

中圖分類號(hào)：C916 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2096–7640（2024）03-0061-08

根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，2023年末全國(guó)60歲及以上人口為29 697萬(wàn)人，占全國(guó)人口總數(shù)的21.1%，其中65歲及以上人口為21 676萬(wàn)人，占全國(guó)人口總數(shù)的15.4%。[1]隨著衛(wèi)生健康水平的提高，人們的預(yù)期壽命不斷延長(zhǎng)，我國(guó)社會(huì)老齡化發(fā)展趨勢(shì)迅猛，失能失智老人的數(shù)量也快速增加。根據(jù)研究預(yù)測(cè)，我國(guó)失能失智老人規(guī)模將由2020年的4 564萬(wàn)人上升至2030年的6 953萬(wàn)人，并于21世紀(jì)中葉突破1億人。[2]很多家庭在照顧失能失智老人方面不堪重負(fù)、力不從心。為了滿足失能失智老人對(duì)于生活品質(zhì)的追求，減少其家庭負(fù)擔(dān)，需要大力發(fā)展失能失智老人社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)。

一、概念界定

（一） 失能失智老人

失能失智通常是指一個(gè)人因?yàn)槟昀象w弱、肢體殘疾、各種疾病和認(rèn)知智障等因素導(dǎo)致身體功能喪失，使其日常生活能力受限。每個(gè)老人的失能失智程度具有很大的差異性，同一位老人可能存在一種或多種功能喪失，使其多種生活能力受限。即使是同一種失能，在不同老人身上的具體表現(xiàn)也不盡相同。廣義的失能可以包括失智，狹義的失能通常是指人們從事活動(dòng)能力的局限與缺乏，一般是由慢性病、軀體受損等原因所致。造成老年人失能的原因有很多，比如“三高”、腦梗、失智癥、骨關(guān)節(jié)病等，都可能導(dǎo)致老年人失能。本文的“失能失智老人”參考國(guó)際通用提法，定義為60周歲及以上，由于器官組織功能弱化或病變導(dǎo)致功能退化、活動(dòng)受限和智力受損，無(wú)法獨(dú)立進(jìn)行日常生活的老年人口。2022年，我國(guó)發(fā)布了《老年人能力評(píng)估規(guī)范》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T42195—2022）。該標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)意味著老年人能力評(píng)估領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)層級(jí)由行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)上升為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。這為科學(xué)劃分老年人能力等級(jí)、推進(jìn)基本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)、優(yōu)化養(yǎng)老服務(wù)供給、規(guī)范養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)等提供了基本依據(jù)，也為全國(guó)養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)行業(yè)提供了更加科學(xué)、統(tǒng)一、權(quán)威的評(píng)估工具。[3]

（二） 社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)

隨著身體機(jī)能的不斷退化、生理功能的逐步喪失，高齡老人多數(shù)進(jìn)入失能、半失能狀態(tài)。在老年人生命周期的不同階段，需要不同的照護(hù)方式，失能失智老人的照護(hù)具有長(zhǎng)期性、復(fù)雜性和不可逆性。從供給主體的角度來(lái)看，可將失能失智老人長(zhǎng)期照護(hù)模式分為家庭照護(hù)、機(jī)構(gòu)照護(hù)和社區(qū)照護(hù)三類。[4]與此對(duì)應(yīng)，失能失智老人的托養(yǎng)方式可以分為居家養(yǎng)老、社區(qū)托養(yǎng)和機(jī)構(gòu)托養(yǎng)三類。從服務(wù)專業(yè)性的角度來(lái)看，可將長(zhǎng)期照護(hù)模式分為非正式照護(hù)和正式照護(hù)兩類，二者之間是替代關(guān)系還是互補(bǔ)關(guān)系，是國(guó)外學(xué)者重點(diǎn)關(guān)注的議題。[5]有學(xué)者提出通過(guò)家庭和社區(qū)協(xié)作的方式，結(jié)合非正式與正式服務(wù)，發(fā)展“就地養(yǎng)老”模式[6]，即社區(qū)照護(hù)模式。國(guó)內(nèi)學(xué)者一開(kāi)始將居家養(yǎng)老服務(wù)涵蓋在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)、安老服務(wù)、社區(qū)照顧、家庭關(guān)懷、社區(qū)福利等范圍內(nèi)展開(kāi)討論，一般不直接使用“社區(qū)托養(yǎng)”概念。[7]“托養(yǎng)”一詞在我國(guó)最早還是針對(duì)殘疾人照護(hù)來(lái)說(shuō)的。2007年7月，中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)在廣州召開(kāi)了全國(guó)智力和精神殘疾人托養(yǎng)服務(wù)工作會(huì)議，首次使用“托養(yǎng)”一詞，將針對(duì)智力、精神和重度殘疾人的特殊服務(wù)正式稱為“殘疾人托養(yǎng)服務(wù)”。殘疾人托養(yǎng)服務(wù)一般包括專業(yè)機(jī)構(gòu)提供的全托服務(wù)、社區(qū)或民間福利機(jī)構(gòu)提供的日間照料以及多種形式的居家安養(yǎng)三種類型。[8]可以根據(jù)殘疾人的殘疾類型和程度，選擇合適的托養(yǎng)方式。隨后，托養(yǎng)概念逐漸被學(xué)者引入失能失智老人照護(hù)領(lǐng)域。失能失智老人與殘疾人不同，殘疾人沒(méi)有年齡限制，失能失智老人是年齡在60周歲及以上的老人，其往往身體或智力殘疾且沒(méi)有殘疾人證。

（三） 社區(qū)托養(yǎng)模式的比較優(yōu)勢(shì)

在失能失智老人三種托養(yǎng)模式當(dāng)中，與居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)托養(yǎng)比較，社區(qū)托養(yǎng)相當(dāng)于社區(qū)的護(hù)工協(xié)助家屬完成照護(hù)任務(wù)。失能失智老人在社區(qū)接受全天候的專業(yè)照護(hù)，其硬件、軟件、人員都比家庭照護(hù)更有利于老人的健康與安全。社區(qū)護(hù)工與老人的家屬相比，具有更多的照護(hù)經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)知識(shí)。社區(qū)托養(yǎng)為不想離家太遠(yuǎn)的失能失智老人提供了更多選擇，老人在社區(qū)托養(yǎng)機(jī)構(gòu)接受24小時(shí)全方位服務(wù)，讓力不從心的家屬更安心，也為其節(jié)省了大量的時(shí)間和精力。社區(qū)托養(yǎng)一般要比養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的集中供養(yǎng)成本低而社會(huì)效益高，可以減輕家屬的精神壓力與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。社區(qū)托養(yǎng)兼顧了我國(guó)養(yǎng)老傳統(tǒng)，符合傳統(tǒng)文化觀念，能讓失能失智老人和家屬經(jīng)常保持親情溝通和密切聯(lián)系。失能失智老人在熟悉的環(huán)境中生活，家屬能夠經(jīng)常探望。這有利于消除老人的緊張感、隔離感、自卑感和孤獨(dú)感，使其精神有所寄托。老人之間相互交流、愉悅心情，對(duì)其身心健康也有促進(jìn)作用。

失能失智老人社區(qū)托養(yǎng)模式可以借鑒殘疾人社區(qū)托養(yǎng)模式，即由政府主導(dǎo)引領(lǐng)，整合社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)資源，將正式照護(hù)與非正式照護(hù)相結(jié)合，共同為失能失智老人提供生活照料、看病就醫(yī)、康復(fù)護(hù)理、心理疏導(dǎo)、精神關(guān)愛(ài)等服務(wù)。在服務(wù)過(guò)程中，力求一人一方案，達(dá)到供需精準(zhǔn)對(duì)接，并制定分層細(xì)化、規(guī)范合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。失能失智老人社區(qū)托養(yǎng)模式具有三個(gè)特征。一是由政府主導(dǎo)引導(dǎo)，包括制定政策與建設(shè)社區(qū)配套服務(wù)設(shè)施。二是以社區(qū)為主要載體，各類養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施均安排在社區(qū)之內(nèi)。三是服務(wù)主體多元化，包括營(yíng)利性機(jī)構(gòu)、非營(yíng)利組織、親友家屬和社區(qū)志愿者等。

二、失能失智老人社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)存在的主要問(wèn)題

根據(jù)課題研究需要，筆者于2021年7月在黑龍江省哈爾濱市的多家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)研；2022年9月入住山東省榮成市一家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合民辦養(yǎng)老院，進(jìn)行深度調(diào)研；2023年2月至6月在廣東省多家養(yǎng)老院和多個(gè)社區(qū)進(jìn)行調(diào)研，并對(duì)失能失智老人照護(hù)的家屬進(jìn)行個(gè)案訪談，企圖從不同側(cè)面了解我國(guó)失能失智老人社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)的現(xiàn)狀。從調(diào)研和訪談情況來(lái)看，失能失智老人社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)存在的主要問(wèn)題包括五個(gè)方面。

（一） 社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)資源分配不均

大多數(shù)失能失智老人基本無(wú)法進(jìn)行康復(fù)治療，也缺乏獨(dú)立的生活能力。因此，社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)是失能失智老人及其親屬最現(xiàn)實(shí)、最迫切的需求，但是很多地方養(yǎng)老資源分布不均。筆者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，大城市中心城區(qū)養(yǎng)老服務(wù)資源比較豐富（比如廣州、深圳等地），失能失智老人享有公共養(yǎng)老服務(wù)的比例也較高，社會(huì)滿意度相對(duì)較高。一些欠發(fā)達(dá)地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)資源相對(duì)匱乏（比如粵東、粵西、粵北等地），并且養(yǎng)老服務(wù)的覆蓋率雖然達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)各項(xiàng)服務(wù)的利用率卻不太高。比如，廣東省河源市的部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)，雖然各種養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的配套設(shè)施不少，但是機(jī)構(gòu)卻門(mén)可羅雀，養(yǎng)老設(shè)施變成了擺設(shè)。而一些民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)較高，入住率很低，造成養(yǎng)老資源浪費(fèi)。比如，廣州市花都區(qū)的一家大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，硬件配套設(shè)施不錯(cuò)，空間很大，床位很多，總共四層樓，而入住老人卻只用了其中一層樓。

（二） 社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)硬件配套不足

筆者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在城市外圍的非中心區(qū)域（比如廣州市花都區(qū)），很多社區(qū)只有少量的老年活動(dòng)中心，提供棋牌室、乒乓球室之類的設(shè)施，而沒(méi)有配備老年人社區(qū)托養(yǎng)需要的綜合服務(wù)中心、日間照料場(chǎng)所、臨時(shí)托老所、康復(fù)訓(xùn)練中心、心理疏導(dǎo)和咨詢中心等場(chǎng)所。而城市中心區(qū)域（比如廣州市的老城區(qū)）在城區(qū)改造的早期規(guī)劃階段，缺少適老化思維，不注重老年友好環(huán)境建設(shè)，缺少無(wú)障礙設(shè)施和通道，也沒(méi)有規(guī)劃社區(qū)托養(yǎng)所需要的一系列場(chǎng)所，而重新規(guī)劃和建設(shè)的成本太高，并非易事。筆者走訪的很多小區(qū)都沒(méi)有社區(qū)日間照料中心等社區(qū)老人托養(yǎng)機(jī)構(gòu)。如果把失能失智老人送到離家太遠(yuǎn)的養(yǎng)老院，不方便經(jīng)常探望，家屬顧慮重重，擔(dān)心老人得不到細(xì)致體貼的照護(hù)服務(wù)，老人也可能擔(dān)心自己被嫌棄或是給家屬帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。而離家近的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)條件未必更好，價(jià)格卻超出普通家庭的消費(fèi)能力。一般來(lái)講，處于市中心或交通便利位置的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)價(jià)格偏高，普通家庭難以負(fù)擔(dān)。

（三） 社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)內(nèi)容單一

我國(guó)社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)很有限，一般是提供一些日常生活的輔助性服務(wù)，比如長(zhǎng)者飯?zhí)煤凸?jié)日探訪之類，失能失智老人需要的專業(yè)性護(hù)理服務(wù)相對(duì)較少，大多數(shù)社區(qū)尚未做到供需匹配。中國(guó)老年科學(xué)研究中心的數(shù)據(jù)顯示，社區(qū)普及率最高的養(yǎng)老服務(wù)是“健康知識(shí)講座服務(wù)”，但也僅有38%的社區(qū)提供此項(xiàng)服務(wù)，隨后依次是“上門(mén)看病服務(wù)”和“法律維權(quán)服務(wù)”，覆蓋的社區(qū)分別為35%和33%；其他的養(yǎng)老服務(wù)在社區(qū)的普及率較低，如“康復(fù)保健服務(wù)”“陪同購(gòu)物服務(wù)”“家庭病床服務(wù)”“精神慰藉”等占比均不足5%。[9]現(xiàn)階段我國(guó)失能失智老人的養(yǎng)老照護(hù)主要還是依賴其家庭成員，部分養(yǎng)老政策的落實(shí)效果不理想，社區(qū)所提供的有限的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容單一，表現(xiàn)出簡(jiǎn)單化、重復(fù)化、表面化、形式化和非專業(yè)化的特點(diǎn)。

（四） 社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)人員短缺

我國(guó)養(yǎng)老護(hù)理行業(yè)普遍存在人才短缺、人員不足問(wèn)題。隨著我國(guó)社會(huì)老齡化程度日益加深，失能失智老人數(shù)量也會(huì)快速上升，對(duì)照護(hù)人員的需求將會(huì)不斷擴(kuò)大。失能失智老人只有獲得高質(zhì)量的照護(hù)服務(wù)，才能擁有高品質(zhì)的生活，安享晚年。數(shù)量充足、素質(zhì)較高的專業(yè)化養(yǎng)老照護(hù)隊(duì)伍是失能失智老人社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的保證。據(jù)民政部2021年測(cè)算，我國(guó)至少需要200萬(wàn)名護(hù)理員（不包括從事居家養(yǎng)老服務(wù)的人員），而國(guó)內(nèi)持有養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)資格證者僅5萬(wàn)人，行業(yè)從業(yè)人員數(shù)量缺口巨大。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的社會(huì)工作者、醫(yī)生、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士、心理咨詢師等相關(guān)專業(yè)人才數(shù)量更是缺乏。[10]專業(yè)人員缺乏，人員素質(zhì)參差不齊，養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的從業(yè)者缺乏專業(yè)護(hù)理技能和工作經(jīng)驗(yàn)，僅能提供最基本的照護(hù)服務(wù)，很多從業(yè)者難以勝任本職崗位。而我國(guó)大多數(shù)老人在農(nóng)村，農(nóng)村失能失智老人得到的專業(yè)照護(hù)更是微乎其微。

（五） 社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)供需脫節(jié)

我國(guó)社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)仍然比較匱乏，絕大部分社區(qū)并沒(méi)有發(fā)展專門(mén)的失能失智老人社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)。筆者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，廣東省的一些社區(qū)只能提供數(shù)量有限的、針對(duì)有生活自理能力老人的一般性服務(wù)，比如社區(qū)飯?zhí)谩⒗夏昊顒?dòng)中心等，部分中心城區(qū)僅有少數(shù)社區(qū)開(kāi)設(shè)了日間照料中心，還有一些社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)因缺少資金等各種原因而陷入停滯。有研究發(fā)現(xiàn)，失能失智老人所需的醫(yī)療康復(fù)訓(xùn)練、心理輔導(dǎo)等專業(yè)照護(hù)服務(wù)普遍缺失，普及率最高的社區(qū)日間照料中心也只是為健康老人提供服務(wù)，而針對(duì)失能、半失能老人的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)微乎其微。[11]從社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給主體看，社區(qū)的日間照料中心主要是由政府創(chuàng)辦，社會(huì)力量參與不充分，降低了資源配置的效率。總體來(lái)說(shuō)，我國(guó)失能失智老人的社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)處于非常初級(jí)的階段，發(fā)展基礎(chǔ)比較薄弱，其服務(wù)需求與供給之間存在巨大缺口。現(xiàn)階段失能失智老人的照護(hù)問(wèn)題基本都是在家庭內(nèi)部解決，有的老人由家屬自己照護(hù)，而經(jīng)濟(jì)條件好一點(diǎn)的家庭會(huì)請(qǐng)護(hù)工住家照護(hù)老人，或者將老人送到具有專業(yè)照護(hù)條件的機(jī)構(gòu)托養(yǎng)。失能失智老人的生活質(zhì)量與社會(huì)保障水平、個(gè)人收入水平、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、配偶健康狀況和子女贍養(yǎng)能力息息相關(guān)，其社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)的需求問(wèn)題急需解決。

三、失能失智老人社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)的改善路徑

我國(guó)失能失智老人社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)的“短板”和“弱項(xiàng)”，要從多方面加以改善。

（一） 提高制度保障的公平性和可及性

失能失智老人的經(jīng)濟(jì)來(lái)源比較單一，建設(shè)具有公平性和可及性的養(yǎng)老保障制度非常必要。因此，應(yīng)完善現(xiàn)有的保障制度，提高保障水平。一是要堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌兼顧原則，確保老有所保，逐步提高養(yǎng)老金水平，提高養(yǎng)老保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，逐步形成以基本養(yǎng)老保險(xiǎn)為依托，企業(yè)年金和商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次養(yǎng)老保險(xiǎn)體系。二是要健全城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)制度，逐步提高老年人醫(yī)保待遇，使之與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相匹配，加快實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。三是要著力落實(shí)相關(guān)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策，積極探索并加快建立符合本地實(shí)際的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，完善多元化、多層次老年福利體系。四是要完善老年人社會(huì)救助制度，不斷提高城鄉(xiāng)低保水平，保障高齡、失能、失智、孤寡等特困老人群體的基本養(yǎng)老服務(wù)全覆蓋，并且逐步提高保障水平。

（二） 加強(qiáng)服務(wù)供給主體的運(yùn)作協(xié)同性

失能失智老人社區(qū)托養(yǎng)是個(gè)系統(tǒng)工程，需要多方參與、配合協(xié)調(diào)和宏觀調(diào)控，從失能失智評(píng)估、健康管理、資金保障、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、人才培訓(xùn)到運(yùn)作機(jī)制涉及很多環(huán)節(jié)和部門(mén)。現(xiàn)階段社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)領(lǐng)域還存在部門(mén)分割、多頭管理的情況。由于服務(wù)政策的制定、實(shí)施和管理涉及民政、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、殘疾人聯(lián)合會(huì)等多個(gè)部門(mén)，各部門(mén)之間工作很難有效協(xié)調(diào)，在一定程度上影響了失能失智老人社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)的有效開(kāi)展。另外，市場(chǎng)運(yùn)作法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不夠完善，許多政策尚處于探索階段，導(dǎo)致監(jiān)管不力或監(jiān)管無(wú)效，養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)發(fā)展呈現(xiàn)粗放無(wú)序狀態(tài)。[12]增強(qiáng)服務(wù)主體的協(xié)調(diào)性和運(yùn)作效率，關(guān)鍵是要建立完善社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)多元供給鏈，把社區(qū)養(yǎng)老資源最大限度地集中優(yōu)化、整合起來(lái)，在充分調(diào)動(dòng)個(gè)人、家庭、社區(qū)各方面積極性的同時(shí)，還要推動(dòng)社會(huì)組織和養(yǎng)老企業(yè)積極參與，發(fā)揮好政府的引導(dǎo)、組織和協(xié)調(diào)功能，形成多方協(xié)同運(yùn)作機(jī)制。

從社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)供給主體關(guān)系看，各個(gè)主體之間的資源、權(quán)利、責(zé)任等關(guān)系需要理順。國(guó)家《“十四五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》明確提出，完善養(yǎng)老服務(wù)體系的指導(dǎo)思想是“構(gòu)建新發(fā)展格局，堅(jiān)持黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、社會(huì)參與、全民行動(dòng)” [13]。不同服務(wù)主體的角色定位是政府負(fù)責(zé)提供基礎(chǔ)性、兜底性的社會(huì)保障，其他社會(huì)力量多元主體自主選擇或獨(dú)立或合作的參與方式，為有需要的社會(huì)成員提供專業(yè)或志愿服務(wù)，以最大限度地利用社會(huì)資源來(lái)滿足社會(huì)成員的實(shí)際福利服務(wù)需求。據(jù)此，政府要扮演好決策者、協(xié)調(diào)員、裁判員角色，由政府建立互動(dòng)交流平臺(tái)，促進(jìn)政府和社會(huì)組織之間的有效溝通與信息共享，平衡政府與社會(huì)組織之間以及社會(huì)組織與社會(huì)組織之間的關(guān)系。比如，北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)2023年11月發(fā)布了《北京市社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范（2023年版）》，要求加強(qiáng)社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范化建設(shè)，明確規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)于失能失智老人的服務(wù)內(nèi)容。[14]有了明確的服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，才可能對(duì)社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行有效的評(píng)價(jià)和監(jiān)督，引導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)健康有序發(fā)展。

（三） 區(qū)分服務(wù)內(nèi)容的層次差異性

建立統(tǒng)一的失能失智老人評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、生活照料服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有利于社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)的監(jiān)督和管理。可以針對(duì)失能失智老人的基本需要，為他們提供基本服務(wù)清單，在明確服務(wù)對(duì)象、服務(wù)方式、服務(wù)主體的基礎(chǔ)上，為每個(gè)失能失智老人建檔立卡，提供健康教育、健康管理、定期體檢、養(yǎng)老照護(hù)政策補(bǔ)貼、適老化改造等社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)。在規(guī)范統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的前提下，還要關(guān)注差異化需求，定期開(kāi)展失能失智老人綜合能力評(píng)估，按照評(píng)估等級(jí)，結(jié)合社區(qū)托養(yǎng)條件，制定具體的照護(hù)方案。同一個(gè)老人在不同的失能失智階段需要不同的照護(hù)，不同類型失能失智老人的需要也不同。借用馬斯洛的需求層次理論，可以把失能失智老人的需求按照層次不同進(jìn)行分類排序。第一層次，老人的身體機(jī)能顯著退化、生活無(wú)法自理會(huì)產(chǎn)生生理需求，包括醫(yī)療保健服務(wù)、日常生活照料服務(wù)、疾病預(yù)防服務(wù)、精神慰藉服務(wù)、護(hù)理與康復(fù)服務(wù)等需求。第二層次，老人各種疾病的發(fā)病概率較高，因此會(huì)產(chǎn)生安全需求。第三層次，老人渴望關(guān)愛(ài)溝通，也有社會(huì)交往需求。第四層次，老人有獲得家庭成員和社會(huì)尊重的需求。第五層次，有些半失能老人也有自我實(shí)現(xiàn)的需求。應(yīng)根據(jù)不同類型失能失智老人的需求層次，評(píng)估處于不同階段的失能失智老人的能力情況，為其量身定制社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)，有針對(duì)性地開(kāi)展配餐助餐、康養(yǎng)醫(yī)護(hù)、臨時(shí)托養(yǎng)、長(zhǎng)期照護(hù)、生活照料、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、心理疏導(dǎo)、精神慰藉、臨終關(guān)懷等服務(wù)。近年來(lái)廣州推出的社區(qū)“長(zhǎng)者飯?zhí)谩薄梆B(yǎng)老大配餐”服務(wù)[15]，解決了很多生活不便的老人的吃飯問(wèn)題，對(duì)失能失智老人有價(jià)格優(yōu)惠或者免費(fèi)，贏得了不少民眾贊譽(yù)。實(shí)踐表明，要切實(shí)提高失能失智老人的生活質(zhì)量，就需要提供個(gè)性化、量身定做的社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)，使服務(wù)的供給更加精準(zhǔn)。只有把一般性需求和特殊性需求結(jié)合起來(lái)，才能提高服務(wù)的針對(duì)性和實(shí)效性。

總體上看，現(xiàn)階段失能失智老人社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)的水平較低，而接受過(guò)服務(wù)的老人對(duì)其的滿意度也高低不一。社區(qū)工作者需要把握社區(qū)內(nèi)所有失能失智老人的基本信息，包括主要特征、失能程度、健康水平、個(gè)性需求、家庭狀況等，從而提供更有針對(duì)性、層次性的個(gè)性化社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)。比如，將一般的失能老人的生活照料分為不同等級(jí)，針對(duì)每一個(gè)老人制定照護(hù)方案，幫助他們提高主動(dòng)性和自立性，使其逐步恢復(fù)生活能力和自理能力。而患有認(rèn)知功能障礙的失智老人照護(hù)難度比一般的失能老人更大，首先要相關(guān)部門(mén)制定認(rèn)知障礙照護(hù)服務(wù)、早期預(yù)防和干預(yù)等地方標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)再根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)提供精神和身體兩方面的綜合照料與護(hù)理服務(wù)，幫助失智老人延緩認(rèn)知衰退和體能衰弱。而隨著生活水平和老人文化素質(zhì)的提高，失能失智老人對(duì)社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)的要求也不斷提高。他們不僅有吃喝拉撒的基本生存需求，還有精神文化方面的需求，期望護(hù)工文化素質(zhì)較高、知識(shí)面較廣，最好具有一定的醫(yī)學(xué)常識(shí)和心理學(xué)知識(shí)，能夠陪老人談天說(shuō)地。

此外，對(duì)于生命終末期的失能失智老人來(lái)說(shuō)，臨終關(guān)懷和安寧療護(hù)十分必要。在這一階段，老人往往會(huì)表現(xiàn)出身體疼痛、對(duì)死亡的恐懼、對(duì)生命的眷戀或是對(duì)解脫的期待等，需要社區(qū)的醫(yī)護(hù)人員和社會(huì)工作者同時(shí)介入，提供臨終關(guān)懷和安寧療護(hù)服務(wù)。醫(yī)護(hù)人員主要監(jiān)控老人的生命體征，盡可能減輕老人的痛感，降低病痛帶來(lái)的折磨。而社會(huì)工作者的主要工作包括對(duì)老人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，可以采取音樂(lè)治療、藝術(shù)治療、寵物治療等方法降低和轉(zhuǎn)移死亡給老人帶來(lái)的負(fù)面情緒；幫助老人進(jìn)行人生回顧，完成未了心愿；提供喪親服務(wù)，協(xié)助老人家屬辦理相關(guān)手續(xù)，并根據(jù)情況疏導(dǎo)老人家屬的情緒。全國(guó)各地都在探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，但在臨終關(guān)懷這方面普遍比較薄弱。2021年7月，筆者在黑龍江省哈爾濱市調(diào)研發(fā)現(xiàn)，哈爾濱社會(huì)康復(fù)醫(yī)院的醫(yī)養(yǎng)康護(hù)“五位一體”養(yǎng)老模式值得推廣。該模式實(shí)現(xiàn)了生活照料、醫(yī)療服務(wù)、功能恢復(fù)、專業(yè)護(hù)理、臨終關(guān)懷的深度融合與無(wú)縫對(duì)接。2023年6月，筆者在廣東省興寧市調(diào)研發(fā)現(xiàn)，該市的一家佛教安養(yǎng)院專門(mén)免費(fèi)做臨終關(guān)懷服務(wù)，多年來(lái)自籌基金讓數(shù)千臨終老人有尊嚴(yán)地安詳離世。在失能失智老人社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)的發(fā)展過(guò)程中，可以借鑒已有模式和經(jīng)驗(yàn)，充分發(fā)揮各種社會(huì)力量的積極作用，開(kāi)拓新的服務(wù)領(lǐng)域，通過(guò)多領(lǐng)域服務(wù)資源的有機(jī)整合，為失能失智老人提供更完善的社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)。

（四） 加強(qiáng)服務(wù)資源的高效整合

為提高資源配置效率，可以整合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的資源，包括社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心、長(zhǎng)者食堂、老人文化活動(dòng)中心、日間托老機(jī)構(gòu)、圖書(shū)閱覽室、敬老院、星光老人之家、殘疾人托養(yǎng)機(jī)構(gòu)等。比如，失能失智老人社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)與重度殘疾人社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)在服務(wù)對(duì)象、服務(wù)性質(zhì)和服務(wù)經(jīng)費(fèi)等方面有類似之處，這兩種服務(wù)在實(shí)踐中可以相互銜接、融合管理。因此，要打通兩者融合管理的政策阻隔，整合社區(qū)服務(wù)資源，從而形成合力，實(shí)現(xiàn)資源共享，提高社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)的整體水平。首先是加強(qiáng)社區(qū)失能失智老人和重度殘疾人托養(yǎng)服務(wù)的數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)，在動(dòng)態(tài)管理的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的有效對(duì)接，落實(shí)相關(guān)政策待遇，建立健全服務(wù)體系。其次是推動(dòng)托養(yǎng)機(jī)構(gòu)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)資源共享，同時(shí)為失能失智老人和重度殘疾人提供服務(wù)。可以在一些有條件的社區(qū)單獨(dú)建立重度殘疾人托養(yǎng)機(jī)構(gòu)，并將失能失智老人納入服務(wù)范圍。同時(shí)，社區(qū)已有的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)也可以安排一定的樓層、床位用于重度殘疾人托養(yǎng)，讓其實(shí)現(xiàn)在社區(qū)就近托養(yǎng)。這需要民政、財(cái)政、殘疾人聯(lián)合會(huì)等部門(mén)協(xié)同配合，在硬件設(shè)施、人員配備、服務(wù)類別、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方面加強(qiáng)規(guī)范管理。[16]

要提高社區(qū)家庭綜合服務(wù)水平，鼓勵(lì)社會(huì)組織、社會(huì)力量積極參與社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)，根據(jù)失能失智老人多元化的實(shí)際需求，充分調(diào)動(dòng)各類公共服務(wù)資源，通過(guò)整合、優(yōu)化社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)資源，為失能失智老人提供全方位、高質(zhì)量、更靈活、效率更高的托養(yǎng)服務(wù)。比如，提供日間托管、臨時(shí)托養(yǎng)、助餐配餐、康復(fù)護(hù)理、輔具租賃、助浴助潔等多元模式，給不同服務(wù)對(duì)象量身定制服務(wù)內(nèi)容，并制定分層細(xì)化、規(guī)范合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)還可以延伸到失能失智老人家庭，比如為家庭照護(hù)者提供送餐服務(wù)、心理疏導(dǎo)、護(hù)理培訓(xùn)等服務(wù)。

（五） 開(kāi)拓創(chuàng)新社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)模式

失能失智老人比一般老人對(duì)照護(hù)服務(wù)的要求更高，要不斷開(kāi)拓創(chuàng)新社區(qū)托養(yǎng)模式，將一般服務(wù)與個(gè)性化服務(wù)相結(jié)合，根據(jù)不同社區(qū)的服務(wù)資源和現(xiàn)有條件，因地制宜探索合適的托養(yǎng)模式。

1. “物業(yè)+托養(yǎng)”模式

對(duì)于養(yǎng)老資源相對(duì)貧乏的社區(qū)，可以充分發(fā)揮物業(yè)管理處的作用，利用會(huì)所、活動(dòng)中心、員工餐廳等硬件設(shè)施，開(kāi)展社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)，已有不少物業(yè)服務(wù)企業(yè)開(kāi)始探索“物業(yè)+養(yǎng)老”的社區(qū)托養(yǎng)模式。作為服務(wù)于社區(qū)居民生活的重要社會(huì)平臺(tái)，物業(yè)服務(wù)企業(yè)承擔(dān)養(yǎng)老服務(wù)已是大勢(shì)所趨。近年來(lái)，相關(guān)部門(mén)出臺(tái)了多項(xiàng)政策，鼓勵(lì)物業(yè)企業(yè)發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老等生活性多元服務(wù)。2020年11月，住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部、國(guó)家發(fā)改委、民政部等部門(mén)發(fā)布的《關(guān)于推動(dòng)物業(yè)服務(wù)企業(yè)發(fā)展居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的意見(jiàn)》提出，支持物業(yè)服務(wù)企業(yè)根據(jù)自身?xiàng)l件，結(jié)合養(yǎng)老需求，成立獨(dú)立的居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)規(guī)模化、品牌化、連鎖化經(jīng)營(yíng)。[17]2022年7月，住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部、國(guó)家發(fā)改委發(fā)布的《城鄉(xiāng)建設(shè)領(lǐng)域碳達(dá)峰實(shí)施方案》，鼓勵(lì)物業(yè)服務(wù)企業(yè)向業(yè)主提供居家養(yǎng)老、家政、托幼、健身、購(gòu)物等生活服務(wù)。[18]各地政府部門(mén)也出臺(tái)相關(guān)政策，支持物業(yè)增加養(yǎng)老服務(wù)。在推行“物業(yè)+養(yǎng)老”的社區(qū)托養(yǎng)模式過(guò)程中，社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)的內(nèi)容將得到不斷縱深延伸，社區(qū)養(yǎng)老餐廳、社區(qū)養(yǎng)老驛站、日間照料中心等都能得到持續(xù)發(fā)展。而長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的出臺(tái)，也有助于社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。[19]

2. “社區(qū)嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”模式

社區(qū)嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以為社區(qū)內(nèi)失能失智老人和重度殘疾人提供全托、臨托、日托、上門(mén)服務(wù)、線上線下相結(jié)合的智能托養(yǎng)等服務(wù)，同時(shí)也能為本社區(qū)或周邊居家老人提供助浴、助醫(yī)、助餐、助潔、助殘等服務(wù)。“社區(qū)嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”模式的優(yōu)勢(shì)明顯，既具有專業(yè)性，又有離家近的區(qū)位優(yōu)勢(shì)，而且收費(fèi)適中，比較符合失能失智老人及其家屬的養(yǎng)老預(yù)期和支付能力。比如，天津市近年來(lái)采取“嵌入式+”的思路，探索“社區(qū)嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”模式。天津市和平區(qū)勸業(yè)場(chǎng)街南京路正合馨養(yǎng)老院，就是一家社區(qū)嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，它也是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，在該養(yǎng)老院長(zhǎng)期托養(yǎng)的20多位老人全部為失能失智老人。[20]該養(yǎng)老院為老人提供生活、醫(yī)療、心理“三位一體”的護(hù)理服務(wù)，具體包括與附近醫(yī)院合作，為老人提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)；聘請(qǐng)三甲醫(yī)院退休護(hù)士長(zhǎng)常駐養(yǎng)老院，負(fù)責(zé)給老人分藥、調(diào)藥的工作；聘請(qǐng)專業(yè)社會(huì)工作者，定期為老人進(jìn)行心理疏導(dǎo)。[21]該養(yǎng)老院運(yùn)營(yíng)以來(lái)，已經(jīng)取得了明顯的社會(huì)效益。

3. “互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)托養(yǎng)”模式

隨著數(shù)字社會(huì)的發(fā)展，應(yīng)利用先進(jìn)的互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、可穿戴設(shè)備等新一代信息技術(shù)手段，整合政府、社會(huì)、家庭及社區(qū)的資源，創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)托養(yǎng)”服務(wù)模式，為失能失智老人提供社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)。一是要完善數(shù)據(jù)資源開(kāi)放共享政策，依托政務(wù)、醫(yī)療、物聯(lián)網(wǎng)終端等相關(guān)領(lǐng)域的大數(shù)據(jù)信息，搭建老年健康服務(wù)大數(shù)據(jù)信息平臺(tái)，打破信息孤島，實(shí)現(xiàn)信息資源跨部門(mén)、跨區(qū)域的共建共享。通過(guò)智能養(yǎng)老信息化管理平臺(tái)，及時(shí)掌握失能失智老人的基本信息，實(shí)現(xiàn)托養(yǎng)服務(wù)供給與需求的精準(zhǔn)對(duì)接。二是要促進(jìn)智能醫(yī)療、智能居家、智能社區(qū)有機(jī)融合，推進(jìn)智能產(chǎn)品與現(xiàn)有應(yīng)急醫(yī)療救援體系的互聯(lián)互通，推動(dòng)居家社區(qū)養(yǎng)老緊急救援系統(tǒng)的建立，推進(jìn)人工智能技術(shù)在醫(yī)療康復(fù)、養(yǎng)老陪護(hù)等領(lǐng)域的應(yīng)用，為失能失智老人提供健康狀況實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、分析預(yù)警、實(shí)時(shí)跟蹤和緊急救援服務(wù)。蘭州市城關(guān)區(qū)虛擬養(yǎng)老院[22]、上海楊浦區(qū)的“數(shù)字化養(yǎng)老院”[23]都是我國(guó)智慧養(yǎng)老的典型案例。

（六） 不斷加大科技賦能力度

隨著年紀(jì)的增長(zhǎng)，老年人的身體狀況也每況愈下，很多老年人都會(huì)經(jīng)歷從生活自理、半失能到完全失能的過(guò)程。因此，老年人的信息數(shù)據(jù)需要實(shí)時(shí)更新。在信息時(shí)代，應(yīng)該充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，搭建智慧養(yǎng)老數(shù)字平臺(tái)，為每個(gè)老人建檔立卡，把不同類型老人的個(gè)別需求、智能養(yǎng)老設(shè)施與設(shè)備、個(gè)性化服務(wù)等鏈接起來(lái)，構(gòu)建居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)統(tǒng)一整合的智慧養(yǎng)老數(shù)字平臺(tái)，及時(shí)了解各個(gè)社區(qū)的智慧養(yǎng)老布局，靈活調(diào)配養(yǎng)老服務(wù)資源。借助智慧養(yǎng)老數(shù)字平臺(tái)，還可以優(yōu)化一系列辦事流程，讓失能失智老人享受數(shù)字社會(huì)的便利。要不斷加強(qiáng)對(duì)失能失智老人社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)的科技支撐，加速開(kāi)發(fā)助聽(tīng)、助說(shuō)、助醫(yī)、助護(hù)、助浴、助行等終端產(chǎn)品和服務(wù)，如解決老人吞咽困難的設(shè)備、協(xié)助老人大小便護(hù)理設(shè)備、幫助老人自動(dòng)化洗浴等新輔具；要在全國(guó)盡快完全普及智慧養(yǎng)老數(shù)字平臺(tái)，使失能失智老人都能享受到保障其生命安全的智能產(chǎn)品，比如可穿戴設(shè)備、煙感火災(zāi)報(bào)警器、智能定位手環(huán)、便攜式健康監(jiān)測(cè)設(shè)備、24小時(shí)定位行動(dòng)軌跡檢測(cè)、應(yīng)急救援等。要借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)賦能，不斷加大賦能力度，提升失能失智老人社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)的智能化和科技化水平，使其生活質(zhì)量不斷提高。

（七） 注重人力資源的可持續(xù)性

要切實(shí)改善失能失智老人社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)的現(xiàn)狀，必須著力解決托養(yǎng)照護(hù)人力資源緊缺的問(wèn)題。我國(guó)已經(jīng)開(kāi)始重視養(yǎng)老相關(guān)學(xué)科的建設(shè)，培養(yǎng)專業(yè)照護(hù)人才，加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)化培訓(xùn)。同時(shí)，要重視提高養(yǎng)老行業(yè)專業(yè)人才和護(hù)理人員待遇，建立健全激勵(lì)機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制，為優(yōu)秀人才的職業(yè)發(fā)展創(chuàng)造更大的空間和更好的條件，從而留住人才、穩(wěn)定隊(duì)伍。護(hù)理工作十分辛苦、繁瑣且復(fù)雜，要關(guān)注護(hù)理人員的身心健康，定期對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

總之，失能失智老人社區(qū)托養(yǎng)是一個(gè)非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要個(gè)人、家庭、政府部門(mén)和社會(huì)各界群策群力、共同協(xié)作，借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，加速開(kāi)發(fā)智能化助老產(chǎn)品，有效分擔(dān)個(gè)體和家庭的照護(hù)負(fù)擔(dān)，緩解托養(yǎng)照護(hù)人力資源短缺問(wèn)題，提高社區(qū)托養(yǎng)服務(wù)質(zhì)量，不斷增強(qiáng)失能失智老人的獲得感和幸福感。