輸尿管軟鏡聯(lián)合負(fù)壓吸引鞘治療復(fù)雜腎結(jié)石的療效和安全性

［摘要］ 目的： 觀察經(jīng)尿道輸尿管軟鏡（flexible ureterorenoscopy，F(xiàn)-URS）聯(lián)合可彎曲負(fù)壓吸引輸尿管導(dǎo)引鞘（簡稱負(fù)壓吸引鞘）治療復(fù)雜性腎結(jié)石的安全性和有效性。方法： 回顧性分析2021年6月至2023年6月聯(lián)勤保障部隊第906醫(yī)院收治的456例復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方法不同分為負(fù)壓組（n=230）和常規(guī)組（n=226）。負(fù)壓組采用經(jīng)尿道F-URS聯(lián)合負(fù)壓吸引鞘治療，常規(guī)組采用經(jīng)尿道F-URS鈥激光碎石術(shù)治療。比較兩組的手術(shù)時間、結(jié)石清除率、住院時間、圍術(shù)期并發(fā)癥等情況。結(jié)果： 456例患者均一期完成手術(shù)。負(fù)壓組230例中，200例順利置入負(fù)壓吸引鞘并行F-URS鈥激光碎石術(shù)，5例輸尿管扭曲狹窄改行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mini-percutaneous nephrolithotomy，M-PNL），25例輸尿管狹窄改行支架管置入術(shù)，待后二期F-URS。常規(guī)組226例中，188例順利行F-URS，8例輸尿管扭曲狹窄改行M-PNL，30例輸尿管狹窄改行支架管置入術(shù)，待后二期F-URS。負(fù)壓組平均手術(shù)時間（71.60±15.60）min，明顯少于常規(guī)組（102.23±29.15）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.01）；負(fù)壓組結(jié)石清除率為82.50%（165/200），明顯高于常規(guī)組69.15%（130/188），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.01）；負(fù)壓組圍術(shù)期尿源性感染率為8.50%（17/200），明顯低于常規(guī)組25.53%（48/188），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組患者平均住院天數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論： 與常規(guī)經(jīng)尿道F-URS鈥激光碎石術(shù)對比，經(jīng)尿道F-URS聯(lián)合負(fù)壓吸引鞘治療復(fù)雜性腎結(jié)石能縮短手術(shù)時間，提高結(jié)石清除率，減少手術(shù)并發(fā)癥。

［關(guān)鍵詞］ 輸尿管軟鏡；鈥激光；腎結(jié)石；負(fù)壓；輸尿管導(dǎo)引鞘

［中圖分類號］ R692.4" ［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ A" ［文章編號］ 1671-7783（2024）04-0317-04

DOI： 10.13312/j.issn.1671-7783.y240021

［引用格式］厲曉偉，袁杰，沈大渝，等. 輸尿管軟鏡聯(lián)合負(fù)壓吸引鞘治療復(fù)雜腎結(jié)石的療效和安全性［J］. 江蘇大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2024， 34（4）： 317-320.

［作者簡介］厲曉偉（1993—），男，碩士研究生；劉星明（通訊作者），主任醫(yī)師，E-mail： lxm-54025@163.com

腎結(jié)石既往采用開放手術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）或微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mini-percutaneous nephrolithotomy，M-PNL）。隨著輸尿管軟鏡（flexible ureterorenoscopy，F(xiàn)-URS）設(shè)備的不斷更新，手術(shù)醫(yī)生的操作水平不斷提高，國內(nèi)外均有F-URS處理直徑＞2.0 cm以上復(fù)雜腎結(jié)石的報道［1］。然而在F-URS術(shù)中容易出現(xiàn)腎盂高壓，繼發(fā)尿液反流入血，引起全身性感染，嚴(yán)重時導(dǎo)致尿源性膿毒血癥，甚至感染性休克。再者F-URS清石率相對較低，曾國華等［2］報道結(jié)石直徑為2.1～3.0 cm的腎結(jié)石F-URS術(shù)后一次性清石率為63.1%。因此，降低腎盂內(nèi)壓力、提高結(jié)石清除率、縮短手術(shù)時間、降低尿源性感染，成為F-URS手術(shù)的難點和突破點。可彎曲負(fù)壓吸引輸尿管導(dǎo)引鞘（簡稱負(fù)壓吸引鞘）在F-URS中的應(yīng)用可以說是技術(shù)革新，它通過外接負(fù)壓抽吸系統(tǒng)提供負(fù)壓吸引，在碎石的同時，有效地排石和降低腎內(nèi)壓力［3］，從而提高F-URS治療腎結(jié)石的碎石清除率，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。2021年6月至2023年6月我院采用F-URS聯(lián)合負(fù)壓吸引鞘治療230例復(fù)雜腎結(jié)石，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2021年6月至2023年6月聯(lián)勤保障部隊第906醫(yī)院收治的456例復(fù)雜腎結(jié)石患者的臨床資料。根據(jù)治療方法不同分為負(fù)壓組（n=230）和常規(guī)組（n=226）。負(fù)壓組采用負(fù)壓吸引鞘經(jīng)尿道F-URS鈥激光碎石術(shù)，常規(guī)組采用（非負(fù)壓）輸尿管導(dǎo)引鞘經(jīng)尿道F-URS鈥激光碎石術(shù)。負(fù)壓組中，男136例，女94例；年齡21～60歲，平均（31.87±12.62）歲；左腎結(jié)石104例，右腎結(jié)石126例；腎鹿角形結(jié)石95例，腎多發(fā)結(jié)石135例；腎結(jié)石直徑12～26 mm，平均（18.03±3.71）mm。常規(guī)組中，男124例，女102例；年齡19～58歲，平均（37.77±12.67）歲；左腎結(jié)石100例，右腎結(jié)石126例；腎鹿角形結(jié)石98例，腎多發(fā)結(jié)石128例；腎結(jié)石直徑11～27 mm，平均（18.88±3.23）mm。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡18～60歲；② 出現(xiàn)腰痛、肉眼血尿、尿路感染等臨床表現(xiàn)，并經(jīng)血尿常規(guī)檢查；③ 通過B超、腎輸尿管膀胱（kidney ureter bladder，KUB）X線平片、CT尿路成像（computed tomography urography，CTU）檢查明確診斷為復(fù)雜腎結(jié)石（單發(fā)＞2.0 cm、腎多發(fā)結(jié)石或腎鹿角形結(jié)石）；④ 告知研究知情同意書并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 腎臟單發(fā)結(jié)石（＜2.0 cm）、合并輸尿管或腎盞憩室結(jié)石；② 既往接受過腎結(jié)石的手術(shù)治療或同側(cè)腎臟的其他手術(shù)；③ 合并器質(zhì)性輸尿管病變；④ 術(shù)前合并嚴(yán)重尿路感染抗生素治療無效者；⑤ 患有出血性疾病；⑥ 合并嚴(yán)重心血管疾病。本研究通過聯(lián)勤保障部隊第906醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前檢查 兩組均行B超、KUB、CTU檢查明確診斷。術(shù)前均行血尿常規(guī)及病原體培養(yǎng)檢查。其中13例在外院曾行腎結(jié)石ESWL，療效不佳。230例合并泌尿系感染，56例尿路感染嚴(yán)重伴發(fā)熱，血白細(xì)胞＞10.0×109/L，尿白細(xì)胞＞2 500個/μL，16例有菌血癥。尿路感染患者術(shù)前均用抗生素治療，待血白細(xì)胞正常，尿白細(xì)胞陰性或＜600個/μL再手術(shù)處理。術(shù)前30 min給予抗生素預(yù)防感染。

1.3.2 手術(shù)方法 麻醉方式為腰硬聯(lián)合或靜吸復(fù)合全身麻醉，健側(cè)斜仰臥體位。采用德國F8/9.8狼牌輸尿管硬鏡，經(jīng)輸尿管硬鏡直視下插入斑馬導(dǎo)絲于患側(cè)輸尿管并上行至腎盂，置入斑馬導(dǎo)絲后退鏡。若輸尿管管腔狹窄，輸尿管鏡不能到達(dá)腎盂、不能置入輸尿管導(dǎo)引鞘，則留置雙J管，等待二期手術(shù)或改M-PNL等其他手術(shù)方式處理。

負(fù)壓組沿斑馬導(dǎo)絲插入F12/14可彎曲負(fù)壓輸尿管導(dǎo)引鞘（一次性使用輸尿管導(dǎo)引鞘，男50.0 cm、女40.0 cm，注冊證號：浙械注準(zhǔn)20212020030，浙江醫(yī)高醫(yī)療科技有限公司）至腎盂，取出導(dǎo)管內(nèi)芯，置入奧林巴斯電子輸尿管軟鏡或一次性輸尿管內(nèi)窺鏡導(dǎo)管（斑馬鏡），觀察負(fù)壓吸引鞘位置（一般置入長度：男性46.0 cm，女性36.0 cm）及輸尿管、腎盂黏膜情況。

對照術(shù)前CTU、KUB平片等影像學(xué)信息找到腎結(jié)石，將負(fù)壓吸引鞘進(jìn)入至腎盂、腎盞內(nèi)，盡可能使負(fù)壓吸引鞘接近目標(biāo)結(jié)石。然后將負(fù)壓吸引鞘吸引接口接上吸引皮管，與中心吸引器連接，吸引負(fù)壓設(shè)定為30 kPa（1.0 mmHg=0.133 kPa），灌注流量為80～110 mL/min，在碎石同時開始負(fù)壓吸引，術(shù)中通過壓力調(diào)節(jié)孔控制腎集合系統(tǒng)的充盈程度。兩組碎石時均伸直軟鏡鏡頭，插入鈥激光光纖（中、上盞可以使用272、200 μm，下盞使用200 μm），進(jìn)行鈥激光碎石（蠶蝕樣），能量設(shè)置為（0.8～1.5）J/（10～20）Hz，將結(jié)石粉碎至2.0～3.0 mm，盡可能lt;2.0 mm；對于腎多發(fā)結(jié)石負(fù)壓吸引鞘難以到達(dá)位置，可用COOK鎳鈦合金套石網(wǎng)籃取出腎下盞結(jié)石放置于腎臟中上盞再行鈥激光碎石。在粉末化過程中，盡量將負(fù)壓吸引鞘靠近結(jié)石所在腎盞，并盡可能使負(fù)壓吸引鞘頭端與軟鏡頭端處于同一水平位置，通過灌洗液和負(fù)壓吸引作用，將較小的結(jié)石碎片（小于負(fù)壓吸引鞘與軟鏡間隙）通過軟鏡與負(fù)壓吸引鞘的間隙隨沖洗液吸出體外；稍大結(jié)石碎片在軟鏡緩慢退出負(fù)壓吸引鞘時可隨灌洗液吸出體外或在負(fù)壓吸引鞘內(nèi)一邊鈥激光碎石一邊吸出。術(shù)后留置F5～6雙J管2～4周，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，2～3 d后復(fù)查CT或KUB平片明確治療情況，拔除雙J管后1個月再次復(fù)查B超或CT，仍有＞3.0 mm腎結(jié)石視為結(jié)石殘留。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計兩組患者的手術(shù)時間（從負(fù)壓吸引鞘插入至手術(shù)結(jié)束的時間）、碎石時間、結(jié)石清除率、住院時間。圍術(shù)期并發(fā)癥主要觀察輸尿管損傷（鏡下所見黏膜挫傷出血、黏膜撕裂、輸尿管肌層撕裂、輸尿管穿孔、輸尿管撕脫斷裂）和尿源性感染。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組比較采用兩樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

負(fù)壓組230例中，200例順利置入負(fù)壓吸引鞘并行F-URS鈥激光碎石術(shù)，5例輸尿管扭曲狹窄改行M-PNL，25例輸尿管狹窄改行支架管置入術(shù)，待后二期F-URS。常規(guī)組226例中，188例順利行F-URS，8例輸尿管扭曲狹窄改行M-PNL，30例輸尿管狹窄改行支架管置入術(shù)，待后二期F-URS。

負(fù)壓組手術(shù)時間、碎石時間明顯短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.01）；負(fù)壓組結(jié)石清除率明顯高于常規(guī)組，負(fù)壓組中成功碎石的200例中165例結(jié)石排凈，而常規(guī)組中成功碎石的188例中只有130例結(jié)石排凈，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.01）；兩組住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后結(jié)石殘留、圍術(shù)期并發(fā)癥比較

負(fù)壓組結(jié)石殘留率明顯低于常規(guī)組（Plt;0.01）；兩組圍術(shù)期并發(fā)癥總體比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.01）。其中負(fù)壓組尿源性感染率為8.50%（17/200），明顯低于常規(guī)組的25.53%（48/188），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=20.15，P＜0.05）；負(fù)壓組輸尿管損傷6.00%（12/200），與常規(guī)組輸尿管損傷7.44%（14/188）大致相仿，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.32，Pgt;0.05）。見表2。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，尿路結(jié)石的治療從開放手術(shù)發(fā)展為微創(chuàng)甚至無創(chuàng)，M-PNL和F-URS是治療復(fù)雜腎結(jié)石的主要手術(shù)方法。M-PNL清石率較高，但也帶來更高的出血風(fēng)險。F-URS治療復(fù)雜腎結(jié)石清石率相對較低［4］，術(shù)中需要反復(fù)灌注沖洗，容易導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力升高，引起圍術(shù)期感染，甚至發(fā)生尿源性感染性休克［5］。因此，腎內(nèi)高壓是F-URS不可忽視的一個問題，術(shù)后尿源性膿毒血癥仍是F-URS的常見并發(fā)癥，尤其對于結(jié)石負(fù)荷＞2.0 cm者［6］。

輸尿管導(dǎo)引鞘的應(yīng)用不僅有利于輸尿管軟鏡的運動、縮短手術(shù)時間，而且還能降低腎內(nèi)壓力［7］。F-URS聯(lián)合負(fù)壓吸引鞘，在保證手術(shù)視野清晰的同時，避免了腎內(nèi)高壓、縮短了手術(shù)時間，減少了腎集合系統(tǒng)細(xì)菌和內(nèi)毒素反流導(dǎo)致的術(shù)后發(fā)熱、膿毒血癥和敗血癥的發(fā)生，提高了手術(shù)安全性。F-URS聯(lián)合負(fù)壓吸引鞘術(shù)中可以在碎石的同時持續(xù)吸出碎石、有效排石，從而縮短了手術(shù)時間；常規(guī)鈥激光碎石術(shù)需反復(fù)碎石、反復(fù)沖洗，無形中延長了手術(shù)時間、增加了感染機(jī)會。本組結(jié)果表明負(fù)壓組手術(shù)時間、碎石清除率均明顯優(yōu)于常規(guī)組，且負(fù)壓組圍術(shù)期并發(fā)癥尿源性感染明顯少于常規(guī)組。

使用負(fù)壓吸引鞘時患者要采用健側(cè)斜仰臥位（下盞結(jié)石可以頭低位），確保腎盂出口處于集合系統(tǒng)最低位，便于碎石吸出。吸引結(jié)石時要緩慢退鏡，利用負(fù)壓吸引力將結(jié)石吸出。如果發(fā)現(xiàn)軟鏡被碎石卡住，可小范圍來回移動鏡體或關(guān)停負(fù)壓吸引，待結(jié)石松動后再退鏡，切不可蠻力退鏡。術(shù)中要時刻關(guān)注負(fù)壓吸引鞘位置，雖然負(fù)壓吸引鞘頭端可彎曲部外鞘有鋼絲彈簧加固，以保證其彎曲時管腔不會塌陷，但如果負(fù)壓吸引鞘放置于腎盂輸尿管連接部下方使用負(fù)壓吸引，會導(dǎo)致黏膜堵塞鞘口，影響液體吸出引起腎內(nèi)壓升高；另外，當(dāng)軟鏡置入小腎盞內(nèi)時，因鏡體與腎盞口間隙小，盞內(nèi)液體吸引不通暢也會導(dǎo)致腎盞內(nèi)壓升高，從而引起感染等一系列并發(fā)癥。所以對存在輸尿管狹窄環(huán)及小腎盞口的患者，術(shù)中需特別注意腎內(nèi)壓力的變化。負(fù)壓吸引可使沖洗液被主動吸出，負(fù)壓吸引鞘頭端鞘口位于腎集合系統(tǒng)時，使用負(fù)壓吸引時不會出現(xiàn)黏膜阻塞鞘口，但會使集合系統(tǒng)完全塌陷。所以術(shù)者需根據(jù)術(shù)中情況控制壓力調(diào)節(jié)孔的范圍，主動控制負(fù)壓吸引力大小，由此來調(diào)整腎集合系統(tǒng)的充盈程度，從而調(diào)整腎內(nèi)壓，使腎集合系統(tǒng)充盈程度恰到好處，不會高壓也不會塌陷影響操作。本研究負(fù)壓組術(shù)中全程使用負(fù)壓吸引（持續(xù)、間斷交替），＜1.0 mm的碎石能從輸尿管軟鏡與負(fù)壓吸引鞘之間的空隙隨沖洗液排出體外，稍大的碎石在輸尿管軟鏡退出時跟隨輸尿管軟鏡排出體外或吸在鞘內(nèi)進(jìn)一步粉碎后排出體外。

F-URS聯(lián)合負(fù)壓吸引鞘治療最常見的并發(fā)癥是輸尿管損傷和尿源性感染。本研究中負(fù)壓組尿源性感染發(fā)熱明顯少于常規(guī)組，輸尿管損傷無統(tǒng)計學(xué)差異。輸尿管損傷通常與患者的輸尿管條件以及術(shù)者的操作熟練程度有關(guān)，而與使用的輸尿管導(dǎo)引鞘種類無關(guān)。其中負(fù)壓組圍術(shù)期感染的病例考慮因結(jié)石過大，碎石時間長且間斷出現(xiàn)負(fù)壓鞘碎石阻塞，未能做到腎內(nèi)低壓引起。常規(guī)組除尿源性感染外，還有3例感染性休克。負(fù)壓組所有患者均未發(fā)生尿源性感染性休克，這可能是由于負(fù)壓系統(tǒng)的存在，F(xiàn)-URS術(shù)中保持了較低的腎內(nèi)壓。值得一提的是，在腎內(nèi)碎石中除了要關(guān)注腎內(nèi)壓，還要注意不能損傷腎實質(zhì)及黏膜血管（必要時麻醉調(diào)整潮氣量和呼吸頻率，關(guān)鍵時刻可以短暫關(guān)停），一旦損傷腎實質(zhì)、黏膜血管，負(fù)壓一吸必然加重出血致視野模糊而影響手術(shù)，重者可能導(dǎo)致手術(shù)停止。本負(fù)壓組早期有2例激光損傷腎臟實質(zhì)血管，出血較多無法繼續(xù)手術(shù)而停止，術(shù)后CT檢查發(fā)現(xiàn)并發(fā)腎臟血腫。

總之，F(xiàn)-URS聯(lián)合負(fù)壓吸引鞘治療復(fù)雜腎結(jié)石表現(xiàn)出較高的碎石、清石效率，且并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，是一種安全、有效的手術(shù)方式。

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［收稿日期］ 2024-01-19" ［編輯］ 何承志