腹腔鏡下側方與中間入路行腹腔鏡下結直腸癌根治術對結直腸癌患者胃腸功能恢復的影響

【摘要】目的 探究腹腔鏡下側方入路、中間入路治療結直腸癌（CRC）對患者胃腸功能恢復情況及血清腫瘤標志物水平的影響。

方法 回顧性分析2020年10月至2023年12月期間于邳州市中醫(yī)院接受治療的61例CRC患者的臨床資料，根據(jù)不同入路方式分為A組（30例）和B組（31例）。兩組患者均接受腹腔鏡CRC根治術，A組患者實施側方入路，B組患者實施中間入路。兩組患者均觀察至出院并隨訪1個月。比較兩組患者手術情況、術后胃腸功能恢復情況，術前及術后1個月血清腫瘤標志物水平，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 與A組比，B組手術時間、引流管拔除時間、住院時間及進食時間、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間均更短，出血量更少，淋巴結清掃數(shù)更多；與術前比，術后1個月兩組患者血清癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）、胸苷激酶1（TK1）水平均降低，且B組較A組均更低（均P<0.05）。兩組患者術后引流量、排便時間，以及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 與側方入路比較，中間入路行腹腔鏡CRC根治術治療CRC患者有利于改善各項圍術期指標，縮短術后胃腸功能恢復時間，且可更有效地降低血清腫瘤標志物水平，安全性良好。

【關鍵詞】結直腸癌 ; 側方入路 ; 中間入路 ; 腹腔鏡根治術 ; 胃腸功能 ; 腫瘤標志物

【中圖分類號】R745.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.13.0001.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.13.001

結直腸癌（colorectal cancer，CRC）作為一種具有高發(fā)病率和致死率的惡性腫瘤，腹腔鏡CRC根治術因具有微創(chuàng)、安全性高等優(yōu)點成為目前的主流術式。由于結直腸解剖位置復雜，選擇科學的手術入路能夠減輕腹腔內組織損傷程度。目前，在腹腔鏡下進行的CRC根治術中，中間入路和側方入路均得到廣泛應用，其中，側方入路的腹腔鏡CRC根治術具有較好的操控性和安全性，但該入路是通過腹壁筋膜間隙手術，對于腸系膜血管無法完全暴露，出血風險相對較高，且手術時間較長[1]。中間入路行腹腔鏡CRC根治術，更符合無瘤要求，對于系膜間隙可準確定位，充分分離和結扎結腸周圍血管和腸管，出血風險低，且手術時間短，但應用此種方法對術者的技術要求較高[2]，因此，臨床上對此類患者應根據(jù)實際病情選擇合適入路方案。故而，本研究旨在探討腹腔鏡下側方入路、中間入路治療CRC的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年10月至2023年

12月期間于邳州市中醫(yī)院接受治療的61例CRC患者的臨床資料，根據(jù)不同入路方式分為A組（30例）和B組（31例）。A組中男、女性患者分別有18、12例；分化程度[3]：低、中、高分化分別為9、8、13例；年齡

50～75歲，平均（65.21±4.25）歲；Dukes分期[4]：A、B、C期分別為7、15、8例。B組中男、女性患者分別有17、

14例；分化程度：低、中、高分化分別為7、9、15例；年齡51～76歲，平均（64.78±4.33）歲；Dukes分期：A、B、C期分別為6、16、9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可比。納入標準：⑴與《中國早期結直腸癌及癌前病變篩查與診治共識》 [5]中標準相符；⑵首次行CRC根治術；⑶單發(fā)腫瘤，腫瘤直徑≤5 cm。排除標準：⑴近期接受過化療、放療或內分泌治療；⑵表面有潰瘍形的未分化癌；⑶潰瘍性結腸炎、急性腸梗阻或穿孔。研究經邳州市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 患者均接受腹腔鏡CRC根治術，術前行血常規(guī)、心電圖等常規(guī)檢查，給予靜脈補液、生命體征監(jiān)護，全麻，取頭低腳高仰臥位。主操作孔定于臍部1 cm處，作切口并構建標準化的二氧化碳（CO2）氣腹，選定左右麥氏點及兩側肋下緣作為輔助操作孔位。

A組患者實施側方入路，主操作孔置入腹腔鏡探查腹部，精確確定病灶位置，患者取適當?shù)哪_高頭低臥位，向上游離升結腸、盲腸及回腸，并適時調整患者體位至頭高腳低位，將部分腸段推向左下方，游離右半結腸，并徹底清掃淋巴結，結扎根部血管；在臍周部位作長約5 cm的切口，此切口將作為腸管取出的路徑，將游離的腸管拉出并進行精確的切除，利用吻合器，將橫結腸與回腸端進行精確吻合，完成吻合后，對腹腔進行沖洗，妥善置入引流管。

B組患者實施中間入路，采用腹腔鏡技術探查腹部，采取腳低頭高的仰臥體位，將把大網膜推向頭側，同時牽引橫結腸向上，并將小腸拉向左下方，以便更精確地定位腸系膜血管。腸系膜血管位置確定后，從其根部結扎分支血管，離斷肝、胃、結腸之間的韌帶，并徹底清掃淋巴結；更改為腳高頭低臥位，由內向外游離系膜和右半結腸，利用吻合器進行吻合，后續(xù)操作同A組。

兩組患者術后均常規(guī)應用抗生素，使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛；禁食禁飲，待肛門排氣，逐步過渡為普通飲食；術后鼓勵患者盡早運動鍛煉，術后1 d宜在護理人員協(xié)助下多做翻身動作，第2天鼓勵患者適當下床走動，均觀察至出院并隨訪1個月。

1.3 觀察指標 ⑴手術情況：記錄兩組手術時間、出血量、淋巴結清掃數(shù)、術后引流量、引流管拔除時間、住院時間。⑵術后胃腸功能恢復情況：記錄兩組進食時間、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間。⑶血清腫瘤標志物：分別于術前及術后1個月，抽取患者清晨空腹靜脈血3 mL，以3 500 r/min離心10 min，取上層血清，以化學發(fā)光法測定癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）、胸苷激酶1（TK1）。⑷并發(fā)癥：記錄兩組住院和隨訪期間切口感染、腹腔感染、尿潴留、吻合口瘺的發(fā)生情況，并發(fā)癥總發(fā)生率為各發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（切口感染、腹腔感染、尿潴留、吻合口瘺發(fā)生率）以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料（手術情況、胃腸功能恢復情況、血清腫瘤標志物）經S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布，用（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 與A組比，B組患者手術指標更優(yōu)，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后胃腸功能恢復情況比較 與A組比，B組患者胃腸功能恢復情況均更好，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清腫瘤標志物水平比較 與術前比，術后1個月兩組腫瘤標志物水平均降低，且B組較A組均更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者并發(fā)癥（切口感染、腹腔感染、尿潴留、吻合口瘺）總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

目前，臨床多將腹腔鏡CRC根治術作為CRC首選術式，該術式包括中間、側方等不同的入路方式，側方入路腫瘤根治效果較好，但在進行腸系膜分離時，過深容易導致腹膜后器官受損，不僅可能增加手術操作的難度，還可能對患者健康產生不良影響。

中間入路可以較好地暴露手術區(qū)域，對于胃腸、胰腺的暴露較為充分，且手術創(chuàng)傷輕微，有助于降低患者機體的應激反應，同時減少對神經和消化系統(tǒng)的干擾，進而促進患者術后胃腸功能的快速恢復[6]。通過對比觀察兩組手術和胃腸功能恢復情況相關指標，并進行安全性分析發(fā)現(xiàn)，與A組比，B組患者手術相關指標和術后胃腸功能恢復情況均更優(yōu)；兩組患者切口感染、腹腔感染、尿潴留、吻合口瘺并發(fā)癥總發(fā)生率比，差異無統(tǒng)計學意義，這提示與側方入路比，中間入路腹腔鏡CRC根治術治療可以改善患者圍術期指標，縮短術后胃腸功能恢復時間，且安全性良好。這可能是因為，中間入路容易找到正確的解剖層次，能夠準確定位系膜間隙，解剖清掃離斷所有的血管，故而出血量較少，手術操作時間也較短；此外，與側方入路比，中間入路能夠精確識別系膜間隙，確保手術操作的精準度。同時，通過沿腸系膜上動、靜脈進行結扎，可以有效處理右半結腸根部的供養(yǎng)血管，保障手術的順利進行；中間入路還能更有效地分離結直腸及其系膜和側腹膜，從而使淋巴結的清掃更為徹底，并增加清掃的數(shù)量，提高臨床效果的同時保證術后安全性[7-8]。

CEA是腫瘤特異性標志物，其在CRC患者的血液中會有所升高。CA199為評估消化道腫瘤患者進展情況的重要指標，在CRC患者中表達增加，其水平可隨腫瘤負荷增大、浸潤程度的增加而升高。CRC患者的病變程度與血清TK1含量密切相關，其水平異常升高預示CRC病情加重[9]。通過對兩組血清腫瘤標志物水平變化情況觀察對比發(fā)現(xiàn)，術后1個月B組腫瘤標志物水平較A組均更低，這提示與側方入路比，中間入路腹腔鏡CRC根治術治療CRC更利于降低患者血清腫瘤標志物水平，進而促進病情好轉。這可能是因為，側方入路從側膜尋找天然間隙后游離結腸系膜能夠直接將右半結腸拉出腹腔，迅速清掃淋巴結，以降低腫瘤標志物水平，但側方入路并不符合腫瘤根治術的原則；而中間入路手術方法，以供應回結腸血供的動靜脈血管為起始點，并以腸系膜上靜脈為關鍵解剖標志，在手術實施過程中，需精細分離相關組織，以充分顯露腸系膜血管，借助此路徑，術者能夠精準定位至特定平面，最終實現(xiàn)結腸系膜的整體切除，在整個手術過程中，首要原則是在確保遠離癌腫組織的前提下，優(yōu)先切斷為腫瘤提供主要血供的血管，更有利于徹底清除腫瘤病灶，降低腫瘤細胞擴散風險，因此可更有降低患者血清腫瘤標志分子水平[10]。

綜上，與側方入路比，中間入路腹腔鏡CRC根治術治療CRC患者更利于改善各項圍術期指標，縮短術后胃腸功能恢復時間，且可降低血清腫瘤標記物水平，安全性良好。但對于肥胖患者中間入路可能無法充分暴露腸系膜血管，限制手術視野，臨床中可依據(jù)患者實際情況選擇科學入路方式進行手術。

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作者簡介：曹文虎曹文虎，大學本科，主治醫(yī)師，研究方向：普外科。