股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折圍手術期隱性失血情況及影響因素分析

【摘要】目的 探討股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折患者圍手術期隱性失血的影響因素，為今后臨床治療該疾病提供依據。方法 回顧性分析啟東市人民醫院/啟東肝癌防治研究所/南通大學附屬啟東醫院2022年1月至2024年1月收治的156例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，所有患者均采用股骨近端防旋髓內釘治療，統計老年股骨粗隆間骨折患者圍手術期隱性失血量，采用單因素分析及多元線性回歸分析影響患者圍手術期隱性失血的相關因素。結果 年齡>75歲、不穩定型骨折、骨折至手術時間≥5 d、術前抗凝治療、合并高血壓史患者隱性失血量均更高；多元線性回歸分析顯示，患者年齡>75歲、不穩定型骨折、骨折至手術時間長、術前使用抗凝藥物、合并高血壓史均為患者隱性失血量增加的影響因素。結論 患者年齡>75歲、不穩定型骨折、骨折至手術時間長、術前使用抗凝藥物、合并高血壓史均為隱性失血量增加的影響因素，針對高危人群需重點關注，及時干預，減少隱性出血量，保證圍手術期安全。

【關鍵詞】股骨粗隆間骨折 ; 股骨近端防旋髓內釘 ; 隱性失血 ; 影響因素

【中圖分類號】R605 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.13.0117.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.13.038

股骨粗隆間骨折好發于老年人，骨折后患者可出現不同程度的肢體功能障礙與劇烈疼痛，對日常生活存在明顯影響。目前多以髓內固定手術為主，其中股骨近端防旋髓內釘是一種創傷小、安全性高的髓內固定系統，是治療老年股骨粗隆間骨折有效和安全的方法，已在臨床上廣泛使用[1]。但相關研究顯示，股骨近端防旋髓內釘術后部分患者仍存在失血、貧血跡象，且術中出血和術后失血是導致術后并發癥發生率高、骨折愈合時間長的主要危險因素，而隱性失血量是導致患者失血主要因素[2]。一旦術后發生嚴重貧血，不僅會增加老年患者感染概率，導致患者代謝障礙，還會誘發心腦血管意外，嚴重影響預后[3]，因此，需重點關注患者術后血容量變化規律、失血特點，總結隱性失血的相關影響因素?；诖?，本研究旨在探討股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折患者圍手術期隱性失血的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析啟東市人民醫院/啟東肝癌防治研究所/南通大學附屬啟東醫院2022年1月至2024年1月收治的156例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。納入標準：⑴符合《老年股骨轉子間骨折診療指南》 [4]中關于股骨粗隆間骨折診斷標準，且經影像學檢查確診；⑵均進行股骨近端防旋髓內釘治療，符合手術適應證；⑶單側骨折。排除標準：⑴開放性骨折；⑵肝、腎功能不全；⑶合并其他部位骨折；⑷存在嚴重電解質紊亂、脫水及相關臟器受損；⑸術后當日補液量≥2 000 mL。本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理要求。

1.2 手術方法 術前準備好骨科牽引床，患者入室后面罩吸氧，常規監測心電圖、血氧等指標，椎管內腰 - 硬聯合麻醉患者取側臥位，選擇L2～3為穿刺點，將麻醉平面控制在T8以下；全麻患者經插管麻醉后給予微量泵注丙泊酚、瑞芬太尼進行麻醉維持。麻醉成功后，患側髖關節適當抬高，約30°，患側下肢內收10°，健側下肢外展，固定于牽引床上，進行牽引閉合復位，在C形臂X線機（德國奇目公司，型號：Ziehm Vision FD）指導下完成復位并觀察復位情況，無異常后在股骨大粗隆頂端外側行切口，向后下延伸至前上方8 cm，層次分離，首先清理周圍結構，進針點選擇在大粗隆頂點前中位置，透視下置入導針，進行擴髓，置入股骨近端防旋髓內釘主釘（浙江廣慈醫療器械有限公司，型號：FSD），為了確保螺旋刀片抵達股骨頸中下部，需在透視機引導下適當調整主釘深度，隨后插入外側股骨皮質，擴外側皮質，將股骨頸內導針放于關節面下5 mm，置入螺旋刀片，透視機下確定位置，在透視機下側位可見股骨頸中心，正位股骨頸中下1/3位置，螺旋刀片距離頂尖1 cm，透視機下進行最后固定鎖釘，置入尾帽，確定所有流程正確操作后，沖洗縫合。

1.3 隱性失血量統計方法 統計所有患者圍手術期隱性失血量：采用Gross線性方程[5]計算紅細胞容量與術中總失血量，應用Nadler方程[6]計算患者血容量。術前血容量=k1×身高3+k2×體質量+k3，男性：k1=0.366 9，

k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3；顯性失血量=術后總引流量+術中總失血量；隱性失血量=（術前紅細胞容量－術后紅細胞容量）×術前血容量－顯性失血量+輸血量（注：術中輸血患者，按一個單位的濃縮紅細胞約為200 mL的標準血容量計算）。

1.4 觀察指標 ⑴單因素分析。包括性別、年齡（60～

75歲、>75歲）、BMI（≤25 kg/m2、>25 kg/m2）、骨折類型（穩定型、不穩定型）、骨折部位（左側、右側）、骨折至手術時間（<5 d、≥5 d）、術前是否抗凝、是否合并高血壓史、麻醉方式（椎管內麻醉、全麻）、入院時糖化血紅蛋白（抽取患者入院時肘靜脈血3 mL，使用高壓液相離子交換層析法檢測）、入院時白蛋白與血紅蛋白含量[抽取患者入院時肘靜脈血3 mL，離心10 min，轉速

3 500 r/min，取上層血清，使用全自動血細胞分析儀（泰安市泰諾科貿有限公司，型號：BM830）檢測]等。⑵采用多元線性回歸分析評估急性股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折圍手術期隱性失血的影響因素。

1.5 統計學方法 使用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，計量資料均使用S-W法檢驗證實服從正態分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；采用多元線性回歸分析評估患者圍手術期隱性失血的影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折圍手術期隱性失血單因素分析 單因素結果分析顯示，年齡>75歲、不穩定型骨折、骨折至手術時間≥5 d、術前抗凝治療、合并高血壓史患者隱性失血量均更高，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折圍手術期隱性失血多元線性回歸分析 將隱性失血量設為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的因素設為自變量，均進行原值輸入。多元線性回歸分析結果顯示，患者年齡大、不穩定型骨折、骨折至手術時間長、術前抗凝治療、合并高血壓史均為導致患者隱性失血量增加的影響因素，效應值均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

3 討論

針對股骨粗隆間骨折目前臨床上多采用手術治療，股骨近端防旋髓內釘以其微創、術中時間短、術中出血少、固定確切等優勢在臨床上廣泛應用。但接受股骨近端防旋髓內釘內固定治療的患者普遍存在隱性失血，且在圍手術期失血總量中占比較高，這一現象引起了眾多學者的關注。隨著相關研究增多，研究發現，導致患者隱性失血的原因包含三個方面：其一，血液圍術期進入骨髓腔或組織間隙，成為第三間隙液體，不僅容易導致皮下瘀斑和患肢腫脹，還無法有效參與血液循環，且有研究顯示，大量進入組織間隙的液體，若無法有效參與體內循環，會導致血紅蛋白降低，增加失血量[7]；其二，老年人群軟組織和髖部組織均較為松弛，組織間隙大，此時進行置入股骨近端防旋髓內釘，會導致局部堆積，出現腫脹淤血，增加了間隙血液積聚量，從而增加隱形失血量；其三，股骨近端防旋髓內釘擴髓操作會導致紅細胞受損，增加溶血概率；而紅細胞溶血不僅會發生溶血相關反應，還會導致血紅蛋白定量和紅細胞計數降低，從而導致失血[8]。如果不重視隱性失血的存在，患者長期處于貧血或低血容量狀態，會影響術后恢復，甚至危及患者生命安全。

本研究經多元線性回歸分析結果顯示，年齡大、不穩定型骨折、骨折至手術時間長、術前抗凝、合并高血壓史均為導致患者隱性失血量增加的影響因素。分析其原因在于，年齡大于75歲的患者身體機能下降明顯，導致心肺功能明顯減弱，相應的機體調控能力也逐漸下降，無法有效增加毛細血管床的張力，導致血管通透性增加，血液成分進入組織間隙，增加了隱性失血[9]。對此在手術前需綜合評估患者基礎狀態，對于年齡較大，且身體綜合素質較差者，盡可能調整身體基礎狀況，圍手術期注意預防貧血及營養不良狀況出現。不穩定型骨折的患者創傷更為嚴重，骨折端出血會相應增多。不穩定型骨折的復位會相應困難，反復操作也會增加骨折端與傷口處出血量，且會延長手術時間，而隨著手術時間延長，還會加大對機體的刺激，激活機體補體系統，誘發溶血，導致隱性失血增多[10]。對此需根據患者術前綜合評估情況，合理選擇手術治療，對于不穩定型骨折和創傷較為嚴重者，或可選擇人工股骨頭置換。

股骨粗隆間血供往往較為豐富，若骨折時間至手術時間越長，骨折端的失血量會越多，而貧血狀態又會導致機體凝血功能下降，增加隱性失血量[11]。對此需在穩定患者術前基本情況后，盡早進行相關手術，從而改善預后。術前使用抗凝藥能夠預防靜脈血栓發生，雖然利用價值較高，但老年患者因自身生理機能下降，會因抗凝藥使用達到適得其反效果，增加滲血風險，從而增加失血量[11]。對此在進行抗凝治療前，需綜合評估患者情況，若無特殊情況，無需進行術前抗凝治療。高血壓會讓老年患者血管硬化，彈性下降，從而導致血管床順應性下降，影響血流動力學代償能力，增加隱性失血量[12]。故在術前需積極開展術前干預，尤其是對于血壓較高者，需在血壓穩定后，再進行手術治療。

綜上，年齡大、不穩定型骨折、骨折至手術時間長、術前使用抗凝、合并高血壓史均為導致患者隱性失血量增加的影響因素，采取合適的預防和治療方案，保證圍手術期的安全，改善患者的預后。

參考文獻

崔海東， 呂書軍， 陳楷， 等. 股骨粗隆間骨折圍術期隱性失血的影響因素分析[J]. 中國骨與關節雜志， 2021， 10（1）： 77-80.

詹勇. 股骨近端防旋髓內釘內固定治療老年股骨粗隆間骨折患者圍手術期隱性失血的相關影響因素[J]. 醫療裝備， 2023， 36（24）： 87-89， 93.

宋春健， 周榮， 黃永剛. 股骨近端防旋髓內釘治療老年外側壁薄弱型股骨粗隆間骨折隱性失血的相關因素分析[J]. 中國骨與關節雜志， 2020， 9（9）： 708-711.

中國脆性骨折聯盟， 中國老年醫學學會骨與關節分會創傷骨科學術工作委員會， 白求恩·骨科加速康復聯盟， 等. 老年股骨轉子間骨折診療指南[J]. 中華創傷骨科雜志， 2020， 22（2）： 93-

99.

GROSS J B. Estimating allowable blood loss： corrected for dilution[J]. Anesthesiology， 1983， 58（3）： 277-280.

NADLER S B， HIDALGO J U， BLOCH T. Prediction of blood volume in nor-mal human adults[J]. Surgery， 1962， 57： 224-232.

李政道， 戴醒明， 劉大誠， 等. 老年股骨粗隆間骨折患者股骨近端防旋髓內釘內固定術后隱性失血相關因素分析[J]. 外科研究與新技術， 2022， 11（3）： 152-155.

李銳軍， 林浙龍， 周正茂， 等. 股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折的隱性失血特點及影響因素[J]. 海南醫學， 2018， 29（10）： 1366-1368.

饒海軍， 朱智奇， 林學揚. 股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折隱性失血的影響因素分析[J]. 中國醫藥導報， 2019， 16（9）： 79-82.

張先鋒， 閆國富， 雷雷， 等. 抗旋轉股骨近端髓內釘治療高齡股骨粗隆間骨折隱性失血的影響因素[J].中國藥物與臨床， 2021， 21（3）： 465-467.

孫明頂. 股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折隱性失血的相關性分析[J]. 當代醫學， 2022， 28（32）： 176-178.

行斌斌， 程俊文， 周志康， 等. 股骨防旋髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折隱性失血的相關因素分析[J]. 中國藥物與臨床， 2020， 20（18）： 3057-3059.

作者簡介：胡新鋒，碩士研究生，主治醫師，研究方向：創傷骨科、運動醫學。