脊柱微創(chuàng)聯(lián)合快速康復(fù)護理在腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用

【摘要】目的 分析經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)聯(lián)合快速康復(fù)外科護理對腰椎間盤突出癥患者術(shù)后恢復(fù)情況、腰椎功能及炎癥應(yīng)激指標的影響。方法 回顧性分析2021年9月至2023年9月北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的110例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)治療方式不同將其分為融合固定組（55例，實施經(jīng)后路腰椎融合固定手術(shù)）和微創(chuàng)手術(shù)組（55例，實施經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)），均于術(shù)后隨訪

3個月，并接受快速康復(fù)外科護理干預(yù)。比較兩組患者術(shù)后指標恢復(fù)情況，術(shù)前與術(shù)后3個月腰椎功能，術(shù)前與術(shù)后24 h炎癥應(yīng)激指標，隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 微創(chuàng)手術(shù)組患者術(shù)后第2天視覺模擬量表（VAS）疼痛評分低于融合固定組， 微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后首次下床活動、術(shù)后住院時間均短于融合固定組；與術(shù)前比，術(shù)后兩組患者日本骨科協(xié)會（JOA）評分均升高，微創(chuàng)手術(shù)組高于融合固定組；與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腎上腺素（E）、皮質(zhì)醇（Cor）水平均升高，但微創(chuàng)手術(shù)組均低于融合固定組；與融合固定組比，微創(chuàng)手術(shù)組并發(fā)癥總發(fā)生率低（均P<0.05）。結(jié)論 與經(jīng)后路腰椎融合固定手術(shù)相比，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)聯(lián)合快速康復(fù)外科護理治療腰椎間盤突出癥患者，可快速促進腰椎功能恢復(fù)，改善術(shù)后康復(fù)效果，同時經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)還可減輕對炎癥應(yīng)激反應(yīng)的影響，且術(shù)后安全性較高。

【關(guān)鍵詞】腰椎間盤突出癥 ; 經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù) ; 經(jīng)后路腰椎融合固定手術(shù) ; 快速康復(fù)外科護理 ; 腰椎功能 ; 炎癥應(yīng)激反應(yīng)

【中圖分類號】R687.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.13.0120.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.13.039

腰椎間盤突出癥是一種常見的骨科疾病，常常會導(dǎo)致患者發(fā)生腰痛、活動受限等癥狀。經(jīng)后路腰椎融合固定手術(shù)能通過恢復(fù)椎間隙高度，將椎間孔擴大，減輕神經(jīng)根壓迫癥狀，提高受累節(jié)段穩(wěn)定性，但該手術(shù)治療存在較大的創(chuàng)傷問題，患者預(yù)后較差[1]。近年來，微創(chuàng)手術(shù)在臨床得到了越來越多的應(yīng)用。其中，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)是一種常用的微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)效果好、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，該手術(shù)操作通過患者的皮膚，插入一根細小的導(dǎo)管或內(nèi)鏡，直達病變的椎間盤，可以清晰地看到椎間盤的情況，然后使用特殊的工具切除或改變椎間盤的結(jié)構(gòu)，從而解決患者的疼痛問題[2]。但是，無論行任何手術(shù)治療，術(shù)后仍然不能忽視對患者的臨床護理?？焖倏祻?fù)外科護理是一種新型的護理模式，該模式應(yīng)用一系列有效循證醫(yī)學(xué)對患者進行護理，可輔助患者術(shù)后快速康復(fù)[3]?；诖?，本研究旨在探討經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)、融合固定手術(shù)聯(lián)合快速康復(fù)外科護理對腰椎間盤突出癥患者術(shù)后恢復(fù)情況、腰椎功能及炎癥應(yīng)激指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2021年9月至2023年9月收治的110例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，據(jù)不同手術(shù)治療方式將其分為融合固定組（55例）和微創(chuàng)手術(shù)組（55例）。融合固定組患者中男性35例，女性20例；年齡28～68歲，平均（48.39±

2.36）歲；病程1～10年，平均（5.71±1.41）年；側(cè)突型35例，旁中央型20例。微創(chuàng)手術(shù)組患者中男性36例，女性19例；年齡29～69歲，平均（48.41±2.25）歲；病程1～10年，平均（5.72±1.37）年；側(cè)突型34例，旁中央型21例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標準：⑴符合《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識》 [4]中的診斷標準；⑵出現(xiàn)腿痛、腰痛癥狀；⑶符合經(jīng)后路腰椎融合固定手術(shù)、經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)指征；⑷經(jīng)3個月以上的保守治療無效。排除標準：⑴發(fā)生凝血功能障礙；⑵脊柱發(fā)生滑脫、失穩(wěn)；⑶既往存在腰椎手術(shù)史。本研究經(jīng)北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)與護理方法

1.2.1 手術(shù)方法 融合固定組患者實施傳統(tǒng)經(jīng)后路腰椎融合固定手術(shù)治療，術(shù)中患者取俯臥位，全身麻醉，使用X線機（南京普愛射線影像設(shè)備公司，型號：PLX101C）定位椎間盤，對需要融合的上、下椎體椎弓定位、標記。術(shù)中經(jīng)后路作手術(shù)切口，8 cm左右，對椎旁肌行分離處理，直到橫突尖部，充分暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。對腰椎進行融合固定，擰入椎弓根釘，安裝相應(yīng)連接棒，透視固定情況，達到滿意效果后對雙側(cè)椎弓根螺釘進行加壓固定，進行止血，對切口實施縫合。

微創(chuàng)手術(shù)組患者實施經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療：術(shù)中指導(dǎo)患者患側(cè)左上側(cè)躺于手術(shù)臺，X線機透視輔助下定位欲行手術(shù)之椎間盤，確定皮膚進針點。針對患者臨床情況選擇合適的旁開距離，通常L2～3節(jié)段8～10 cm，L3～4節(jié)段9～12 cm，L4～5節(jié)段11～14 cm，L5～S1節(jié)段13～15 cm。明確進針線路與位點，準備好細導(dǎo)絲與各種微創(chuàng)器械，確定植入用椎間孔工作套管系統(tǒng)。1%鹽酸利多卡因注射液（揚州中寶藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20233459，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）行局部麻醉后逐層浸潤麻醉后，用22 G/20 cm穿刺針經(jīng)穿刺點與軀干矢狀位面10°～20°角穿刺進入，透視條件下逐步向目標部位進行穿刺。觀察穿刺情況，待確認穿刺到位之后，置入導(dǎo)絲。觀察導(dǎo)絲情況，待確定尖端越過關(guān)節(jié)突之后，沿導(dǎo)絲提出穿刺針。通過髓核鉗將脫出、突出或游離髓核組織進行切除，觀察并對神經(jīng)根進行松解，完成后纖維環(huán)撕裂口需要皺縮成型并徹底止血。手術(shù)完畢拔除工作套管，縫合切口，無菌敷料覆蓋。兩組患者均于術(shù)后隨訪3個月。

1.2.2 護理方法 所有患者均實施快速康復(fù)外科護理：⑴術(shù)前準備。長期禁食可能導(dǎo)致機體處于饑餓狀態(tài)，從而引發(fā)電解質(zhì)紊亂、血糖水平升高等問題?？焖倏祻?fù)護理模式將禁食時間縮短至術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁飲。在術(shù)前30 min對手術(shù)部位進行備皮。⑵術(shù)中保暖護理。在手術(shù)之前，需要對手術(shù)區(qū)域進行嚴格的清潔和消毒，以預(yù)防感染的發(fā)生。為了確?；颊叩陌踩?，通常會采用短效全麻或局部麻醉的方式進行手術(shù)。在手術(shù)過程中，護理人員需要特別關(guān)注患者的保暖問題。通過精心調(diào)整手術(shù)室溫度、加熱手術(shù)臺床、應(yīng)用輸液加熱裝置等一系列措施，確保患者不會因低體溫而造成不良影響。⑶術(shù)中液體輸注控制。嚴格限制液體輸液量并確保輸入液體的溫度，手術(shù)過程中可能導(dǎo)致患者機體應(yīng)激反應(yīng)增強，特別是低體溫可能引發(fā)的不良影響，術(shù)中液體的輸入量被嚴格控制在1 000 mL以內(nèi)，而滴速則被控制在了60～80滴/min的范圍內(nèi)，可避免術(shù)中低體溫，從而有效保護患者臟器功能，防止手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的增強。⑷術(shù)后綜合管理。優(yōu)化術(shù)后護理方案，包括疼痛管理、早期活動、營養(yǎng)支持等，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后對患者實施針對性鎮(zhèn)痛。⑸氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動器護理。對患者應(yīng)用氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動器進行康復(fù)護理，協(xié)助患者取平臥位，根據(jù)患者術(shù)后臨床情況選擇合適的治療方式，合理設(shè)置壓力值。治療時間30 min/次，2次/d。術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況，盡早開始康復(fù)訓(xùn)練，如肌肉力量鍛煉、坐立、行走等。

1.3 觀察指標 ⑴術(shù)后恢復(fù)情況相關(guān)指標。使用視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[5]測評兩組患者術(shù)后第2天疼痛程度，分值范圍為0～10分，得分與疼痛程度成正相關(guān)。同時記錄患者術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后住院時間。⑵腰椎功能。于術(shù)前、術(shù)后3個月用日本骨科協(xié)會（JOA）評分[6]測評患者腰椎功能，總分范圍在0～29分，得分與腰椎功能成正相關(guān)。⑶炎癥應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標。于術(shù)前、術(shù)后24 h采集患者空腹靜脈血3 mL，10 min、

3 000 r/min轉(zhuǎn)速，取上層血清，采用高效液相色譜法檢測血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腎上腺素（E）、皮質(zhì)醇（Cor）水平，儀器為全自動生化分析儀（深圳市矢量科學(xué)儀器有限公司，型號：日立008AS）。⑷并發(fā)癥。統(tǒng)計隨訪期間患者深靜脈血栓、壓瘡、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥總發(fā)生率等于各項并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料（術(shù)后恢復(fù)情況與腰椎功能評分、炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標）經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布，且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，術(shù)前術(shù)后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料（并發(fā)癥發(fā)生情況）以

[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況與腰椎功能評分比較 微創(chuàng)手術(shù)組患者術(shù)后第2天VAS疼痛評分與融合固定組比降低，術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后住院時間與融合固定組比均縮短；相比術(shù)前，術(shù)后3個月兩組患者JOA評分均升高，與融合固定組比，微創(chuàng)手術(shù)組更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者炎癥應(yīng)激指標水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者炎癥應(yīng)激指標均升高，但微創(chuàng)手術(shù)組上述指標升高幅度均小于融合固定組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪期間，與融合固定組相比，微創(chuàng)手術(shù)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

臨床目前治療腰椎間盤突出癥患者的過程中，可供使用的治療方法較多，其中手術(shù)方案的應(yīng)用較多。在手術(shù)治療方面，以往經(jīng)后路腰椎融合固定手術(shù)的應(yīng)用較多，在多年來的應(yīng)用中被證實有較好的治療效果，但是，傳統(tǒng)經(jīng)后路腰椎融合固定手術(shù)存在創(chuàng)傷較大的問題，患者術(shù)中出血多，影響到患者的術(shù)后恢復(fù)。

經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，適用于各種類型的腰椎間盤突出癥患者，特別是對于一些不適合接受傳統(tǒng)開放手術(shù)的患者，如高齡、體質(zhì)虛弱、有嚴重心、肺、腦疾病的患者。經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)通過間接觀察椎間孔鏡的圖像來將突出的腰椎間盤進行摘除，穿刺遵循“靶點穿刺”原則，可準確抵達靶點位置，在確保手術(shù)療效的同時，有效保障了手術(shù)操作的安全性與準確性[7]。經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，有利于患者的早期康復(fù)，可以有效改善患者腰椎間盤突出癥狀，提高術(shù)后恢復(fù)效果，更好緩解術(shù)后疼痛，并促進患者腰椎功能的恢復(fù)[8]。在積極開展手術(shù)治療的同時，也需要做好臨床護理服務(wù)。近年來，快速康復(fù)外科護理模式應(yīng)用較多，此種模式通過對患者實施術(shù)前心理護理、術(shù)前準備、手術(shù)區(qū)域清潔等護理措施有助于減輕患者的心理負擔(dān)，幫助患者更好地應(yīng)對手術(shù)帶來的心理壓力，從而輔助手術(shù)治療，以促進患者術(shù)后康復(fù)[9]。本研究結(jié)果顯示，與融合固定組比，微創(chuàng)手術(shù)組患者術(shù)后第2天VAS疼痛評分、并發(fā)癥總發(fā)生率均降低，術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后住院時間均縮短，JOA評分升高，這提示經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療聯(lián)合快速康復(fù)外科護理可以更好地促進腰椎突出癥患者腰椎功能恢復(fù)，改善患者術(shù)后康復(fù)效果，且術(shù)后安全性較高。

腰椎間盤突出癥患者的手術(shù)治療中，手術(shù)操作導(dǎo)致神經(jīng)根受刺激，引起大量Cor、CRP、E等應(yīng)激反應(yīng)指標異常上升，導(dǎo)致炎癥并加重局部腫脹[10]。經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥，于病變部位開小窗口，便可置入導(dǎo)管，通過間接觀察椎間孔鏡的圖像，摘除突出的腰椎間盤，整個手術(shù)操作創(chuàng)傷小，準確性高，有效減輕了手術(shù)對患者的損傷、刺激，因此對于機體應(yīng)激反應(yīng)指標的影響更小，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減輕應(yīng)激反應(yīng)[11-12]。同時聯(lián)合快速康復(fù)外科護理，可減少了患者在術(shù)中脫水、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生，也可減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[13]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清CRP、E、Cor水平均升高，但微創(chuàng)手術(shù)組均低于融合固定組，這提示經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療聯(lián)合快速康復(fù)外科護理可減輕患者炎癥應(yīng)激

反應(yīng)。

綜上，與經(jīng)后路腰椎融合固定手術(shù)相比，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)聯(lián)合快速康復(fù)外科護理治療腰椎間盤突出癥患者，可以更好促進患者腰椎功能的恢復(fù)，改善術(shù)后康復(fù)效果，減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)，且術(shù)后安全性較高，值得臨床推廣。

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作者簡介：杜研，大學(xué)本科，主管護師，研究方向：骨科，脊柱科。

通信作者：楊光，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)骨傷科學(xué)、足踝外科。E-mail：dongtin00700363@163.com