髖關節置換術后患者出院準備度的研究進展

【摘要】 髖關節置換術后患者的出院準備工作是臨床護理實踐中值得關注的重要問題。對髖關節置換術后患者進行出院準備度評估，有助于護理人員了解患者的護理需求并提供有針對性的出院指導，改善患者髖關節功能和提高生活質量，降低并發癥發生率和再入院率。因此，總結髖關節置換術后患者出院準備度的評估工具、影響因素以及出院前、出院時、出院后不同時段出院準備度的措施，可為臨床實踐提供借鑒。

【關鍵詞】 髖關節置換術；出院準備度；評估工具；影響因素

中圖分類號 R473.6 文獻標識碼 A 文章編號 1671-0223（2024）15--05

Research progress on discharge readiness of patients after hip arthroplasty Long Jingting，Wang Fangwei，Ye Zhaolian.Department of Joint Surgery，Hainan Provincial People's Hospital，Haikou 570311，China

【Abstract】 It is an important issue in clinical nursing practice to prepare patients for discharge after hip replacement. The assessment of discharge readiness of patients after hip replacement can help nurses understand the nursing needs of patients and provide targeted discharge guidance， improve the hip function and quality of life of patients， and reduce the incidence of complications and readmission rate.Therefore， summarizing the evaluation tools， influencing factors， and measures for discharge readiness of patients after hip replacement surgery before， during， and after discharge can provide reference for clinical practice.

【Key words】 Hip arthroplasty；Readiness for hospital discharge；Assessment tool；Influencing factor

目前髖關節置換術是治療髖部骨折、股骨頭壞死等多種終末期髖關節疾病最有效的手術方式[1]，可改善髖關節功能，緩解疼痛，提高患者生活質量。國家衛生健康委員會發布的全髖關節置換術加速康復臨床路徑（2023年版）[2]建議患者的平均住院時間為2～7d，加快了患者的康復速度。但患者術后髖關節功能恢復需要3～6個月甚至更長時間[3]，出院后仍需要進行患肢功能鍛煉和各種并發癥（下肢深靜脈血栓、假體脫位、感染等）的預防等一系列康復。如果患者在未做好充分評估的情況下出院，容易導致并發癥的發生，增加再入急診率，嚴重時可危及生命。在加速康復的前提下，如何做好髖關節置換術后患者的出院準備工作，是護理人員工作中值得關注的重要方面。本文對髖關節置換術后患者出院準備度的概念和內涵、評估工具、現狀、影響因素與護理干預措施進行總結，以期為臨床實施髖關節置換術患者的出院準備工作提供借鑒。

1 出院準備度的概念和內涵

1979年，Fenwick[4]首次提出了出院準備度的概念，定義為醫務人員通過評估患者的健康情況判斷患者是否具有安全出院、重返社會、進一步康復和復健的能力，以及患者對自己是否準備好出院的感知。目前國內外對出院準備度的定義尚未統一，隨著出院準備度在各系統疾病的研究不斷深入，出院準備度多層面和多維度的概念和內涵將會更加完善。

2 髖關節置換術后患者出院準備度現狀

良好的出院準備度可以降低患者再入院率，確保患者在院外能夠更好地自我管理。我國出院準備度的研究起步較晚，但發展迅速，目前許多學者對癌癥、心肌梗死、腦卒中等患者出院準備度進行了橫斷面調查和研究分析，但對髖關節置換術患者的研究較少。劉佩等[5]的調查結果顯示，髖關節置換術患者出院準備度總分為162.35±17.22分，處于中等水平，評分低于冠心病患者。其結果與王蘋等[6]的研究相近，高于包良笑等[7]的研究結果。說明髖關節置換術患者出院準備度為中等水平，提示護理工作者應制定患者的出院計劃，采取多種出院指導方法，加強對出院患者自我護理及家屬照護知識的指導，提高出院準備度。

3 髖關節置換術后患者出院準備度的評估工具

3.1 普適性出院準備度量表

出院準備度量表最早由Weiss等[8]于2006年編制而成，該量表設定了4個維度（個人狀態、預期性支持、適應能力、知識狀態），共22個題目，由患者自評，得分越高說明出院準備度越好。有研究表明[9-10]，此量表已經過漢化并進行了信度和效度檢驗，廣泛應用于內外科患者，是目前被使用最多的版本。但此量表的適用性和特異性在髖關節置換術后患者中還有待研究。

3.2 中文版出院準備量表

2014年，Lin等[11]對出院準備度量表進行漢化形成中文版出院準備量表。該量表設定了3個維度（個人狀態、適應能力、預期性支持），共12個題目，同樣采用0～10分評分法，得分越高說明出院準備度越好。該量表經驗證信度和效度較好，目前已廣泛用于圍手術期患者、老年患者、孕產婦及腫瘤患者[12]。

3.3 專科疾病特異性出院準備量表

1997年，Wong等[13]制定全髖關節置換術患者出院評分系統，評估內容包括步態、日常活動、心理狀態、認知狀態、預防措施、鍛煉計劃等10個條目，總分22分，評分越高表示患者出院準備度越高。其中步態和日常生活活動能力被作為評估的重要指標，當患者能夠獨立進行基本的日常生活活動或所需幫助最少，說明患者已經做好了出院準備。該量表能夠重復且客觀地評估患者安全出院的最佳時間，目前已被漢化[10]，但國內較少使用。國外專科疾病的出院準備度量表的研究相對成熟，國內研究起步較晚，未來研究可制訂適合我國的髖關節置換術后患者的出院準備度量表。

4 髖關節置換術患者出院準備度的影響因素

4.1 患者相關因素

4.1.1 社會人口學因素 肖婷等[14]的研究顯示，患者年齡越大出院準備度評分越低，其原因包括老年患者髖關節生理性退行性變化、骨質疏松、術后愈合能力不佳、認知能力下降。而不同年齡段的老年患者出院準備度也不同，與社會角色需求有關。劉佩等[5]調查發現患者年齡是出院準備度的影響因素，其原因是大部分65～74歲的患者在家庭中還需要帶養孫輩，需要盡快回歸正常的社會角色，出院積極性較高；而75～85歲患者的社會角色逐漸弱化，對出院準備的積極性較低。蘇曉琳等[15]研究表明，居住地在城市、學歷越高的患者出院準備度越高，與Qian等[16]的研究結果一致。分析原因可能是：居住在城市的患者普遍學歷較高，學習知識能力強，便于自我監測。Mehraeen等[17]和陳琰琰等[18]的研究顯示，已婚患者較未婚、離異或喪偶者的出院準備度更高，原因在于有配偶的照護和關心可有效緩解患者心理負擔，家庭結構穩定，出院準備度更高。包良笑等[7]的研究顯示，距離醫院近的全髖關節置換術患者出院準備度評分高于距離醫院遠的患者，原因在于距離遠的患者患肢長時間活動容易勞累，購買藥物不方便，從而影響出院準備度。陳小嬌等[19]的研究顯示，家庭收入高能夠保障患者出院后生活所需，所以家庭收入高的患者出院準備度也較高。以上研究證實，影響髖關節置換術患者出院準備度的相關因素較多，在臨床工作中護理人員應掌握患者的基本情況，給患者制定相應的出院計劃，協助患者順利過渡至家庭。

4.1.2 自我效能 自我效能是影響積極健康行為開始和維持的重要決定因素。高度的自我效能感能產生積極的健康行為，有助于患者自我管理。Deng等[20]的研究顯示，髖關節置換術后患者自我管理能力對出院準備度評分有顯著影響，林楚琪等[21]的研究結果與上述研究一致，其原因一方面在于自我效能高的患者，自我管理能力強，自我護理技能更高，能更好地適應出院后的自我管理；另一方面患者出院時需掌握較多的康復技能和注意事項，自我管理水平高的患者心態好，學習積極性高，使其能夠更好地做好出院準備。上述研究結果提示，護理人員在患者住院期間應加強患者自我效能的評估，加強與患者交流，關注患者情緒變化，給予心理指導，提高患者的自我效能。

4.2 疾病相關因素

疾病相關因素包括手術類型、疼痛、髖關節功能、合并癥數量、存在病友、疾病類型等。陳小嬌等[19]的研究指出，擇期行髖關節置換術的患者出院準備度評分高于急診手術患者，其原因可能與擇期手術患者有更好的術前準備和手術時機有關，患者的心理接受能力較急診手術患者好。嚴梓椏等[22]的研究認為有效減輕患者疼痛程度有利于提高出院準備度，與McGonagle等[23]的研究結果一致。李科旦等[24]和姜保華等[25]的研究顯示，全髖關節置換術患者Harris評分越高，說明髖關節功能恢復越好，出院準備度越高。劉佩等[5]的研究顯示，是否存在病友也會影響出院準備度，有病友的患者可以相互交流病情、分享經歷，彼此鼓勵、樹立信心，進而提高出院準備度。有合并癥的患者出院準備度低，肖婷等[14]的研究顯示出院準備度與合并癥數量呈負相關。接受髖關節置換術的患者大部分為65歲以上老年人，常合并1種甚至多種基礎病，風險更高，患者心理負擔更重，導致出院準備度低。畢玲俐[3]的研究表明，不同疾病類型的患者出院準備度得分也存在差異，髖部骨折行髖關節置換術的患者出院準備度低于股骨頭壞死、類風濕關節炎患者。其原因為髖部骨折是最嚴重的一種骨質疏松性骨折，致殘率高達50%，術后1年致死率可達28%～36%[26]。骨折患者生理機能相對較差、貧血風險更高，輸血風險增加[27]。且骨折患者術前和術后關節功能差異較大，出院時未達到理想狀態，產生心理落差，導致出院準備度低。以上研究證實，影響髖關節置換術患者出院準備度的疾病因素較多，提示護理人員在實施出院服務時應將患者的疾病相關因素納入考慮，制訂措施給予干預，保證患者快速康復。

4.3 出院指導質量

出院指導作為整體護理的重要組成部分、延續性護理的橋梁，貫穿患者住院始終。王蘋等[6]的研究顯示，髖關節置換術患者出院指導質量與出院準備度呈正相關，與畢玲俐[3]研究結果一致。可見，高質量的出院指導對患者的治療和預后極為重要，因此護理人員應評估患者的知識需求，適宜地選擇或增加教育內容，提高出院健康教育質量，從而提高出院準備度。

4.4 社會支持

社會支持是個人主觀感受到來自外界的心理支持程度，主要來源于家庭（朋友、家人）、工作場所（同事、主管）和醫療保健（職業醫師、全科醫生、其他護理人員）3個方面，是使患者應對和適應生活變化的一個重要因素[28]。Kamp等[29]的研究表明，社會支持是影響髖關節置換術患者出院準備度的重要因素。充分的社會支持對健康狀況和健康行為有積極影響，可增加患者的歸屬感，提高康復鍛煉依從性，從而做好更快融入家庭、社會角色以及重返工作崗位的出院準備。Demiralp等[30]的研究顯示社會的幫助和支持是影響髖關節置換術后出院準備度的重要因素，缺乏家庭支持會延長出院時間。說明護理人員應重視對患者社會支持情況的評估，給予個性化的宣教指導，幫助患者充分利用家庭、病友、社區護理等資源，提高出院準備度，降低再入院率。

5 髖關節置換術患者出院準備度的干預措施

5.1 出院前提高出院準備服務

出院準備服務，又稱出院計劃，是醫護人員在患者入院24h內開始對其進行評估，通過計劃和整合健康資源，提供連續性的護理服務，使患者達到出院標準能夠安心離開醫院。其過程需要多學科團隊的協作、患者和家屬的積極參與、專人負責整個過程和運用社會資源[31]。真啟云等[32]在患者住院期間開展居家安全環境講座和訓練，模擬演練起床、下床、上床三個場景，對助行器的選擇使用、臥位、如廁、行走、乘車、拾物、穿衣褲鞋襪、性生活等日常生活方式進行管理指導，做好骨質疏松的預防，用微信連接視頻的方法確認扶手、座椅、地面、床臥高度、設置警示標識等居家改造效果，使髖關節置換患者能夠提前適應院外康復生活，有效提高了患者的出院準備度。何丹等[33]整合髖部骨折術后常見10個方面的57個健康管理問題，將患者術后常見的信息需求編制成冊，根據患者不同的基本情況，采取多元化的形式分階段實施計劃，有效地改善了患者髖關節功能，提高了出院準備度。可見，通過多學科協作，篩選出患者現存的、高需求的護理問題并進行個性化的干預，全面制定院時、住院中、出院時、出院后的護理計劃，幫助患者做好院內和居家環節的銜接，對提升患者出院準備度和降低并發癥發生率和再入院率至關重要。

5.2 出院時提高出院指導質量

出院指導質量是評價醫護人員通過各種途徑和方式對患者進行出院指導的效果，對患者后續的康復、再入院率以及能否更好地回歸家庭和社會都有重要影響。李雯等[34]研究證實，出院指導質量量表可用于測評護士的出院指導情況。伊莉等[35]基于計劃行為理論，幫助關節置換術患者建立積極的態度和健康管理行為，從而提高患者自我效能，有效地改善髖關節功能。董靜等[36]的研究將思維導圖與健康教育相結合，采用視頻、流程圖及圖畫等多種形式進行健康教育，強化患者記憶，提高患者對知識的掌握，明顯提高了出院指導質量和出院準備度。蘭柳英[37]研究發現，LEARNS健康教育模式干預可降低老年髖關節置換術患者術后并發癥的發生率，有效改善髖關節功能，明顯提升患者主觀幸福感。由此可見，高質量的出院指導對提高患者出院準備度至關重要。

5.3 出院后院外延續護理

鄭麗芳等[38]對278例髖關節置換術患者的調查結果顯示，延續性護理需求高的患者出院準備度評分低，說明良好的延續護理措施對患者出院準備度非常重要。真啟云等[32]通過“互聯網 + 護理服務”的線上平臺，對出院后有需求的髖關節置換術患者給予線上指導，結果患者依從性明顯提高。王陽等[39]研究顯示，基于Ahmadi模式的延續護理干預能提高人工髖關節置換術患者的功能鍛煉依從性、自護能力，改善髖關節功能，從而提高生活質量。汶昕等[40]采用“醫院-社區-家庭”三元聯動的新型延續護理模式，將達到康復出院標準的髖關節置換術患者轉入社區醫院信息庫，護士每周在三方互動交流平臺推送術后的相關注意事項，根據照顧者反饋的康復鍛煉視頻，靈活調整護理計劃，提高了患者的髖關節功能和生活質量。其他延續護理模式還包括賦權教育、延續護理、遠程醫療等。由于髖關節置換術后患者出院時并未完全康復，出院后需要繼續居家進行康復，制訂詳細的出院計劃和隨訪指導，開展多元化的院外延續護理服務，對患者的后續康復極其重要。

6 小結

綜上所述，出院準備度是對髖關節置換術后患者進行出院管理的基礎。良好的出院準備度能夠改善患者髖關節功能和提高生活質量，減少并發癥的發生和再次入院。目前我國對髖關節置換術后患者出院準備度的研究還處于初期階段。未來護理研究者可制訂符合我國國情的出院準備度量表和髖關節置換術后患者特異性評估量表，建立完善的評估體系和出院計劃，提供以患者需求為導向的高質量護理服務，提高出院準備度，幫助髖關節置換術患者安全過渡到家庭。

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[2024-03-20收稿]

作者單位：570311 海南省海口市，海南省人民醫院關節外科

*通信作者