椎間孔鏡靶向單通道髓核摘除術治療單節段腰椎間盤突出癥的療效觀察

【摘要】目的 探討椎間孔鏡靶向單通道髓核摘除術（TO-PETD）治療單節段腰椎間盤突出癥（LDH）的效果，以及對患者疼痛、腰椎功能的影響。方法 回顧性分析2021年3月至2023年3月宜昌長航醫院收治的110例單節段LDH患者的臨床資料，根據手術方式的不同將其分為TO-PETD組（55例，TO-PETD治療）和椎板開窗髓核摘除術（FD）組（55例，FD治療），兩組患者均于術后隨訪6個月。對比兩組患者手術情況，術前及術后6個月疼痛情況、腰椎功能、脊柱對稱性、腰背肌生物力學性能的變化。結果 TO-PETD組患者術中出血量和術后引流量均少于FD組，術后下床時間短于FD組；與術前比，術后6個月兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分、Oswestry 功能障礙指數（ODI）評分及旋轉角（HA）、左右側屈角之比（LR）、側彎角（M）、腰背屈/伸比（F/E）均降低，且TO-PETD組均低于FD組；峰力矩（PT）、腰背伸展狀態下的平均功率（AP）均升高，且TO-PETD組均高于FD組（均P<0.05）；兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 在治療單節段LDH方面，與FD比，TO-PETD造成的創傷更小，在減輕患者疼痛程度、增強腰背肌生物力學性能和腰椎功能方面效果更好。

【關鍵詞】單節段腰椎間盤突出癥 ; 椎間孔鏡髓核摘除術 ; 脊柱對稱性 ; 腰背肌生物力學性能

【中圖分類號】R681.5+3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.12.0061.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.12.019

腰椎間盤突出癥（lumber disc herniation，LDH）是由于椎間盤髓核向后方椎管突出，壓迫神經根或脊髓，從而導致腰痛、下肢疼痛、麻木等癥狀的疾病。LDH常用的治療方式有保守治療和手術治療，保守治療主要是通過藥物、理療及休息等手段來緩解癥狀，部分患者在嘗試保守治療后，效果并不理想或病情反復，就需要進行手術治療。傳統的椎板開窗髓核摘除術（FD）具有風險低、創傷小、恢復快的特點，但是由于暴露范圍相對較小，增加了手術的難度，并且會牽拉和剝離局部肌肉，造成損傷[1]。隨著醫療技術的不斷進步，椎間孔鏡靶向單通道髓核摘除術（TO-PETD）在治療LDH方面已成為重要手段，該術式屬于微創手術，手術過程中，醫師利用透視器細致觀察患者的脊柱狀況，并借助微型手術器械實施精準治療，避免了對肌肉的牽拉和剝離，是一種安全且高效的治療手段[2-3]?；诖?，本研究旨在觀察TO-PETD在治療單節段LDH中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年3月至2023年3月宜昌長航醫院收治的110例單節段LDH患者的臨床資料，根據手術方式的不同將其分為TO-PETD組和FD組，各55例。FD組中男、女性患者分別為35、20例；

年齡23～71歲，平均（51.25±12.59）歲；手術節段：L3～4有13例，L4～5有25例，L5～S1有17例。TO-PETD組中男、女性患者分別為36、19例；年齡22～73歲，平均（51.56±11.09）歲；手術節段：L3～4有10例，L4～5有27例，L5～S1有18例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。納入標準：⑴符合《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識》 [4]中關于單節段LDH的診斷標準；⑵經CT、MRI等成像技術診斷為單節段LDH；⑶伴有不同程度的腰痛或下肢神經根癥狀。排除標準：⑴合并嚴重凝血功能障礙或存在強直性脊柱炎等免疫疾?。虎拼嬖趪乐仄髻|性病變；⑶存在先天性脊椎畸形或嚴重脊柱側凸。本研究經宜昌長航醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 兩組患者在手術中均采用俯臥位。FD組實施FD手術：先用移動式C形臂X射線影像系統（萊福醫療設備有限公司，型號：LM-ARMES 35）進行透視，確定病變的椎間隙位置。根據患者的具體狀況，對患者進行硬膜外麻醉或全身麻醉方式。手術時，以病變的椎間隙為基準點，在腰椎后正中的位置作1個約4.0 cm長的縱向切口。逐層切開組織，保護棘上韌帶不被損傷。切除上下兩個椎板和部分關節突的內側部分，形成1個約1.0 cm大小的骨窗。分離并切除黃韌帶，摘除突出的髓核組織。在確保神經根已經充分松解并減壓后，放置引流管，縫合切口，并進行包扎固定。

TO-PETD組實施TO-PETD手術：選擇側方椎間孔作為手術入路，在患者俯臥并接受常規局部麻醉后，墊高兩側，以確保腹壁懸空。使用移動式C形臂X射線影像系統進行術前定位，在患者體表上明確標出左髂嵴、右髂嵴及病變節段的椎間隙等投影線。選擇適合的穿刺點，根據不同手術節段如L3～4、L4～5、L5～S1，這些點分別位于后正中線旁開8.0～10.0 cm、10.0～12.0 cm及12.0～14.0 cm處，對于頭側型脫出的患者，調整工作套管在側位上靠近上位椎體，確保套管正位靠近棘突中線。而對于尾側型脫出的患者，工作套管的側位應貼近椎體后緣線，保持套管正位靠近棘突中線。在X線的輔助下，實施關節突局部的浸潤麻醉。并注入亞甲藍和碘海醇進行椎間盤造影。根據工作套管需要到達的區域，在常規基底部與關節突體部進行相應的成型操作。在X線透視的輔助下，精確置入工作套管，確保其斜面位于脫出髓核與椎間隙之間的中心部位。將套管遠端旋轉至脫出髓核的區域和椎間隙內，以摘除髓核，緩解壓迫。對于部分病例，特別是L5～S1的病例，采用板間入路的方式進行手術。在常規局部麻醉后，確定病變節段的位置，作一0.6～0.7 cm的切口。通過上下椎板間隙置入套管，并根據脫垂位置適當調整套管的方向。擺動套管達到髓核位置后進行止血處理，隨后沿著神經根探查并摘除脫垂的髓核。在減壓過程中如果發現粘連的髓核，調整套管以松解粘連并取出髓核。在充分減壓后再撤除套管并縫合切口。兩組患者術后均隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ⑴手術情況。觀察記錄兩組患者術中出血量、術后引流量、手術時間、術后下床時間。⑵疼痛情況、腰椎功能。分別于術前和術后6個月使用視覺模擬量表（VAS） [5]疼痛評分對患者疼痛程度進行評估，滿分10分，分數越高表示疼痛越重。使用Oswestry功能障礙量表（ODI） [6]評估患者的腰椎功能，滿分60分，分值越低表示運動障礙越輕。⑶脊柱對稱性、腰背肌生物力學性能。采用人體投影柵輪廓測量系統及分析法[7]測定脊柱對稱性：旋轉角（HA）、左右側屈角之比（LR）、側彎角（M）。采用等速測試法[8]測定腰背肌生物力學性能：腰背屈/伸比（F/E）、峰力矩（PT）、腰背伸展狀態下的平均功率（AP）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料經S-W檢驗證實符合正態分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 TO-PETD組患者術中出血量和術后引流量均少于FD組，術后下床時間短于FD組，差異均有統計學意義（P<0.05），兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者VAS疼痛評分、ODI評分比較 與術前比，術后6個月兩組患者VAS疼痛評分、ODI評分均降低，且TO-PETD組均低于FD組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者脊柱對稱性比較 與術前比，術后6個月兩組患者HA、M、LR均降低，且TO-PETD組均低于FD組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者腰背肌生物力學性能比較 與術前比，術后6個月兩組患者F/E均降低，且TO-PETD組低于FD組；PT、AP均升高，且TO-PETD組均高于FD組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表4。

3 討論

LDH屬于脊柱退行性病變，發病原因尚未明確，目前多認為此病主要引發因素有腰部損傷、腰部肌肉長時間超負荷等。目前，臨床對于該疾病的治療方法分為保守治療和手術治療，其中FD手術通過椎板開窗摘除髓核，可充分暴露視野，剝離髓核，但術中容易損傷周圍肌肉組織，導致腰背疼痛等后遺癥。

TO-PETD手術通過椎間孔置入椎間孔鏡，夠清晰觀察突出髓核與其周圍組織的關系，防止損傷椎板、關節突、椎旁肌肉[9]。本研究中，TO-PETD組患者術中出血量和術后引流量均少于FD組，術后下床時間短于FD組；與術前比，術后6個月兩組患者VAS疼痛評分、ODI評分均降低，且TO-PETD組均低于FD組，這表明TO-PETD手術造成的創傷小于FD組，且TO-PETD手術緩解患者疼痛和改善脊柱功能的效果比FD組好。這是因為TO-PETD手術僅需一個較小的手術窗口就能精準定位進行手術，手術創傷小，出血量極少，并且由于該手術通過椎間孔鏡的直視下，能夠精確地摘除突出的髓核組織，解除了其對神經根的壓力，減輕了患者術后腰腿疼痛的發生率，從而降低患者的疼痛，改善腰部功能[10]。

通過測量脊椎對稱及腰背肌的相關指標，可以客觀地評估脊柱的對稱性和穩定性，以及手術對腰背肌的力量和耐力的改善情況。本研究結果顯示，與術前比，術后

6個月兩組患者HA、M、LR、F/E均降低，且TO-PETD組均低于FD組；PT、AP均升高，且TO-PETD組均高于FD組，這表明了TO-PETD手術改善患者腰部功能的效果更好。究其原因為TO-PETD手術在手術過程中通過使用射頻電極等技術來修補破損的纖維環，可促進肌肉組織血液循環，從而增強了腰椎的穩定性和功能，防止髓核再次突出[11]。

綜上，與FD手術比，TO-PETD手術治療單節段LDH，對患者創傷更小，在改善患者疼痛程度、腰背肌生物力學性能和腰椎功能方面效果更好，可臨床推廣。

參考文獻

陳建光. 椎間孔鏡靶向單通道髓核摘除術治療重度脫出移位型青年腰椎間盤突出癥效果觀察[J]. 河南外科學雜志， 2020， 26（1）： 114-115.

羅恒超， 黃巖石， 吳迪. 經皮椎間孔鏡與椎板開窗髓核摘除術治療單節段鈣化型腰椎間盤突出癥的近期效果[J]. 河南外科學雜志， 2024， 30（2）： 129-131.

常龍， 張晨， 張佳林， 等. 經皮椎間孔鏡椎間盤切除術與開窗減壓髓核摘除術治療單節段腰椎間盤突出癥臨床效果對比研究[J]. 陜西醫學雜志， 2021， 50 （3）： 289-292.

中華醫學會疼痛學分會， 脊柱源性疼痛學組. 腰椎間盤實出癥診療中國疼痛專家共識[J].中國疼痛醫學雜志， 2020， 26（1）： 2-6.

嚴廣斌， 視覺模擬評分法[J/CD]. 中華關節外科雜志（電子版）， 2014， 8（2）： 273.

劉綺， 馬超， 伍少玲， 等. Oswestry 功能障礙指數評定慢性腰痛患者的效度分析[J]. 中國康復醫學雜志， 2010， 25（3）： 228-231.

郭偉. 腰椎間盤突出癥患者投影柵輪廓檢測及與手法療效關系的臨床研究[D]. 北京： 中國中醫科學院， 2008.

潘愛星， 海涌， 劉玉增， 等. 青少年特發性脊柱側凸椎旁肌肉生物力學屬性評估[J]. 中華醫學雜志， 2018， 98（43）： 3485-3489.

趙亞飛， 田斌武， 馬秋雙， 等. 椎間孔鏡靶向單通道髓核摘除術對腰椎融合術后相鄰節段椎間盤突出癥的臨床運用分析[J]. 西部醫學， 2024， 36（4）： 534-538.

吳冠男， 張世民， 劉昱彰， 等. 椎板間入路椎間孔鏡下治療L2-L5移位型腰椎間盤突出癥[J]. 中國骨傷， 2018， 31（8）： 718-722.

王金余. 經椎板間入路行椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥的效果探討[J]. 中國實用醫藥， 2024， 19（3）： 56-59.

作者簡介：鄒浩，大學本科，主治醫師，研究方向：脊柱外科。

通信作者：車進杰，大學本科，主治醫師，研究方向：脊柱、創傷骨科。E-mail：137474943@qq.com