古今中醫對甲狀腺結節的認識和治療演變

【摘 要】 甲狀腺結節是內分泌系統的常見病，目前中醫學將其歸屬于“癭病、癭瘤”范疇。從先秦時期至近現代，各時期的醫家對該病病因病機和診療有各自的認識，既有區別又相互聯系。其病因由飲食水土失宜、情志內傷到體質、正氣虧虛以及外感邪氣逐步完善，主要病機是肝失疏泄，脾失健運，氣血津液運行失常，氣滯、痰濁、瘀血結于頸部。治療方面，各時期的醫家在傳承的基礎上創新，亦保留自己的觀點，積累了豐富的經驗，其治療方法逐步多樣，治療方藥逐步涌現，針灸、外敷等也得以發展。文章通過查閱古籍及相關文獻，從病名、病因病機、治療方面總結歸納先秦、魏晉南北朝、隋唐、宋金元、明清及近現代時期的醫家對甲狀腺結節的看法與認識，以期為中醫藥治療該病提供參考。

【關鍵詞】 甲狀腺結節；癭病；病因病機；中醫治療

【中圖分類號】R581.9

【文獻標志碼】A 【文章編號】1007-8517（2024）12-0018-07

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.12.zgmzmjyyzz202412005

Analysis on the Understanding and Treatment Evolution of Thyroid

Nodules in Ancient and Modern Traditional Chinese Medicine

CHEN Yixin1 LIU Haipeng2 FAN Yuan3*

1.Yunnan University of Chinese Medicine，Kunming 650500，China;

2.The Second Affiliated Hospital of Yunnan University of Chinese Medicine，Kunming 650041， China;

3.The First Affiliated Hospital of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650021，China

Abstract：Thyroid nodule is a common disease of endocrine system，which is classified as “gall disease and gall tumor” in traditional medicine.From the pre-Qin period to the modern period，the doctors in each period had their own understanding of the etiology，pathogenesis and diagnosis and treatment of this disease，which were both different and interrelated.The etiology of the disease is gradually improved from improper diet and soil，internal emotional injury to physique，deficiency of healthy qi and external sense of evil qi.The main pathogenesis is liver failure，spleen failure，abnormal operation of qi，blood and body fluid， qi stagnation，phlegm turbidity and blood stasis in the neck.In terms of treatment，doctors in various periods made innovations on the basis of inheritance，but also retained their own views，and accumulated rich experience.Their treatment methods were gradually diversified，treatment recipes gradually emerged，and acupuncture and external application were also developed.Through consulting ancient books and related literature，this paper summarized the views and understanding of thyroid nodules in the pre-Qin，Wei， Jin，Southern and Northern dynasties，Sui and Tang Dynasties，Song， Jin and Yuan Dynasties，Ming and Qing dynasties and modern times from the aspects of disease name，etiology，pathogenesis and treatment，in order to provide reference for the treatment of thyroid nodules by traditional Chinese medicine.

Key words：Thyroid Nodule;Gall Disease;Etiology and Pathogenesis; TCM Treatment

甲狀腺結節是指由遺傳、環境等多種原因導致的甲狀腺內一個或多個異常團塊結構［1］。隨著人們生活節奏的加快，精神、心理壓力的影響，以及現代醫學影像技術的發展，甲狀腺結節的發病率和檢出率逐年增加，該病初期沒有明顯癥狀，但后期可能因為結節變大而引起聲音嘶啞、吞咽困難等不適，甲狀腺結節大部分是良性的，但良性結節也存在增大和惡變的風險，因此，人們對這一疾病的關注度逐步上升，對其治療方法的需求也變得日益緊迫。中醫治療該病具有悠久的歷史，有方法多樣、多靶點用藥、不良反應少等優勢。歷代醫家積累了豐富的經驗，并對甲狀腺結節的認識和治療都有各自的特點，以下就古今不同時期的醫家對甲狀腺結節的認識與治療作一綜述。

1 中醫病名認識

古籍中對于甲狀腺結節沒有專門的論述，根據臨床特征，將其歸為“癭病、癭瘤”范圍。早在先秦時期《山海經》中，就有關于“癭”的記錄［2］。《呂氏春秋》曰：“輕水者，多禿與癭病。”［3］不僅記載了癭病的存在，而且表明人們已經觀察到其發病與地理環境密切相關。漢代許慎《說文解字》曰：“癭，頸瘤也。”［4］將其解釋為在頸繞喉之病。唐代王燾《外臺秘要》曰：“其癭病喜當頸下，當中央不偏兩邊也。”［5］描述與甲狀腺結節的病位一致。隋唐時期首先提出癭病的分類，《諸病源候論》將癭病分為“血癭、息肉癭以及氣癭”［6］169。宋代陳無擇《三因極一病證方論》根據局部癥狀，將癭病分為“石癭”“肉癭”“筋癭”“血癭”“氣癭”［7］，明確“五癭”之說，后世醫家多宗此分法。明代李梴《醫學入門》言癭：“原因憂恚所生，故又曰癭氣，今之所謂癭囊者是也。”［8］指出癭病還稱為癭氣、癭囊。

近代醫家對于甲狀腺結節的中醫病名認識各不相同，趙進喜等［9］認為“癭病”是甲狀腺疾病的總稱，“癭瘤”相當于結節性甲狀腺腫。李軍等［10］通過中醫典籍的回顧，結合相關知識，提出以“癭結”作為該病中醫病名。華川等［11］也認為甲狀腺結節屬于“癭結”范疇。綜上，雖然大多數醫家以“癭瘤”或“癭病”來命名甲狀腺結節，但近幾年越來越多的學者傾向于“癭結”范疇。

2 病因病機

2.1 先秦兩漢時期 這一時期最早在《山海經》中便提到，其發病與地理位置有關［2］。《淮南子·地形訓》曰：“險阻之氣多癭。”［12］《呂氏春秋》言：“輕水者，多禿與癭病。”［3］可以得知，古人早己認識到癭病的發病與地理環境、水土因素密切相關。此外，當時人們已認識到人體的疾病與自身正氣不足密切相關，如《黃帝內經》中記載：“正氣存內，邪不可干。”

2.2 魏晉南北朝時期 魏晉南北朝時期初步闡述癭病與情志、地域水土的關系。《博物志》云：“山居之民多癭疾，飲泉水之不流者也。”［13］分析了地理環境對癭病的影響。《三國志·魏書》中提到“發憤生癭”［14］，《針灸甲乙經》“氣有所結發瘤癭”［15］，均指出癭病的發生與氣機郁滯密切相關，情志不暢，抑郁不舒，氣郁痰凝而結為頸部腫塊。

2.3 隋唐時期 這一時期對癭病病因的認識與魏晉時期大致相似，并提出與體質因素相關。《諸病源候論》云：“癭者，由憂恚氣結所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之。”［6］219并引《養生方》云：“山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患。”飲食、水土失宜，損傷脾胃功能，影響氣血運行，痰濕蘊結，氣血滯留于上，壅結于頸前，故生癭病。《外臺秘要》曰：“長安及襄陽蠻人，其飲沙水喜癭，有核瘰瘰耳，無根浮動在皮中，其地婦人患之。”［5］指出癭病的發生與地理位置、水土、體質因素密切相關，女子以肝為先天，遇情志內傷、飲食等因素時，易引起肝郁氣滯、痰凝血瘀等病理變化，故易患癭病。

2.4 宋金元時期 宋金元時期，醫家對癭病的病因病機認識趨于成熟，主要強調情志內傷對癭病的影響，病機多注重氣滯、痰聚、血瘀，并提出與五臟的關聯。

《濟生方·癭瘤論治》曰：“夫癭瘤者，多由喜怒不節、憂思過度，而成斯疾焉，大抵人之氣血，循環一身，常欲無留滯之患、調攝失宜，氣血凝滯，為癭為瘤。”［16］《三因極一病證方論》中稱癭可“隨憂愁消長”［7］，確切地指出瘤病的病勢會隨情志的變化而變化。朱震亨《丹溪心法》言：“或在項、在頸、在臂、在身如腫毒者，多是濕痰流注作核不散。”［17］表明癭病的發生與痰濕有關。由上可知，氣滯、痰凝、血瘀壅滯頸前是癭病的基本病機，日久引起血脈瘀阻，以致氣、痰、瘀三者合而為患，同時也注意到體質因素與發病的關系，如《圣濟總錄·癭瘤門》言“婦人多有之”［18］，指出癭病患病率女性高于男性，與西醫流行病學研究較為一致。

2.5 明清時期 明清時期對癭病的病因病機認識更加全面，病因方面補充了外感邪氣，對病機的認識突出氣滯、痰凝、血瘀、火毒，指出病位在肝、脾，累及五臟。《外科正宗》記載：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”［19］139認為本病發生發展與五臟相關，以肝郁氣滯為先，兼有血瘀、痰凝之證。《醫宗金鑒》曰：“脾主肌肉，郁結傷脾，肌肉淺薄，土氣不行，逆于肉里，致生肉癭。”［20］1614憂思傷脾，運化失司，痰濕內生，癭病乃發。明清醫家重視火毒致病，《外科大成》曰：“夫癭瘤者，由五臟邪火濁氣，瘀血痰滯，各有所感而成。”［21］氣郁日久，郁而化火，灼傷津液，累及五臟，上可擾心，下灼腎陰，旁可犯胃，終致氣陰兩虛或心肝陰虛。《醫宗金鑒》對癭病的病因病機作了概括性論述：“多外因六邪，榮衛氣血凝郁；內因七情，憂恚怒氣，濕痰瘀滯，山嵐水氣而成。”［20］81六淫邪毒侵襲人體，影響機體氣血津液的正常輸布，久則煎熬氣血津液而致痰凝瘀結，結聚于頸部而成癭病，李梴在《醫學入門》亦提出癭瘤“因七情勞欲，復被外邪，生痰聚瘀，隨氣留注，故生瘤贅，總皆氣血凝滯結成。惟憂恙耗傷心肺，故癭多著頸項及肩”［8］。

由此可見，古代醫家普遍認為癭病的發生與情志失調、飲食水土失宜、體質因素及外感邪氣相關，主要病機是氣滯、痰濁、血瘀結于頸部。

2.6 近現代時期 中醫工作者在繼承先賢認識的基礎上，結合臨床工作實踐，對本病的認識有了新的見解。

一是重視“氣、痰、瘀”在病機中的作用。倪青教授認為甲狀腺結節是由氣滯、痰凝、血瘀日久逐漸結聚而成，氣機不暢是其產生的病因，痰、瘀則是甲狀腺結節形成過程中的關鍵病理因素，臨床治療當以理氣解郁、化痰散結為主［22］。張蘭教授認為甲狀腺結節的病因病機是情志不宜，飲食水土失調，肝失疏泄，脾失健運，久病及腎，病位在肝脾腎［23］。從上可以看出，醫家認為“氣、痰、瘀”是甲狀腺結節發病和治療的關鍵環節，其根本病機是肝郁氣滯、痰瘀凝結。情志不暢、飲食失宜，致肝氣郁結、脾失健運，氣滯血瘀，內生痰濕，痰瘀結于頸部而成結節。

二是強調人體正氣的作用。陳鰲石教授認為甲狀腺結節以“正氣虧虛”為本，“氣滯、痰凝、血瘀”凝結于頸前為標，“本虛標實”為其發病機制。實證者在理氣疏肝的同時予活血、化痰、祛瘀，虛證者在疏肝健脾補腎的同時予益氣補陰、溫陽理氣［24］。周揚晶［25］認為正虛是主要病因，正氣虧虛，病邪入侵，導致體內氣血津液運行失常，病理變化以痰凝、氣滯及血瘀為主，最終形成結節。可見，疾病的發生發展與人體正氣有著密切的關系。正氣不足、氣血虧虛從而使氣滯、痰凝、瘀血等病理產物搏結于頸前而致病，甲狀腺結節大多纏綿難愈，患病越久，正氣就會越損耗，形成不良循環，病程日漸發展或郁熱傷陰可致陰虛內熱，或耗氣傷陽致脾腎陽虛。

三是水土環境的影響逐漸減少，情志因素依舊是發病主因。蔣士卿教授認為，當今社會壓力大、生活節奏快，使情志、飲食因素成為主因，地理環境的影響在逐漸減少［26］。隨著現代生活水質的改變以及加碘食鹽的普及，水土、地理環境的因素對甲狀腺結節發病的影響正逐漸減少。因現代社會的進步，生活工作節奏越來越快，持續的生活壓力使人們容易產生急躁易怒、焦慮抑郁等不良情緒，肝喜條達而惡抑郁，性情急躁易怒、憂愁思慮過多，導致肝失疏泄，脾胃失于健運，臟腑功能失調，氣機紊亂，致痰凝壅結、瘀血阻滯，日久化火傷陰，形成氣滯、血瘀、痰濁等病理產物，結于頸前形成結節。因此，情志不暢在現代是甲狀腺結節發病的主因。

3 中醫藥治療

3.1 先秦兩漢時期 先秦兩漢時期，《黃帝內經》《難經》《神農本草經》和《傷寒雜病論》等中醫典籍的出現，初步構建了中醫學理論體系，對癭病的治療也有了初步的認識，這一時期雖尚未能形成完整的證治系統，卻為后世醫家治療癭病奠定了基石。治療用藥較單一，注重化痰散結，但已經出現了艾灸法治療癭病的記述。

《神農本草經》記載海藻“主治癭瘤結氣，頸核腫大，可破結散氣”［27］，首先提出了含碘中藥之海藻能治療甲狀腺病，“夏枯草，性辛、苦、寒，無毒，歸肝、膽經，散結消癭，解毒消腫”［27］，兩藥均能軟堅散結，臨床沿用至今。《素問·評熱病論》言：“邪之所湊，其氣必虛。”強調人體正氣的作用，所以這一時期也注重補虛藥物的使用。此外，戰國時期莊子最早提出采用灸法治療癭病，云：“越人熏之以艾。”［28］

3.2 魏晉南北朝時期 此時期中醫治療癭病已初步形成“癥候—病因病機—方藥”的診療模式，首次出現動物甲狀腺治療癭病，并有了中醫外治的記載，如手術、針刺及中藥外敷。

《肘后備急方》中用“海藻酒”內服治“頸下卒結囊漸大欲成癭”［29］，這是治療本病的最早方劑，并可用于直接外敷來治療癭瘤。《本草經集注》認為小麥“主除熱，止燥渴咽干，利小便，養肝氣，止漏血，唾血”［30］，癭病后期耗氣傷陰，可用小麥補虛治療。南北朝《僧深集方》載有“五癭丸”方，用“鹿靨以酒漬，炙干，再納酒中更浸，炙令香，咽汁，味盡更易”，靨即動物甲狀腺，這是用含甲狀腺素的動物器官治療癭病的最早記載［31］。《三國志·魏書》記載“十人割癭九人死”［14］，可見三國時期已經進行過手術治療癭病的探索，但病死率極高，并不推崇使用手術治療。《針灸甲乙經》中記載“癭，天窗及臑會主之；瘤癭，氣舍主之”［15］，是針灸治療癭病的最早記載。

3.3 隋唐時期 隋唐時期，方藥匯集，治療癭病的醫家著作良多，具有代表性的為《千金要方》《千金翼方》《外臺秘要》。這一時期注重使用富碘中藥及其動物甲狀腺，其內治法主要體現為化痰、理氣、活血，針灸治療也在這一時期發展。

《千金要方》《千金翼方》《外臺秘要》中用海藻、昆布的方劑就有27首之多，用羊、鹿甲狀腺組織的方劑6首，用海藻、昆布與羊、鹿甲狀腺組織的合用方劑31首［32］。《外臺秘要》中有“療癭細氣方、深師蘇子膏療氣癭方”［33］，方中均用陳皮，疏肝解郁，理氣消癭，“五癭方”中有“倒掛草”活血化瘀，“松蘿、通草”祛濕清熱。《千金要方》《千金翼方》集針灸治療之大成，灸法的選穴在《針灸甲乙經》中較為單一，《千金要方》在其基礎上加以發揮，提出多種灸法處方，不僅有治療單純性癭病的灸法，也有癭病合并“短氣”“胸滿”“勞氣”“面腫”等癥［34］。《諸病源候論》云：“有血癭可破之，息肉癭可割之，氣癭可具針之。”［6］169提出癭病的手術治療，對于中醫外科具有里程碑式的意義。此外此時期還出現了治療癭病的酒劑、丸劑、散劑等多種方藥與劑型。

3.4 宋金元時期 宋金元時期中醫學理論繁榮發展，涌現出以“金元四大家”為代表的醫家流派，受其影響，學術思想活躍，對癭病的治療方法更加豐富，治療癭病的方劑大量涌現，如《太平圣惠方》《圣濟總錄》所記載的“昆布散”“海藻散”等，并出現了治療方法的革新。

3.4.1 內治法的運用 化癭丹出自《儒門事親》［35］46，功效為清熱化痰，散結消癭。《圣濟總錄》中使用頻率最高的藥物為海藻、昆布，茯苓湯治癭氣咽喉腫塞，方中人參、茯苓，具有益氣生血、健脾益氣的功效［36］。《仁齋直指》中有“海藻丸，癭瘤通用”［37］的說法，認為海藻丸可治療任何證型的癭病。《太平圣惠方》：“治頸卒生結囊，欲成癭，宜服木通散方。”［38］用木通散來治療頸部結塊，此方中大量應用清熱瀉火的木通、白蘞等，適用于癭病肝火旺盛證。可以看出，該時期中藥主要以化痰散結為主，配合補益、清熱類藥物。

3.4.2 未病先防 此時期醫家己經認識到癭病的難治性，著眼于早發現、早治療。《儒門事親》提出“海帶、海藻、昆布之味，皆海中之物，但得二味，投于水甕中，常食”［35］136以改善飲用水質來防治癭病。元氏朱丹溪將“先須斷厚味”［39］作為癭病治療的前提。

3.4.3 治療方法的革新 金元四大家之一的“攻邪派”代表人物張從正，在治療癭病時，一改醫家普遍使用的消法，使用了汗、吐、下三法，且療效顯著。《儒門事親》曰：“新寨婦人，年四十余，有癭三瓣。戴人令以咸吐之，三涌三汗三下，癭已半消，次服化癭之藥，遂大消去。”［40］在癭病的內治法方面，張從正使用的汗、吐、下法獨樹一幟，后世和現今醫家鮮有所為。

3.5 明清時期 明清時期，辨證論治全面體現，如氣血辨證、經絡辨證、臟腑辨證等，且治療方法多樣化，除各時期首選的化痰散結類藥物外，補虛、理氣和活血化瘀類藥的使用頻率有較大提高，并注重清熱類藥物的使用。

3.5.1 辨證治療 《醫宗金鑒》指出“夫肝統筋……筋癭宜清肝解郁，養血舒筋，清肝蘆薈丸主之。心主血……血癭宜養血涼血，抑火滋陰，安斂心神，調和血脈，芩連二母丸主之。脾主肌肉……肉癭宜理脾寬中，疏通戊土，開郁行痰，調理飲食，加味歸脾丸主之。肺主氣……氣癭宜清肺氣，調經脈，理勞傷，和榮衛，通氣散堅丸主之。腎主骨，怒欲傷腎，腎火郁遏，骨無榮養，致生石癭，宜海藻玉壺湯主之”［20］1614，全面系統地闡述了這一時期對于癭病的辨證論治。《外科正宗》首次提出“癭者陽也，色紅而高突；瘤者陰也，色白而漫腫”［19］140，確立癭瘤陰陽辨證的原則。《古今醫統大全》言：“癭瘤之病，乃足陽明之經與任脈二經氣血凝滯，加以憂郁之所成也。”［41］指出癭病應從經絡辨證和氣血辨證出發。此外，《本草綱目》言：“夫靨屬肺，肺司氣，故氣癭之證，服之或效。”［42］提出癭病從肺論治學術觀點。

3.5.2 用藥特點 這一時期突出癭病從痰、瘀、火毒論治，《本草綱目》指出黃藥子有“涼血降火，消癭解毒”的功效，亦記載“海藻、昆布、海蛤”等富碘藥物以及動物甲狀腺治療癭病［42］。《醫宗金鑒》的四海舒郁丸，《外科正宗》的海藻玉壺湯、活血消癭湯等方劑沿用至今，其應用的當歸、川芎、紅花均為活血化瘀類的良藥。此外，醫家們更加重視該病日久傷陰并最終傷及氣血，所以增加了多種補虛藥。孫遠等［43］通過分析明清醫家治療癭病的用藥規律，得出結論：明清時期治療癭病多運用化痰、理氣、散瘀類藥物，常配伍清熱、健脾燥濕之品，同時注重運用補益類藥物以顧護正氣。

3.5.3 中醫外治 《古今圖書集成·外科癭瘤疣痣門》云：“治癭瘤，枯藥落后，用此搽貼，自然生肌完口。”［44］認為可以用枯藥外搽敷貼來治療癭病。《外科證治全書》言：“癭證鮮有瘥者……外用蛛絲纏法，或甘草縮法，緩緩消磨亦能縮愈。切勿輕用刀、針，致血出不止，立見危殆。”［45］指出可用蛛絲外纏腫塊或者甘草外敷治療癭病，能讓頸部腫塊逐漸縮小而痊愈，同時也強調癭病治療以內服藥物為主不可輕易進行外科手術。這一思想在宋代也有所體現，如宋代陳言《三因極一病證方論》云：“五癭皆不可妄決破，決破則膿血崩潰，多致夭亡。”［7］說明古代醫家并不推崇外科手術切除的方式來治療癭病。

3.6 近現代時期 近現代醫家的治療承襲古代醫家，一些經典名方仍沿用至今，如四海舒郁丸、梔子清肝飲、海藻玉壺湯等，亦在前人的經驗中開拓創新，對甲狀腺結節的治療有自己的思考與見解，總結出了諸多對甲狀腺結節行之有效的治療方法，包含辨證論治、經驗專方、中成藥治療及中醫外治法等，其辨證多從證候分型、病程分期、病變臟腑及個人體質方面進行論治。

3.6.1 辨證論治 辨證論治是中醫治療疾病的基本原則，是療效關鍵所在。近年來，不少醫家結合文獻研究與自身的臨床經驗，總結其辨證論治經驗，并保留各自的觀點。

3.6.1.1 從分型論治 根據甲狀腺結節的臨床癥狀表現和舌脈征象，中醫辨證常分為四型：氣郁痰阻型用四海舒郁丸加減（出自《瘍醫大全》）；痰結血瘀型用海藻玉壺湯加減（出自《醫宗金鑒》）；肝火旺盛型用梔子清肝湯 （出自《外科正宗》）合藻藥散 （出自《證治準繩·瘍醫》）加減；心肝陰虛型用天王補心丹加減（出自《校注婦人良方》）［46］。許芝銀教授將甲狀腺結節分為以下3種證型：痰氣交阻型（運用夏枯草、法半夏、陳皮等疏肝理氣，化痰散結）；痰瘀互結型（運用牡蠣、制南星等破瘀化痰，活血消癭）；腎虛肝郁型（運用補骨脂、狗脊等疏肝理氣，溫陽補腎）［47］。王立琴教授將甲狀腺結節分為5種證型：痰氣互結證治以疏肝理氣，化痰散結；痰結血瘀證治以益氣理氣活血，化痰散結消癭；熱毒蘊結證治以清熱解毒，益氣養陰散結；肝郁脾虛證治以理氣散結，健脾助運；氣陰兩虛證治以益氣養陰扶正［48］。

3.6.1.2 從分期論治 倪青根據病程發展從初期、中期、晚期論治，初期以氣滯痰凝證為主，治以疏肝理氣、化痰散結；中期以痰瘀互結證為主，治以活血化瘀、軟堅散結；晚期以陰虛內熱證為主，治以滋陰清熱［49］。余江毅主張甲狀腺結節應分期論治，初期多以氣郁為主，治以疏肝行氣化痰，自擬方中用厚樸、枳殼、香附、虎杖、郁金等；中期多以痰凝為主，治以健脾化痰散結，自擬方中用法半夏、浙貝母、陳皮、白術、茯苓、夏枯草等；后期多以血瘀為主，治以活血化瘀消痰，自擬方中用莪術、桃仁、皂角刺、牡丹皮、鬼箭羽等［50］。

3.6.1.3 辨臟腑論治 現代不少中醫學家從臟腑論治甲狀腺結節，呂雄教授結合經驗自成“氣血肝脾”理論體系，早期以氣滯為主，病情遷延則發展為血郁，治肝以理氣，調脾以治血，改善甲狀腺局部的氣滯血郁狀態，從而使甲狀腺結節縮小甚至消失［51］。陳寶貴從肝、脾、腎論治甲狀腺結節，肝郁脾虛者疏肝健脾散結，方用沉香郁金散加減；氣虛血瘀者益氣活血化瘀，用補陽還五湯加減；痰瘀互結者燥濕化痰、活血化瘀，方用溫膽湯合桃紅四物湯加減；肝腎陰虛者補益肝腎、滋陰潛陽，方用二至丸合消瘰丸加減［52］。

3.6.1.4 辨體質論治 治療甲狀腺結節可以從中醫體質角度出發，根據體質差異確定不同治法。王敏等［53］從體質學說入手，分為氣郁質、氣虛質、瘀血質、陰虛質，氣郁質應理氣疏郁，化痰消癭；血瘀質應理氣化痰，活血消癭；氣虛質應益氣活血，化痰消癭；陰虛質治宜滋養心陰，化痰安神。胡齊鳴教授總結出甲狀腺結節臨床常見的三種體質，為痰濕質、濕熱質及陰虛質，確立了以理氣開郁、健脾化痰、行氣活血、增液生津為主要的治法原則［54］。

3.6.2 經驗專方 國內許多專家以中醫學為理論基礎，結合豐富的臨床經驗，遣方用藥，運用自擬經驗方及傳統經方治甲狀腺結節，均取得了較為滿意的臨床療效。

國醫大師張震教授主張治療甲狀腺結節以疏調氣機、理脾助運為大法，同時注重調扶正氣，確立“疏調氣機湯”為基礎方隨證加減治療甲狀腺結節，臨床療效顯著［55］；馬丹等［56］經臨床觀察發現消癭方（玄參、牡蠣、貝母、夏枯草等）不僅能縮小結節直徑，亦能縮小甲狀腺體積，改善癥狀。陳佳等［57］臨床實驗證實半夏厚樸湯加減能夠明顯緩解頸部及咽部癥狀，控制結節進展。

3.6.3 從結節分類論治 林蘭教授首次提出“平結、陽結、陰結”三結理論，平結治以氣血同調、軟堅散結，方藥用散結方；陽結陰虛證治以滋陰清熱、理氣化痰、逐瘀散結，方用滋陰散結方；實熱證治以清熱解毒、理氣化痰、逐瘀散結，方用清熱散結方；陰結者治以溫補脾腎、活血化痰理氣，方用溫陽散結方［58］。吳敏教授結合甲狀腺Ｂ超將結節分實性結節、囊性結節和囊實混合性結節，根據結節性質的不同加減化裁，囊性結節為主者選用利水滲濕類藥物，實性結節為主者選用疏肝解郁、化痰軟堅及蟲類藥物，自擬甲狀腺結節基本方（柴胡、制香附、生地、玄參、皂角刺、連翹、夏枯草、莪術、浙貝母、西洋參、知母）加減進行治療［59］，這種將Ｂ超檢查結果與分型論治相結合的方法，為甲狀腺結節的治療提供了新思路。

3.6.4 中成藥治療 中成藥因其服用方便、副作用較小的特點，患者接受度高，已被臨床推廣使用，目前常用的中成藥有五海消癭丸、內消瘰疬丸、小金膠囊、夏枯草膠囊、犀黃丸、平消片、平消膠囊、大黃蟲丸等，選用時宜辨證使用。劉萍等［60］通過Meta分析發現，小金膠囊可幫助改善癥狀、縮小最大結節直徑，對甲功無明顯影響。婁薇薇［61］治療108例氣郁痰阻型甲狀腺結節患者，采用左甲狀腺素鈉片聯合內消瘰疬丸，能縮小甲狀腺結節，減輕臨床癥狀，促使結節消除，臨床療效優于單純服用左甲狀腺素鈉片治療。

3.6.5 中醫外治 中醫治療除了口服中藥以外，還有各具特色的外治法，如：針刺、中藥外敷、耳穴壓豆等。

李志娟等［62］采用金針由曲池透刺至臂臑，治療時間為1 h，每周治療3次，連續治療3個月，金針療法可以縮小甲狀腺結節的大小，并改善甲狀腺結節病理學特征。黃金昶教授認為少陽樞機不利是甲狀腺結節的病機，提出“定位疏剿法”即先刺絡放血，后圍刺結節治療本病，治療后癥狀迅速緩解，結節縮小［63］。此外還有針刺配合藥物、火針、圍刺等方式。

甲狀腺位置表淺，局部中藥外敷，藥物通過作用于皮膚或刺激穴位達到治療效果。柴淑芳等［64］自擬散結膏外敷于甲狀腺，并配合中醫定向透藥儀作用于外敷處，治療后促甲狀腺激素、甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體指標均有下降。陳翰翰等［65］通過觀察散結片聯合耳穴壓豆治療良性甲狀腺結節的臨床療效，證明耳穴壓豆配合藥物口服在縮小甲狀腺結節最大徑上起到顯著的作用，值得推廣使用。

此外，隨著含碘鹽的推廣、生活條件地改善，人體碘攝入并不缺乏，余江毅教授認為碘攝入過量易誘發或加重自身免疫性甲狀腺疾病、甲狀腺結節等疾病，故注重慎用海藻、昆布等富碘中藥，常用夏枯草、玄參、浙貝母等含碘較低的中藥［50］。

4 結語

由于全民健康意識的增強和醫療技術的發展，甲狀腺結節的檢出率逐漸上升，西醫治療分良惡性，良性結節西醫以定期隨訪為主，惡性結節以手術為主。中醫治療甲狀腺結節具有悠久的歷史，從先秦兩漢到近現代，各醫家對甲狀腺結節的認識逐漸深入，對其治療積累了豐富的經驗。雖然各醫家觀點不盡相同，但總的病機為氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前而發病，總的治療原則以消癭散結為主，以疏肝理氣為核心，根據辨證加用活血化瘀、燥濕化痰、益氣養陰等藥物，治療方法多樣，包括中藥口服及局部外敷、中成藥口服、針灸和耳穴壓豆等，對改善癥狀、縮小結節等方面有良好療效。魏晉時期出現動物甲狀腺治療的探索，研究表明，動物甲狀腺主要含有甲狀腺素，可用于甲狀腺功能減弱的患者補充甲狀腺素，但目前臨床已鮮見，多用西藥甲狀腺素片代替。關于富碘中藥的使用，現代富碘中藥的使用頻率有所下降，海藻和昆布已不再作為癭病治療的首選藥，應當明確富碘中藥的利弊，以現代研究為基礎，合理使用富碘中藥。厘清古今醫家對甲狀腺結節認識和治療的發展脈絡，有助于為中醫藥防治該病提供理論依據和啟示，中醫藥將在治療甲狀腺結節方面發揮其優勢。

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（收稿日期：2023-09-14 編輯：陶希睿）