鄭進教授基于“氣血理論”辨治膿毒性休克經驗

【摘 要】 膿毒性休克是臨床危急重癥，因其高發病率、高死亡率、救治難度大，成為重癥醫學面臨的難題及挑戰。而中醫藥治療膿毒癥有多靶點、多環節、多系統調節宿主的炎癥風暴及器官功能障礙的優勢。文章總結了鄭進教授治療膿毒性休克經驗，鄭進教授認為本病病機為正氣虛于內，外感毒氣，濕、熱、毒、瘀相互內結，傷臟損絡，最終導致氣血逆亂，嚴重者多臟器受損，陰陽離決而出現死亡。治療重在調和氣血、顧護心肺。同時，結合疾病進展所處的不同階段，分別采取宣透、截斷扭轉、扶正祛毒等方法。根據不同的證型推薦臨床常用方劑，擬定治療思路，取得了較為滿意的療效，可為本病的臨床治療提供借鑒。

【關鍵詞】 氣血理論；膿毒性休克；臨證經驗

【中圖分類號】R249.2/.7

【文獻標志碼】A 【文章編號】1007-8517（2024）12-0089-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.12.zgmzmjyyzz202412020

Professor Zhengjin’s Experience in Treating Septic Shock Basedonthe “Qi and Blood Theory”

ZHAO Chang’an1 WEI Canhong2 ZHENG Jin3*

1.First Clinical Medical Colleg MiLe Traditional Chinese Medicine Hospital，Mile 652399，China；

2.Pu’er Traditional Chinese Medicine Hospital，Pu’er 665000，China；

3.Yunnan Society of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650500，China

Abstract：Septic shock is a clinical critical disease. Because of its high incidence rate，high mortality and difficult treatment，it has become a difficult problem and challenge for severe medicine. Traditional Chinese medicine has the advantage of multiple targets，links，and systems to regulate the host’s inflammatory storm and organ dysfunction in treating sepsis. The article summarizes Professor Zheng Jin’s experience in treating septic shock. Professor Zheng Jin believes that the pathogenesis of this disease is the deficiency of vital energy in the internal environment，with external toxic gas，dampness，heat，toxin，and blood stasis intertwined，causing damage to the organs and collaterals，ultimately leading to the disorder of qi and blood. In severe cases，multiple organs are damaged，and Yin and Yang are isolated，resulting in death. The key to treatment is to regulate qi and blood，and take care of the heart and lungs. At the same time，taking into account the different stages of disease progression，methods such as promoting transparency，cutting and twisting，and strengthening the body to eliminate toxins are adopted. Recommend commonly used clinical formulas based on different syndrome types and develop treatment strategies. Satisfactory therapeutic effects have been achieved，which can provide reference for the clinical treatment of this disease

Key words：Qi and Blood Theory；Septic Shock；Clinical Experience

膿毒性休克也稱“感染性休克”，是在膿毒癥的基礎上，出現持續性低血壓，在充分容量復蘇后仍需血管活性藥來維持平均動脈壓（MAP）≥65 mmHg，以及血乳酸水平>2 mmol/L［1］。據相關流行病學調查顯示，膿毒癥休克在全球范圍內發病率較高，每年新發病例超過1900萬人，且呈現出逐年上升趨勢［2］。2020年一項針對我國44所醫院重癥監護室 （ICU）的研究報告［3］顯示，ICU膿毒癥的發病率為20.6%，其中有4.5%～7.4%的膿毒癥患者會進展為膿毒性休克。《2021年國際膿毒癥和膿毒性休克管理指南》［4］定義膿毒癥為宿主對感染失調反應導致的危及生命的器官功能障礙。近年來，隨著醫學技術的不斷發展，對膿毒癥、膿毒性休克的發病機制以及治療方案雖已進行了大量的基礎和臨床研究，各國指南也在不斷更新，目前被廣泛認可的病理過程為內毒素或外毒素所致的全身炎癥反應綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）/代償性抗炎反應綜合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS）失衡，免疫抑制、血管內皮損傷、微循環功能障礙、凝血和纖溶系統失衡、全身毛細血管滲漏、組織器官受損導致膿毒性休克及多器官功能障礙的發生。但對其具體的發病機制和病理生理過程尚無統一認識，目前未完全闡明。而相應的有效治療策略和措施也還在不斷探索中，尚無特效治療方案。西醫學對膿毒癥的治療涉及多個方面，包括抗生素治療、積極液體復蘇、免疫調節、抗休克及血管活性藥物治療、糖皮質激素、機械通氣、腎替代治療等［5］，其中抗感染是治療的關鍵環節，然而隨著抗生素耐藥的普遍性，膿毒癥的治療也面臨新的挑戰。管向東等［6］研究認為膿毒性休克屬于分布性休克，其血流動力學的改變為外周血管收縮舒張功能失調，導致血流分布異常；其特點為“高排低阻”，即全身血管阻力下降，并通常伴有高心排血量，臨床表現為相對血管內容量不足和組織灌注壓下降；而機體組織低灌注狀態又是引起炎癥反應的重要因素，二者之間互為因果，形成惡性循環。基于重癥血流動力學及治療指南的不斷完善，《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》［7］推薦對于膿毒性休克主要采取早期液體復蘇、血流動力學監測及容量評估，聯合使用血管活性藥物綜合治療，但對于難治性膿毒性休克的診療目前尚缺乏統一規范。

鄭進教授，主任醫師，博士生導師，第六批全國名老中醫師帶徒指導教師，臨床行醫三十余年，在長期的臨床實踐中采用中藥結合中成藥制劑協同西醫常規治療，能有效提高膿毒性休克的救治成功率，現將其治療臨床經驗分享如下，以期為臨床運用提供思路。

1 膿毒性休克的病因病機

中醫學中并沒有與膿毒癥相對應的病名，但根據其高熱、神昏、乏力、病情嚴重可表現為厥證、脫證、多臟器受累等。《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》［8］指出膿毒癥與《傷寒論》和溫病著作中所論述的溫熱病有諸多相似之處，膿毒癥可歸屬于中醫“熱病”范疇，而膿毒性休克可屬于“厥證”“脫證”“閉證”等范疇。《傷寒論》第337條言：“陰陽氣不相順接，便為厥，厥者，手足厥冷是也。”厥脫證多由邪毒內陷，或內傷臟腑，或亡津失血導致氣陰兩虛、氣機逆亂，陰陽之氣不相順接，進而陰陽離決、陰竭陽脫而亡。王今達教授［9］認為膿毒癥休克的病因病機主要為各種創傷或嚴重的基礎疾病等造成機體正氣虛耗、邪毒瘀滯、正虛邪實，并提出著名的“三證三法”及“菌毒并治”。趙淳教授在繼承和發揚此理論基礎上進一步提出中醫藥有多方面的藥理學作用，能協同抗菌藥物殺菌抑菌，起到增效作用。清熱解毒、活血化瘀中藥還有抗病毒等作用，能有效清除內外毒素，拮抗多種炎癥介質，促使SIRS/CARS恢復平衡，調節免疫功能，修復血管內皮損傷，恢復凝血和纖溶系統動態平衡［10］。劉清泉教授［11］認為氣陰兩虛、陰竭陽脫是膿毒癥休克的根本原因，毒邪內蘊是重要發病基礎，內陷營血是主要層次。在內因及外因作用下致使毒熱內蘊，痰、瘀、毒阻滯絡脈，迫血妄行，氣血津液輸布失司，影響經絡中氣血的運行，進而導致各臟腑的功能失常，氣血津液輸布失常，最終在正氣虧虛基礎上進一步導致陽脫陰竭。林海駿等［12］通過對古代醫家治療膿毒性休克的證治規律的探討，認為膿毒性休克多屬溫病范疇。治療應以清熱解毒、祛邪化痰為主，并在攻逐邪氣的同時，不忘益氣養陰，扶正固本。

鄭進教授結合歷代醫家及自身臨床實踐認為：“膿毒性休克”是一組以毒熱內盛表現為主的臨床綜合征，病因病機主要為素體正氣虧虛，臟腑功能失調，陰陽氣血失衡。復因外感六淫之邪，疫疬溫毒之氣，或蟲蛇蟻獸咬傷，或嚴重創傷、燒燙傷、大手術后，或飲食不慎等其他致病因素侵襲機體，造成濕、熱、毒、瘀相互內結，傷臟損絡，正虛邪實，正不勝邪，津血外滲，氣血逆亂，臟腑受損而發病，嚴重者多臟器受損，陰陽離決而出現死亡。中醫藥治療膿毒癥有其獨特優勢，能多靶點、多環節、多系統的調節宿主的炎癥風暴及器官功能障礙。

2 鄭進教授以“氣血理論”辨治膿毒性休克經驗

2.1 氣血關乎心肺，心肺和，氣血調，則百病不生 心肺作為生命存在的重要臟腑，二者相互影響，相互依存，休克常伴有循環衰竭及細胞氧利用障礙。鄭進教授指出，氣血之脫，氣之脫，關乎肺；血之脫，關乎心，心肺和，氣血調，則百病不生。中醫治療膿毒性休克也可基于氣血，在充分液體復蘇、實現血流動力學穩定的基礎上，進一步改善微循環缺血、缺氧，糾正細胞的氧代謝紊亂，以“血流至上，氧流至優”為復蘇目標。毒邪侵襲機體常導致氣機逆亂，因此應調暢氣機；邪毒內盛、熱毒彌漫耗氣傷津，應宣透郁熱、清熱生津；脈絡受損、津液外滲應補氣攝津、截斷毒邪；正不勝邪、并發厥脫，應扶正固本，益氣固脫。中醫藥治療膿毒性休克的切入點就在于氣血，把握心肺為主的生命線，中西醫協同治療，可優化西醫目標導向的液體復蘇方案，也能彌補過度輸液帶來的液體負荷風險，還可減少毛細血管滲漏，多角度參與膿毒性休克的各個病理環節。

2.2 氣血受損，臟厥而亡，回歸氣血，融合施治以求本 唐容川《血證論》曰：“人之一身，不外陰陽，而陰陽二字，即是水火，水火二字，即是氣血，水即化氣，火即化血。”膿毒癥的發病與氣血關系密切，調理氣血是治療成功的關鍵。致病因子侵襲機體后，氣機逆亂，血絡損傷，津血外滲，臟腑虛損正不勝邪，而發為臟衰證及其他危急證候，嚴重者陰陽離決而死亡。鄭進教授指出，膿毒癥休克病因復雜，臨床辨治體系林立，治療棘手且難獲良效，因此不可過度局限，重分不重合，大道至簡，可采取回歸思維，即回歸陰陽，回歸氣血。氣血辨證思維融合傷寒、溫病、瘟疫學說的精華，《傷寒論》詳于寒而略于溫，溫病學說在《傷寒論》的基礎上發揮詳論其溫，有發揚創新，但離不開《傷寒論》的理法方藥歷史溯源。瘟疫學說進一步豐富了熱病的范疇及內容，尤其是疫病的防治，但治法又有異于傷寒。傳統的六經辨證、三焦辨證、衛氣營血辨證等皆能闡明膿毒癥生理之體用，病理之變化，辨證之規律，但治療需相互為用，融會貫通，以氣血統領而施治。2014年歐洲重癥協會將休克定義為存在氧輸送不足和/或細胞利用障礙的危及生命的急性循環衰竭［13］。氧動力學基于氣，血動力學基于血，復蘇的效果在于每一個重癥單元、每一個細胞線粒體功能的恢復。氣的復蘇是調節細胞的氧供、氧耗及氧輸送，打通生命的最后一公里；血的復蘇是糾正微循環低灌注、組織缺血缺氧、細胞障礙，從容量復蘇到流量復蘇。西醫學基于微觀、解剖學的生理病理進一步揭示了休克的本質。而中醫學以整體觀念為主，回歸氣血，能整體把握疾病的發展規律。中西醫各有優勢，氣血逆亂、臟腑虛損在膿毒性休克的發生、發展、變化中尤為關鍵，因此基于氣-血理論的辨證思維是膿毒性休克中西醫結合治療的新思路。

2.3 分期論治以遣方，透邪解毒貫始終 膿毒癥病因復雜，病情變化迅速，不同病理階段表現不一。鄭進教授通過長期臨床實踐，總結出“疾病初期宜宣透、病情進展當截斷、正不勝邪要固脫”的分期論治思維。

膿毒癥發病后輕傷氣，重傷血。疾病初期，病位主要在氣分階段，應治以宣透，宣透即因勢利導、宣發郁熱、透邪外出，給邪以出路。膿毒癥臨床病情復雜，外感或內傷常相互兼夾，虛實錯雜，無論外感高熱，還是內傷發熱，“氣有余便是火”皆為其根本原因。致病因子侵襲機體后，正氣虧虛致衛陽不固，腠理失調，陽氣郁閉，無法完成體內外氣體相互交換，則易郁而化火、化熱、化燥而傷陰耗氣，最終因正氣耗損發生脫證。因此宣透郁熱是治療早期膿毒癥傷氣的關鍵，可在辨證的基礎上合用“升降散”透發郁熱，使邪無法內傳，盡早而解。

膿毒癥病情發展到中期，毒邪彌漫，炎癥風暴，應治以截斷。截斷扭轉療法［14］是由全國名中醫姜春華先生提出的，主要思想為及時治療，快速控制疾病，掌握辨證規律，采取果斷措施，直搗病巢，迅速祛除病原，杜絕疾病傳變；必要時可以先證而治，掌握主動，使疾病在早期痊愈。而中藥注射劑血必凈就是治療膿毒癥炎癥風暴的有效藥物，也是唯一獲批以膿毒癥為適應癥的中藥注射劑。重癥醫學邱海波教授牽頭的研究團隊，在國際權威期刊《JAMA Internal Medicine》發表了題為“一種中藥注射劑對膿毒癥患者28天病死率影響的隨機對照臨床研究”，研究［15］發現早期使用血必凈能顯著降低膿毒癥病死率，血必凈注射液化瘀解毒，能有效截斷炎癥風暴。

膿毒癥中期進一步發展則發膿毒性休克，邪入血分、玄府受損，氣血津液外滲，損氣耗液，氣不攝津，臟腑衰竭常致脫證，因此應治以固脫。著名中醫大家姜良鐸在總結急危重癥發病規律，尤其是新冠肺炎重癥中發現“氣不攝津”是一個共性的問題。肺脾氣虛，不能攝津，會導致水液外滲，可快速導致肺實變，肺中如大水泛濫，勢不可擋［16］。因此益氣固脫法是膿毒性休克常用的治法，臨床可辨證應用參麥注射液、生脈注射液、黃芪注射液、參附注射液等補益類注射液。中藥方面可選用太子參、紅參、人參、西洋參、黨參等，尤其應重用山萸肉，參類補虛，山萸肉固脫，二者配伍，重癥用重藥方可獲桴鼓之效。張錫純先生創“來復湯”治療臨床虛脫證，方中重用山萸肉補肝斂肝以救脫，且山萸肉宜生用去核，山萸肉有救脫之功，較參、術、芪更勝。蓋萸肉之性，不獨補肝也，凡人身之陰陽氣血將散者，皆能斂之［17］。后世中醫大家李可先生受其啟發創《破格救心湯》大補元氣，滋陰和陽，益氣生津，扶正固脫用于心衰、呼衰、休克等急危重癥的搶救［18］，效果顯著，打破了中醫不能治急診、重癥的“慢郎中”思維。

鄭進教授在氣血理論指導下，根據病性虛實情況，將本病分為三類八型治療，繪制出膿毒性休克的辨治體系，如圖1所示。鄭進教授把膿毒性休克分為三類。虛證主要為氣隨陽脫證；氣虛陰脫證；氣隨血脫，絡脈虛損證。實證分為氣分濕熱，肺閉腸結證；氣血逆亂，痰熱腑實證；邪氣內陷，瘀血內阻證。虛實夾雜證分為氣分熱盛，正虛毒陷證；氣血兩燔，陰厥陽脫證；氣血兩燔，陰厥陽脫證。并根據不同證型，給出對應的治療方劑供臨床同道參考。

3 病案舉隅

患者朱某，女，80歲，2021年4月14日初診。主訴：反復高熱、寒戰伴右上腹疼痛半月余。患者半月前無明顯誘因出現發熱，最高體溫40.0 ℃，發熱時伴寒戰、右上腹疼痛。癥狀反復不解遂至我院就診，刻下癥見：患者感頭暈、頭昏，倦怠乏力，不思飲食，高熱、惡心欲嘔，進食即吐，夜眠欠佳，舌暗淡，少苔，脈沉細。查體：BP 86/60mmHg，SOFA評分為5分。貧血貌，腹軟，劍突下壓痛，墨菲氏征陽性。輔助檢查：上腹部CT示胰腺炎征象；膽囊結石并膽囊炎征象，膽總管結石征象。上腹部MR平掃+膽胰管水成像（MRCP）：膽囊結石并膽囊炎征象；脾臟結節狀鈣化灶；肝總管近端結石征象。西醫診斷：膿毒性休克；急性膽源性胰腺炎；膽囊結石并急性膽囊炎。中醫診斷：溫病（氣分濕熱、腸腑不通證）。治以清熱化濕、通里攻下、化瘀解毒，方選大柴胡湯加減，具體方藥如下：柴胡25 g，黃芩12 g，[JP3]姜半夏15 g，生姜12 g，大棗15 g，白芍15 g，枳實10 g，大黃20 g，人參15 g，郁金15 g，僵蠶12 g，蟬蛻9 g，姜竹茹15 g，甘草9 g。3劑，醫院藥房代煎，冷水浸泡15 min，煎沸20 min，兩煎取汁200 mL，分早、中、晚三次溫服。配合中藥清胰通腑湯灌腸，具體方藥如下：大黃50 g，芒硝20 g，厚樸15 g，枳實12 g，柴胡20 g，丹參15 g，牡丹皮20 g，紅花15 g，生地黃20 g，赤芍15 g，皂角刺15 g，薏苡仁15 g，木香15 g，紫花地丁15 g，虎杖20 g，白花蛇舌草20 g。煎水灌腸，日1劑。中藥注射劑予血必凈注射液100 mL配0.9%氯化鈉100 mL，靜脈滴注，每日2次；參麥注射液50 mL配5%葡萄糖注射液150 mL，靜脈滴注，每日2次。

2021年4月18日二診：患者服用上方后體溫正常，無腹痛，仍感頭昏、頭暈、乏力、不思飲食，舌淡紅，無苔，脈細弱無力。辨證為脾胃氣虛證，治以健脾益氣，方選香砂六君子湯加減，具體方如下：人參15 g，炒白術15 g，茯苓15 g，炙甘草15 g，木香12 g，姜半夏15 g，砂仁15 g，生姜9 g，神曲10 g，山楂10 g，枳實15 g。3劑，煎服方法同前。

2021年4月21日三診：患者訴乏力、頭暈改善，飲食明顯好轉，時感腹脹，經治療后患者癥狀平穩，予辦理出院。出院后外帶中藥鞏固，診斷為膽石癥（肝膽不和證），治以疏肝利膽，化石止痛，方選小柴胡湯加減，處方如下：柴胡15 g，黃芩12 g，海金沙15 g，金錢草30 jz40GRud1U6AEXT+VqerU5PppZjbTxIZ+6OlB50K17A=g，雞內金15 g，蒲黃12 g，五靈脂12 g，枳殼15 g，白芍10 g，茯苓15 g，人參15 g，滑石15 g（后下），血余炭10 g，丹參15 g，葛根15 g，厚樸12 g，炙甘草10 g。10劑，煎服方法同前。

2021年5月17日四診：患者出院后首診，予復查MR平掃+膽胰管水成像（MRCP）示：脾臟結節狀鈣化灶；肝、膽、胰MR平掃未見明確異常；肝內外膽管未見明顯擴張及結石征象。患者訴無特殊不適。

按：患者以“腹部疼痛、寒戰、高熱”為主要癥狀，屬中醫“腹痛”范疇。患者平素飲食失節，肆意進食傷及脾胃之氣，脾虛氣滯，濕熱內蘊，脾胃升降失和，故見腹脹、惡心欲嘔、不欲飲食；脾不能運化水谷精微以實四肢，故見乏力；清陽不升，清竅失養，故見頭暈、頭昏。土壅木郁，蘊蒸肝膽，故見右上腹疼痛并發膿毒癥，氣分階段出現高熱，未予重視，疾病進展，傷臟損絡，并發血厥證。濕熱蘊結脾胃肝膽，久則彌漫，熱勢不得宣泄，故見高熱。病久亦可傷及正氣而見正虛邪實之象，初期傷氣，久病耗血。首診時，患者病情急、病性實，急則治其標，辨證為氣分濕熱、腸腑不通證，以清熱化濕、通里攻下、化瘀解毒為則，方用大柴胡湯，瀉太陽陽明濕熱積滯。方中柴胡、黃芩解表清熱；大黃、枳實內泄結熱；姜黃利膽止痛；白芍柔肝緩急；半夏、生姜、竹茹降逆止嘔；蟬蛻、僵蠶、姜黃配伍大黃，寓升降散之意，升清降濁，宣透郁熱，表里雙解；人參、大棗益氣扶正，甘草調和諸藥；腑以通為用，配合清胰通腑湯灌腸以蕩滌胃腸，清除毒物；同時注意調和氣血，清熱涼血，氣血同治，予血必凈化瘀解毒，抑制全身炎癥反應，共同截斷溫毒。二診時患者高熱、腹痛均明顯好轉，癥見納呆、乏力，考慮腸腑已通，熱邪已解，疾病遷延脾胃受損。緩則治其本，辨證為脾胃氣虛，方以香砂六君子湯益氣扶正，健脾和胃。方中人參、炒白術、茯苓、甘草“四君”健脾益氣；姜半夏、枳實協“四君”恢復脾胃；木香、砂仁健脾和胃；生姜宣散脾胃滯氣；神曲、山楂健脾消食，且山楂能化瘀。三診患者癥狀明顯改善，追本溯源，攻補兼施。辨為膽石癥（肝膽不和證），治以疏肝利膽，化石止痛，方用小柴胡湯加減。方中柴胡、黃芩和解少陽肝膽，海金沙、金錢草、雞內金軟堅散結，蒲黃、五靈脂活血止痛，枳殼、厚樸行氣，白芍緩急，茯苓、人參、滑石健脾利濕，血余炭、丹參清熱涼血，葛根升陽，炙甘草調和諸藥。出院1月后患者復診，復查MRCP提示未見膽結石、肝內膽管結石，膽管無擴張。回顧整個治療過程，本例患者疾病初起時未重視及治療，導致疾病遷延、病機轉化而諸癥共發。鄭進教授緊抓病機，清熱化濕、通里攻下、氣血同調、化瘀解毒而力挽狂瀾。獲效后結合病機轉化態勢，審時度勢，緩以扶正，最終取得滿意療效。

4 結語

膿毒性休克一直是急診與重癥醫學面臨的難題與挑戰。鄭進教授進一步總結認為，從膿毒癥發展到膿毒性休克，輕癥傷氣，重癥傷血，病位由氣入血，病情由輕變重，病勢由淺變深，病邪由陽入陰，而氣血的變化決定了疾病的發生、發展及預后。以氣血理論為指導，以心肺為核心，基于氣血，回歸氣血、融合氣血，調和氣血能整體把握膿毒癥休克病情發展的病理變化、病性虛實及疾病分期臨床特點，能充分發揮中醫整體觀念優勢，提高膿毒癥休克的救治成功率，值得臨床進一步推廣，也可為本病的治療提供新的借鑒和治療思路。

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（收稿日期：2023-09-09 編輯：徐 雯）