真武湯加減聯合西藥治療心腎陽虛型心力衰竭伴頻發室早30例療效觀察

【摘 要】 目的：觀察真武湯加減合胺碘酮對心腎陽虛型心力衰竭伴頻發室早的療效觀察。方法： 將60例患者隨機分為對照組30例、觀察組30例。對照組行常規優化藥物治療，另加用胺碘酮；觀察組常規治療及胺碘酮基礎上，合用真武湯加減，每次1包，每日2次，共治療2個月。比較兩組服藥前后中醫癥狀積分改善情況及總有效率、左心室射血分數（LVEF）、NT-proBNP、頻發室早總數改善程度。結果：兩組中醫癥狀積分均降低（P＜0.05），觀察組中醫癥狀積分降低較對照組更明顯（P＜0.05）；兩組NT-proBNP值均降低（P＜0.05），與對照組相比，觀察組NT-proBNP值降低更優越（P＜0.05）；兩組LVEF均提高（P＜0.05），與對照組相比，觀察組提高LVEF更明顯（P＜0.05）。兩組都能降低頻發室早總數（P＜0.05），與對照組相比，觀察組降低頻發室早總數更明顯（P＜0.05）；結論： 真武湯聯合胺碘酮可降低心力衰竭伴心律失常患者頻發室早總數、提高LVEF及心功能分級，降低NT-proBNP、降低患者心血管事件的發生。

【關鍵詞】 真武湯；胺碘酮；心腎陽虛型；心力衰竭；頻發室早

【中圖分類號】R541.6+1

【文獻標志碼】A 【文章編號】1007-8517（2024）12-0110-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.12.zgmzmjyyzz202412024

Observation on the Curative Effect of Zhenwu Decoction Combined with Western Medicine on 30 Cases of Heart

Failure of Heart-kidney Yang Deficiency with Frequent Ventricular Premature

XU Fei1 TU Qiuying1 YUAN Yuan1 LIU Zhongyong2 TU Xiaowen2

1.Department of Cardiovascular Medicine，Jiangxi Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Nanchang 330000，China；

2.Department of Cardiovascular Medicine，Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang 330000，China

Abstract：Objective To observe the curative effect of Zhenwu decoction plus reduced amiodarone on heart failure of heart-kidney Yang deficiency with frequent ventricular premature.Methods 60 Patients were randomly divided into control group （30 cases） and observation group （30 cases）. The control group received routine optimal drug treatment， plus amiodarone; the observation group was treated with Zhenwu decoction on the basis of routine treatment and amiodarone， 1 pack each time， twice a day， for a total of 2 months. The improvement of TCM symptom score， total effective rate， left ventricular ejection fraction （LVEF）， NT-proBNP and the total number of frequent ventricular premature were compared between the two groups before and after taking medicine.Results Both groups can reduce the symptoms of Chinese medicine （P<0.05）， the observation group reduced the scores of Chinese medicine symptoms more significantly than the control group （P<0.05）; The NT-proBNP value of both groups could be reduced （P<0.05）， and the NT-proBNP value of the observation group was better than that of the control group （P< 0.05）. LVEF was increased in both groups （P<0.05）， and LVEF was increased more significantly in the observation group than in the control group （P<0.05）. Both groups could reduce the total number of frequent ventricular premature occurrences （P<0.05）， and the observation group was more significantly reduced than the control group （P<0.05）.Conclusion Zhenwu Decoction combined with amiodarone can reduce the total number of frequent ventricular early in patients with heart failure and arrhythmia， increase LVEF and cardiac function grade， reduce NT-proBNP and reduce the occurrence of cardiovascular events.

Key words：Zhenwu Decoction; Amiodarone; Heart and Kidney Yang Deficiency Type; Heart Failure; Frequent Ventricular Premature

研究［1］表明，心衰的病死率5年達50%以上，而且發病率和再入院率高。因此，防治心力衰竭是醫學難題且任務艱巨。西醫學不斷發展與進步，心衰優化藥物已從前幾年的金三角藥物發展為最新的新四聯，對絕大多數患者癥狀的改善和預后帶來不可估量的作用。然而心衰不僅僅是單純疾病，常伴隨心律失常出現，尤其室性心律失常，藥物帶來獲益的同時，也存在許多問題，如電解質影響，血壓影響，尿路感染，藥物耐受情況等［2］。中醫提倡陰陽平衡，講究精氣神，人為一整體，無氣則形不可聚，心衰患者正氣衰弱，抵御外邪能力較差，有形之邪與無形之邪易入侵機體，使陰陽失衡，病機大多本虛標實，以陽虛水停證型多見，真武湯乃傷寒方，具有抗心肌纖維化及腎間質纖維化，抑制心室及腎間質重構，保護心腎功能等［3］。胺碘酮雖心外副作用較多，但對室性心律失常的作用強大，減少引起心衰的誘因及降低心律失常性心肌病的發生。現從中醫理論和實踐出發，對真武湯加減合胺碘酮治療心力衰竭并頻發室早進行研究，擴展中西醫結合治療心衰的的思路及優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省中西醫結合醫院心內科2021年1月至2022年8月收治慢性心力衰竭患者60例。隨機分為對照組及觀察組各30例，對照組男20例、女10例；年齡40～68歲，平均年齡（63.1±7.8）歲；病程最短8個月，最長10年，平均病程（6.3±0.8）年。觀察組男18例、女12例；年齡42～70歲，平均年齡（63±8.9）歲；病程最短7個月，最長9年，平均病程（5.9±1.2）年；兩組在年齡、性別、既往史及病情等級上具有可比性，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準：符合《2018中國心力衰竭診斷與治療指南》［4］；中醫診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》2002版［5］，辨證屬心腎陽虛證。主癥：心悸、喘或不能臥；畏寒肢冷；下肢水腫伴或不伴胸水、腹水；咳吐泡沫痰。次癥：煩躁、汗出；面色蒼白；食少納呆、尿少、腹脹；口唇發紺；耳鳴；舌有瘀斑，脈細澀。

1.3 納入及排除標準 納入標準：①符合2項主癥或1項主癥及1項次癥；②年齡在40～70歲（該年齡段相對體質及代謝能力較強）；③心衰病程≥3年；④心臟彩超LVEF≤50%，6 min步行試驗＜375 m運動實驗陽性，NYHA分級≥Ⅱ級者；④室性心律失常參照黃宛教授主編的《臨床心電圖學》［6］屬Ⅱ、Ⅲ級者，見表1。排除標準：①心率低于50次/分以下；②合并嚴重肝腎功能異常；③甲亢、低鉀、碘過敏、有胺碘酮過敏史；④感染或有精神類疾病者；⑤室性早搏 Lown 氏分級I級或＞Ⅲ級。

1.4 治療方法 兩組均常規使用西醫“金三角”代表優化藥物，為沙庫巴曲纈沙坦鈉片100 mg（生產產家：Novartis Farma S.p.A， 批號：國藥準字HJ20170362）100 mg/次，2次/日；琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg（生產產家：阿斯利康，批號：國藥準字J20150044）47.5 mg/次，1次/日；螺內酯20 mg （生產產家：杭州民生藥業，批號：國藥準字H33020070），且依據各自耐受情況調整劑量；鹽酸胺碘酮片200 mg（生產廠家：賽諾菲制藥，批號：國藥準字H19993254 ）200 mg /次，1次/日。觀察組合用真武湯加減。藥用： 附子（先煎）10 g，茯苓15 g，生姜10 g，白術10 g，白芍10 g，澤蘭10 g，桂枝8 g，豬苓15 g，葶藶子6 g，甘草6 g。上述藥方1劑/d，水煎煮至 450 mL，每次225 mL口服，2次/日。每2周為1個療程，均觀察2個療程。

1.5 觀察指標 ①中醫證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導原則》2002版［5］：主癥按胸悶氣喘、心悸、水腫乏力等嚴重程度分為無、輕度、中度、重度，分別計0分、2分、4分、6分；次癥按煩躁、汗出；面色蒼白；食少納呆、尿少、腹脹；口唇發紺；耳鳴；舌有瘀斑，脈細等嚴重程度分為無、輕度、中度、重度，分別計0分、1分、2分、3分；②2次NT-proBNP；③2次心臟彩超LVEF值；④2次動態心電圖室早次數。

1.6 療效標準

1.6.1 中醫證候療效評定標準［5］ ①顯效：癥狀、體征緩解顯著，總的積分減少≥70%；②有效：癥狀、體征緩解，總的積分減少30%～70%；③無效：癥狀、體征沒有緩解，總的積分減少≤30%；④加重：癥狀、體征加重。

1.6.2 心功能分級療效［7］ ①顯效：心功能分級上升2級以上；②有效：心功能上升1級但仍不及2級者；③無效：心功能上升不及1級；④惡化：心功能反惡化1級或以上。

1.6.3 療效判定 根據室早次數評判，①顯效：室早減少＞90%以上；②有效：室早減少＞50%以上；③無效：治療后室早無變化或增加。

1.7 統計學處理 應用SPSS Statistic17.0軟件分析，計量用t檢驗，計量資料用均數加減標準差（x±s）表示，計數用秩和檢驗Wlcoxon檢驗。操作均在統計軟件SPSS Statistic17.0上進行，P＞0.05為差異無統計學意義，P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 治療前后證候積分比較 與治療前相比，對照組及觀察組組干預后中醫總癥狀積分顯著降低（P＜0.05），較同期對照組相比，觀察組干預后中醫總癥狀積分改善更顯著（P＜0.05）。見表2。

2.2 治療后中醫證候療效比較 兩組經治療后證候療效改善，且觀察組療效更佳，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組心功能比較 兩組NT-proBNP/LVEF與干預前比較均改善明顯（P＜0.05），但觀察組與同期對照組相比改善NT-proBNP/LVEF更為顯著（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組動態心電圖室性早搏總數比較 兩組治療后室性早搏總數均顯著下降（P＜0.05）；觀察組在改善頻發室早總數較對照組更明顯（P＜0.05）。見表5。

2.5 治療后24小時動態心電圖療效比較 兩組干預后均有療效，觀察組較對照組改善頻發室早療效更為顯著（P＜0.05）。見表6。

3 討論

心力衰竭是常見及嚴重的心臟疾病之一，也是疾病終末階段。近年研究［8］顯示神經內分泌因素的激活導致心肌纖維化及心室重塑，常常合并室性心律失常，多為折返、異常自律性導致。而病因治療是關鍵。本病在中醫可歸屬于“水腫”“胸痹心痛”“心悸”“喘證”等，病因大多為本虛標實。人體為一整體，五臟、形神一體，講究陰陽平衡、精氣神。心衰患者血不養心，心氣不夠，先天腎陽不足，腎不養心，致心陽不足。推動氣血乏力，心血瘀阻，則胸悶喘憋，或心陽衰微，溫煦腎陽無力，致腎陽不足，津不氣化，過量堆積體內，形成痰濁瘀血。心為陽，主火，腎主水，腎陽虧虛，制水乏力，寒水上凌心肺，水火失濟，心陽蒙蔽，肺失宣降，則見喘促、心悸，《傷寒論》第82條記載： “心下悸，頭眩，可真武湯主之。”真陽不夠，無以推動津液氣血運行，生痰生飲泛溢肌膚，則見下肢甚或全身浮腫。腎主封藏、納氣，為氣之根，賴五臟六腑所養，主一身陽氣，臟腑久病必損及腎，治宜溫補腎陽利水，方用真武湯加減。方中附子為君藥，能生能降，主歸心腎經，性溫熱，為行走于經絡純陽之要藥，能補火助陽，腎陽得復，才可化氣利水；白術性溫，燥濕健脾，有培土制水之效，大多心衰患者發作都因正氣虛弱，外感風寒所誘發，有祛邪固表之力；茯苓甘淡，甘助陽，淡利竅，健脾利水滲濕功效強，且可助肺通調水道之力，然下輸膀胱，為治痰濁水濕之要藥；生姜走而不守，性溫，助附子溫陽化氣行水；白芍養血斂陰，三重功效，既有斂陰之效，又有泄水之功，且能能緩附子辛燥，剛柔并進；輔以澤蘭活血利水消腫，加豬苓助利水消腫，桂枝通陽解表化氣，可助白術固表止汗，葶藶子平喘，利水消腫。諸藥合用，一陰一斂，一補一宣，補中有宣，散中有斂，共同達到溫陽利水消腫功效。現代藥理研究［9］發現，真武湯具有抑制神經內分泌因子的過度激活，抑制心肌細胞的凋亡，降低一氧化氮及內皮素的含量，及強心、擴管、降肌酐、降白蛋白等護腎作用。賀青軍等［10］ 研究發現真武湯可提高患者LVEF及SV，降低NT-proBN及hs-CRP濃度。何皓等［11］研究發現加味真武湯可有效提高心室重構LVEF、降低BNP水平，且這兩項指標與miRNA－133a、miRNA－2 表達明顯相關。麥麗莎等［12］ 發現使用益氣溫陽利水法可顯著改善心衰患者的癥狀及體征。

心衰易合并室早，室早又容易誘發及加重心衰，頻發室早容易發展為持續室速及室顫，甚至猝死。胺碘酮屬于廣譜的抗心律失常Ⅲ類藥物，有多重電生理作用，有擬抗交感神經活性作用，對腎上腺素有一定拮抗作用，能阻斷鈉、鉀、鈣離子通道，抑制心電復極過程；在心律快時可延長房室路的不應期，還可提高室顫的閾值，提高搶救的機會，而且幾乎無明顯負性肌力影響。另外，胺碘酮有一定擴張冠脈微循環的作用，改善心肌供血，有一定預防猝死的效果 ［13］。

臨床觀察表明，真武湯加減合胺碘酮治療心腎陽虛型心力衰竭伴頻發室早，患者癥狀、體征、心功能分級、NT-proBN值、室性早搏均得到了較大改善，且有較好的耐受性，充分發揮了中西醫結合1+1＞2的效果。真武湯從整體觀念，精氣神一體，扶陽利水出發，既助人體陽氣充足，同時又可助胺碘酮抗室性心律失常療效，腎氣旺盛，心陽得護，正氣存內，增強抵抗力，且通過扶持正氣一定程度上緩解了胺碘酮心外副作用，并可在一定時間內停止服用［14］。但應用于臨床要注意復查甲狀腺、電解質、胸部CT等，而且與心衰“金三角”藥物β受體阻滯劑類合用需關注心室率是否減慢，希望今后真武湯的研究能更多的從藥理出發，以便更好的指導和運用于臨床。

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（收稿日期：2023-09-17 編輯：徐 雯）