基于德爾菲法和層次分析法的中國助理全科醫生崗位勝任力模型構建研究

【摘要】 背景 助理全科醫生是全科醫生隊伍的重要組成部分，承擔著許多基層全科工作，但目前國內還沒有公認的國家層面助理全科醫生崗位勝任力模型為培養合格的助理全科醫生提供科學的依據。目的 構建中國助理全科醫生崗位勝任力模型指標體系，為國家助理醫師執業資格考試設計的完善提供支持，同時為助理全科醫生的培養和評價提供理論依據。方法 基于課題組前期文獻研究和行為事件訪談建立條目池，于2019年9月—2020年1月采用德爾菲法對30位從事全科醫學領域的專家進行2輪咨詢，運用層次分析法確定中國助理全科醫生崗位勝任力模型指標及權重系數。結果 最終擬定中國助理全科醫生崗位勝任力一級指標6個［基本醫療衛生服務（0.244 8）、醫學知識與終身學習（0.244 8）、職業素養（0.244 8）、人際溝通與團隊合作（0.138 9）、基本公共衛生服務（0.085 8）、信息利用能力與管理能力（0.041 0）］，二級指標63個，并明確了各個指標的權重系數。結論 本研究首次構建了中國助理全科醫生崗位勝任力模型，其專家代表性及權威程度較高，指標篩選較為全面、合理，為指標體系的實證研究奠定了基礎。

【關鍵詞】 全科醫生；助理全科醫生；勝任力；德爾菲法

【中圖分類號】 R 192 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0205

Construction of Competency Model for Chinese Assistant General Practitioners Based on Delphi and Analytic Hierarchy Process

ZHANG Xu1，2，GONG Xue3，XU Shasha4，ZHANG Xinyan5，LI Yixuan6，YU Xiaosong1*

1.Department of General Medicine，the First Hospital of China Medical University，Shenyang 110000，China

2.Department of Science and Education，Chaoyang Central Hospital，Chaoyang 122000，China

3.China Medical University Library，Shenyang 110000，China

4.The Fourth Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang 110000，China

5.School of Public Health，Jinzhou Medical University，Jinzhou 121000，China

6.Science and Technology Department ，Dalian Medical University，Dalian 116000，China

*Corresponding author：YU Xiaosong，Professor；E-mail：xsyu@cmu.edu.cn

【Abstract】 Background As an important part of the general practice team，assistant general practitioners undertake a lot of grassroots general practice work，but at present，there is no recognized national level assistant general practitioners post competency model to provide scientific basis for training qualified assistant general practitioners. Objective The competency of assistant general practitioners for China was constructed to provide support for the design of national assistant physician qualification examination，and provide theoretical basis for the training and evaluation of assistant general practitioners. Methods Based on the research group's previous literature research and behavioral event interviews，from September 2019 to January 2020，the entry pool was established，and 30 experts engaged in general practice were consulted by Delphi method for 2 rounds. The index and weight coefficient of the Chinese assistant general practitioner post competency model were determined by AHP. Results Six first-level indicators［the basic medical and health services（0.244 8），medical knowledge and life-long learning（0.244 8），and professional quality（0.244 8），interpersonal communication and team work（0.138 9），the basic public health services（0.085 8），the information utilization ability and management capacity（0.041 0）］and 63 second-level indicators were finalized，and the weight coefficients of each indicator were defined. Conclusion This study constructs the post competency of assistant general practitioners for China for the first time，which has a high degree of expert representativeness and authority，and a more comprehensive and reasonable index selection，laying a foundation for the empirical study of the index system.

【Key words】 General practitioners；Assistant general practitioners；Competency；Delphi method

助理全科醫生是指臨床醫學、中醫學類專業三年全日制高職（專科）畢業生，通過執業助理醫師資格考試并且完成助理全科醫生規范化培訓獲得合格證書者［1-3］。目前，以農村基層和城鎮社區衛生機構為核心的中國基層醫療衛生體系的發展，正在變成新時代中國醫藥衛生體制改革的“重頭戲”［4］。早在2015年，原國家衛計委科教司就已明確發布了《培養有“勝任力”的全科醫生》［5］，文中指出要著力為國家培養合格的、有勝任力的全科醫生，因此，作為全科醫生隊伍組成的重要部分，助理全科醫生崗位勝任力的研究具有重要意義。

助理全科醫生作為從事全科工作的醫生，是現階段我國基層全科醫生隊伍的重要組成部分，也是壯大中西部經濟欠發達地區全科醫生隊伍的重要補充。目前國內外關于助理全科醫生崗位勝任力的研究更多將全科醫生作為總體性的人群進行探究，建立了世界家庭醫生組織（The World Organization of National Colleges， Academies and Academic Association of General Practitioners/Family Physicians，WONCA）樹模型［6］、Can MEDS-FM框架［7］，美國畢業后醫學教育認證委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）提出了醫生應具備的六項能力［8］等。美國和澳大利亞基于各國全科醫生崗位勝任力的模型結合本國特征提出了致力于農村和偏遠地區針對性的培訓和標準［9-10］。這與我國助理全科醫生壯大中西部經濟欠發達地區全科醫生隊伍的發展意義不謀而合。國內目前關于助理全科醫生崗位勝任力的研究，有首都醫科大學基于助理全科醫生的培養，探索出基本醫療服務能力、公共衛生服務能力、職業素養3個維度［11］，以及關于上海市家庭醫生助理崗位準入指標體系構建研究中，得到的基礎知識、人際交往能力、職業素養、專業發展能力、專業實踐能力、管理能力6個維度［12］。但目前關于我國助理全科醫生崗位勝任力的研究仍較少，因此，解決我國基層醫療衛生機構人才短缺、服務能力不強等相關問題，建立國家層面的具有中國特色的助理全科醫生崗位勝任力尤為重要。本研究將基于課題組前期文獻研究和行為事件訪談建立條目池，采用德爾菲法進行專家函詢，采用層次分析法由專家對指標之間進行兩兩相對重要性評分，最終確定中國助理全科醫生崗位勝任力模型指標及權重系數。旨在研究助理全科醫生的核心能力，探索人才準入標準，構建適合基層醫療衛生機構需要的、科學的助理全科醫生崗位勝任力模型，以便為精準培養與評價合格的、具有勝任力的助理全科醫生提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣方法，于2019年9月—2020年1月抽取我國東、中、西三大區域行政和科研教學等機構從事全科醫學領域的專家共30位，部分兼有醫學教育、衛生行政管理等領域經驗。納入標準：（1）全科醫學領域等相關工作經驗；（2）本科及以上學歷；（3）中級及以上專業技術職務；（4）對研究項目感興趣。

1.2 研究方法

1.2.1 德爾菲法：本研究應用德爾菲法進行專家咨詢。根據前期文獻研究和行為事件訪談初步建立的勝任力詞條，擬定中國助理全科醫生崗位勝任力模型［13］，形成第一輪專家咨詢問卷，并通過電子郵件的形式發給專家，請專家對各級指標的重要性、判斷依據和對調查內容的熟悉程度按賦值標準進行打分。按照指標刪除標準，結合課題組討論后確定下一輪專家咨詢問卷，并進行專家咨詢。

專家積極系數=某一輪回收問卷數/某一輪發放問卷數。專家積極系數是指專家對本研究關心、合作的程度，用問卷回收率來表示。一般情況下回收率>70%［14］。

專家權威程度（Cr）是指專家對課題研究內容的了解程度，通常由2個因素，即判斷依據（Ca）和熟悉程度（Cs）決定的［15］。計算公式為：Cr=（Ca+Cs）/2，一般情況下，權威程度系數大于0.7認為是可以接受。

協調系數（ω）表明專家對于評價的各個指標意見的一致性，ω的數值在0～1，ω越大，代表協調性越好，專家意見也相對趨于一致。設檢驗水準α=0.05，若P<0.05，則可認為協調性具有可信性，可接受。其中指標篩選原則為［16］：（1）重要性均數>3.5；（2）滿分比>0.20；（3）變異系數<0.25。滿足以上三條，則可認為相關專家意見的集中程度相對較高。并結合定量結果與專家意見，將勝任力指標以及內涵進行合理的增減與完善。當專家意見趨于一致且較為可靠時調查結束，從而確立助理全科醫生崗位勝任力指標體系。

1.2.2 層次分析法：運用層次分析法確定各個一級指標和二級指標的重要程度。專家按照Satty相對重要性標準對一級指標的相對重要性進行兩兩比較，構建層次分析結構并建立判斷矩陣，進行一致性檢驗，從而確定各項指標的權重，為助理全科醫生崗位勝任力指標的評價奠定了技術基礎。

1.2.3 統計學方法：本研究采用Epidata 3.0對德爾菲法的重要性等數據進行錄入，依據相關公式計算專家積極系數、變異系數等，采用SPSS 21.0軟件計算ω，運用Excel軟件，以第二輪德爾菲專家問卷關于指標的重要性評分進行計算［17］，得到各個指標的權重。

2 結果

2.1 專家咨詢結果

2.1.1 基本情況：本研究共進行兩輪專家咨詢，第一輪問卷發出30份，收回25份；第二輪問卷發出25份，收回23份。其中兩輪均接受咨詢的專家，年齡35歲以上，學歷本科及以上，且職稱為副高及以上的專家占91.30%，具有10年以上全科醫學相關工作經驗的專家占39.13%。詳見表1。

2.1.2 專家積極程度：本研究共進行2輪德爾菲專家咨詢，第一輪專家積極系數為0.83，共13位專家提出66條建議。第二輪專家積極系數為0.92，共4位專家提出了7條建議。兩輪專家積極系數均>0.7，表明本次研究專家積極性較高。

2.1.3 專家權威程度：本研究Cs在0.80～1.00，平均值為0.94；Cr在0.90～1.00，平均值為0.95，即專家意見的整體權威系數是0.95，>0.7，可以接受。

2.1.4 專家意見的協調程度：研究結果顯示，第一輪德爾菲專家咨詢的ω為0.368，差異有統計學意義（P<0.05）；第二輪德爾菲專家咨詢的ω為0.345，差異有統計學意義（P<0.05）。說明兩輪咨詢專家意見的協調性均可以接受。見表2。

2.2 指標篩選結果

第一輪，根據專家意見以及篩選標準，經綜合判定，保留所有一級指標，僅進行文字修改，修改如下：（1）“公共衛生服務”修改為“基本公共衛生服務”；（2）將“職業精神與個人特質”改為“職業素養”；（3）將“信息與管理能力”改為“信息利用能力與管理能力”。二級指標則將“A2重點問診及病史采集”改為“A2病史采集”“A3系統規范的體格檢查”與“A4精神狀態檢查”合并為“A3體格檢查與精神狀態檢查”“B4主動了解、掌握社區和人群健康需求和健康狀況”與“B12掌握社區人口動態”合并為“B7掌握社區人口動態及人群健康狀況和健康需求”“B6組織指導社區護理工作”改為“C9組織指導社區護理工作”“B8了解醫療衛生體制及相關政策”與“B9了解國際衛生和健康狀況”合并為“D9衛生政策和制度的相關知識”“C8具備該地區基本方言能力”刪除；“D7引進新技術”刪除；“E1與患者建立和發展伙伴式的醫患關系”修改為“E1良好醫患關系的建立”“F11平等溫和地對待患者相關內容”分別合并到“F5具有愛心、同情心和同理心”與“F7具備耐心和耐力，良好的心理調控能力”等指標并進行刪除和修改。最終結合指標篩選標準、專家意見以及小組討論，將30項勝任特征合并為18項，15項勝任特征條目名稱精簡完善，刪除6項。將“81個二級指標”調整為“63個二級指標”（A類15個、B類8個、C類9個、D類9個、E類11個、F類11個），并根據專家意見，細化、修改、完善相關指標及內涵。經第一輪德爾菲專家咨詢后，指標體系調整為6個一級指標和63個二級指標。并以此為依據，設計第二輪德爾菲專家咨詢表，后進行第二輪咨詢。第二輪專家咨詢，根據結果和小組討論，雖然兩個指標的一項評價指標沒有滿足篩選標準，而且個別指標專家仍有少許意見，最后確定繼續保留全部63個二級指標，但個別二級指標的一級指標歸屬做了調整（A類13個、B類9個、C類9個、D類9個、E類11個、F類12個）。即經第二輪德爾菲專家咨詢后，指標體系仍由6個一級指標和63個二級指標構成。由于總體指標、一級指標和絕大多數二級指標滿足要求，故確定不再進行第三輪專家咨詢。

2.3 指標體系權重確定

基于專家意見和全科醫生崗位勝任力模型，對不同指標之間兩兩比較的重要程度，依據判斷矩陣根據AHP的計算公式，計算出各個指標的權重。各指標權重系數如表3所示，其中一級指標按權重系數由高到低依次為：基本醫療衛生服務（0.244 8）、醫學知識與終身學習（0.244 8）、職業素養（0.244 8）、人際溝通與團隊合作（0.138 9）、基本公共衛生服務（0.085 8）、信息利用能力與管理能力（0.041 0）。見表3。

3 討論

3.1 構建的助理全科醫生崗位勝任力模型可以作為我國助理全科醫生培養與評價的依據

3.1.1 專家選擇的代表性和科學性：德爾菲法有匿名性、反饋性、統計推斷性的特點，是需要通過多次征詢最終得出相對一致意見的、定性與定量相結合的預測評價方法［18］。本次參加兩輪咨詢的專家共23位，滿足在一般條件下，德爾菲法選取15～50位專家的條件［15］。本次參與咨詢的專家，工作年限均在10年以上，其中包括1位全科基地主任、6位社區全科醫生、1位全科教育專家、15位綜合醫院全科醫生；東部專家9位，中部專家7位，西部專家7位。因此，在專家選取方面，本研究具有多層次、全方位的特點，且在三大區域內專家分布較均勻，具有廣泛的代表性。

3.1.2 德爾菲法結果的權威性和可靠性：由結果可知，本研究兩輪回收率均在80.00%以上，專家學歷均為本科及以上，碩士及以上學歷占69.56%；副高及以上職稱占91.30%；有10年以上全科醫學工作經驗的占39.13%。本研究納入的專家具有較高學歷且工作經驗豐富，整體Cr為0.95，所有Cr在0.90～1.00之間，表明本研究專家積極程度和權威程度很高，對于本研究能夠很好地配合，對助理全科醫生的工作十分熟悉，并且對本研究的內容認知全面深刻，能夠對本研究指標的重要性進行合理評定，而且還為本研究提供了中肯且具有實際意義的建議，具有相當的可靠性和權威性。研究結果顯示，第一輪德爾菲專家咨詢的ω為0.368；第二輪德爾菲專家咨詢的ω為0.345。說明兩輪咨詢專家意見的協調性都是可以接受的，專家意見也相對趨于一致，結果可信。

3.2 明確各指標的重要性有利于助理全科醫生培養與評價的細化

3.2.1 層次分析法的科學性：層次分析法是一種多方案或多目標的定性與定量研究相結合的方法，模擬人類的思維，運用數學分析的方法進行定量分析，為研究的決策提供依據。這種方法的特點為，在對決策問題的性質、影響因素以及內部關系進行深入分析之后，運用數學思維進行決策，來解決多個、多目標或復雜的特征，從而建立一個層次結構模型。其特別適用于人為判斷起著重要作用且難以準確衡量決策的情況［19］。

3.2.2 層次分析法中一級指標的重要性分析：根據層次分析法結果，一級指標按權重系數由高到低依次為：基本醫療衛生服務（0.244 8）、醫學知識與終身學習（0.244 8）、職業素養（0.244 8）、人際溝通與團隊合作（0.138 9）、基本公共衛生服務（0.085 8）、信息利用能力與管理能力（0.041 0）。由此可見，對于中國助理全科醫生而言，基本醫療衛生服務、醫學知識與終身學習、職業素養更要給予關注。張莉等［11］關于助理全科醫生崗位勝任力的研究中，已經提及基本醫療服務能力和職業素養兩個一級指標。而與國內一些關于全科醫生以及助理全科醫生崗位勝任力的研究相比，本研究關于能力的條目覆蓋相對全面詳實。在張莉等［11］的研究中較少提及人際溝通、醫學知識以及信息利用能力和管理能力，王晶［20］的研究中也未過多提及職業素養相關能力，而本研究中均有涉及并進行了內涵的解釋。

3.2.3 層次分析法中二級指標的重要性分析：在二級指標中“C2合理控制患者醫療費用”“D2臨床醫學知識”“E6積極預防和化解醫患矛盾”等所占權重均較高。表明在專家看來針對于基層患者就診，合理控制患者醫療費用也是非常必要的，因為他們多為慢性病患者，需要長期規律服用藥物。而對于臨床醫學知識，專家也認為是十分重要的，醫學知識總在不斷更新進步，掌握最新且全面的臨床醫學知識能夠為基層醫療工作提供充足的養分，指導助理全科醫生更好地為百姓服務。良好的醫患關系一直是每一位患者、患者家屬以及醫生在就醫過程中想要實現的，積極預防和化解醫患矛盾，主動為形成良好的醫患關系注入積極因素是醫生工作的一部分，因此在指標體系“E6積極預防和化解醫患矛盾”進行了體現。

與國外WONCA樹模型［6］、Can MEDS-FM框架［7］、ACGME［21］、美國家庭醫生學會和美國農村健康協會（American Academy of Family Physicians&Nation Rural Health Association，AAFP&NRHA）［22］、西澳大利亞州鄉村醫療服務（WA Country Health Service，WACHS）［23］等全科醫生崗位勝任力模型相比，本研究構建的助理全科醫生崗位勝任力模型在某些方面更具有中國的特點，關于人際溝通以及職業素養的二級指標也更加詳細和貼合國內實際。WONCA樹模型［6］中的六個維度，多是關于全人群的照顧、醫療問題的解決以及資源的公平合理利用，而本研究的模型不僅全面覆蓋WONCA樹模型的六個維度，而且在公共衛生服務、醫學知識以及人際溝通和團隊合作方面有著相當詳細的二級指標和基于我國情況的指標解釋。在基本公共衛生服務一級指標下，涉及的“協助處理公共衛生事件”“優生優育指導”以及“地方病的醫療服務”等二級指標，能夠清晰表明中國助理全科醫生在公共衛生方面也有相應的能力要求，同時也體現了中國助理全科醫生在公共衛生服務方面的重要作用。同時，與中國全科醫生崗位勝任力［24］的一級指標完全相同，二級指標絕大部分也是一致的，體現了中國全科醫生崗位勝任力的權威性。Can MEDS-FM框架全科醫生的七大核心勝任角色勝任力模型中，“合理用藥”“轉診能力”以及“日常外語能力”等能力Can MEDS-FM框架未明確提及，ACGME也未關注關于職業素養方面的能力。

與中國全科醫生崗位勝任力模型［24］相比，助理全科醫生在疾病病種量的掌握上較全科醫生少一些，比如在新生兒疾病中新生兒出血癥未列入助理全科醫生的培訓標準中，而全科醫生規范化培訓標準里面卻有明確的病種以及具體的掌握標準。而在整體模型比較中，助理全科醫生對于地方病的防治會有更多的關注，旨在為經濟欠發達地區的百姓提供更多、更全面的全科醫療服務。而關于“申報科研課題”“發表科研論文”更多是同時進行臨床和科研工作的全科醫生，多為大型醫院的全科醫生，助理全科醫生基本沒有科研相關工作。還有在外語能力上的要求，助理全科醫生更多接觸到的是本區域內的居民，很少有應用外語的情況，而在城市內、大型醫院中就會有相對較多的外國患者就診，所以對外語能力的要求會更高一些。總體來講，助理全科醫生在能力要求的廣度上與全科醫生基本無異，但是在深度上略有不同。

4 小結

本研究基于中國全科醫生崗位勝任力模型并結合我國助理全科醫生發展實際，運用德爾菲法、層次分析法進行中國助理全科醫生崗位勝任力模型的構建研究，此模型的構建不僅為全科醫生隊伍建設提供了新的依據，而且為助理全科醫生執業資格考試設計的完善提供支持，更為以勝任力為導向，全方位精準培養和準確評價助理全科醫生，提供了更加接地氣、更符合基層要求的方案，使其真正做到居民全方位的健康“守門人”。中國助理全科醫生崗位勝任力模型尚未進行實踐檢驗，仍需與實踐相結合，進行更加深入的探索。后續將對助理全科醫生進行調查咨詢，進一步對崗位勝任力模型進行修改與完善。

作者貢獻：張旭提出主要研究目標，負責研究的構思與設計，研究的實施，撰寫論文；張旭、宮雪、徐沙沙、張鑫巖、李一萱進行數據的收集與整理，統計學處理，圖、表的繪制與展示；于曉松負責文章的質量控制與審查，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

于曉松：https：//orcid.org/0000-0001-6892-8049

宮雪：https：//orcid.org/0000-0001-9962-4910

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（收稿日期：2023-12-28；修回日期：2024-07-03）

（本文編輯：王世越）