基于醫防融合理念的家庭醫生網格化管理模式研究

【關鍵詞】 醫防融合；網格化管理；國家基本公共衛生服務；家庭醫生簽約服務；社區健康服務

深圳市龍華區借鑒新型冠狀病毒感染疫情防控期間以社區網格、警區和社康機構為主體的社區“三位一體”聯防聯控經驗［1-4］，自2020年起探索開展家庭醫生網格化管理模式［5］，將社區網格員納入家庭醫生服務團隊，充分整合社區組織、社康中心資源，以老年人、高血壓、2型糖尿病等為重點服務人群，突破了家庭醫生簽約服務中的瓶頸，進一步促進了醫院與社康融合發展、醫療與預防融合發展、全科與專科協同服務，基本實現了全區家庭醫生分片、分類、分級管理。

組建“1+1+N”模式家庭醫生團隊。第一個“1”由全科醫師（團隊長）擔任，第二個“1”由護士（團隊秘書）組成，“N”由專科醫師、公共衛生醫師、健康促進員、社會工作者、網格員等成員構成。重點將社區網格員、黨群服務中心志愿者納入家庭醫生團隊，利用網格員“人熟、地熟、情況熟”的工作特點，發揮網格員的“觸角”作用，打通家庭醫生簽約服務“最后1米”。精準劃分網格片區。區衛生健康局與區網格中心建立數據共享機制，獲取社區網格劃分及人口分布情況，通過網格重點人群精細化管理系統推送至各社康中心和家庭醫生團隊。醫院集團與各街道、社康中心與各社區網格站對接，根據轄區服務半徑和服務人口，動態掌握人口底數，按照社康中心家庭醫生團隊配置、網格行政劃分、重點人群分布等原則，明確家庭醫生團隊負責的網格片區和樓棟數，將對應的網格員納入家庭醫生團隊中，合理調整各團隊網格劃分。篩選網格簽約服務對象。合理劃分網格片區后，通過家庭醫生團隊中護士（團隊秘書）和健康促進員電話隨訪、網格員入戶走訪、接診醫生面訪等方式，確認已分配的重點人群是否真實有效，在新上線的家庭醫生工作臺模塊中排除失訪、變KRzvNbz4rcld5D1Nw4MkUu6CJsFoEFfYUX7+IqoiueQ=更居住地址、返回老家等無效情況，以及是否自愿簽約家庭醫生服務，以達到各團隊分配的重點人群為真實、有效的健康管理對象。動態更新管理片區人口信息。為徹底解決龍華區人口流動性大導致健康管理不精準的問題，網格重點人群精細化管理系統定期與全區網格信息和醫療服務信息進行交換和人口信息比對，持續剔除離開龍華區、因各種原因導致失訪等無效人口信息，持續增加新增人口及新診斷慢性病患者，以及新增老年人、戶籍人口等信息，不斷提升家庭醫生簽約服務的針對性、真實性和有效性。落實簽約履約服務。社康中心聯合社區組織下社區開展健康教育活動，宣傳家庭醫生網格化管理模式，推介片區家庭醫生團隊，增強片區居民對家庭醫生團隊的信任感。社區網格員入戶走訪宣傳國家基本公共衛生服務和家庭醫生簽約服務，引導高血壓和2型糖尿病患者、老年人等重點人群到對應的家庭醫生團隊處簽訂家庭醫生協議。護士（團隊秘書）和健康促進員引導來社康機構就診的居民到責任片區家庭醫生處就診。社康中心根據不同人群的健康需求制定個性化簽約服務包，提高家庭醫生簽約服務的獲得感。截至2023年5月，全區共組建了513個由全科醫生、護士（團隊秘書）、公共衛生醫師、健康促進員、社區網格員、志愿者、專科醫師組建的家庭醫生網格化管理團隊，將全區6個街道、69個社區、3 133個網格、76 240個樓棟、291.74萬人口（含流動人口）分配到95家社康機構的513個家庭醫生團隊，每個家庭醫生團隊準確掌握了管理片區的重點人群底數，基本構建起家庭醫生網格化管理格局，見表1。

網格化管理后，2023年全區居民健康檔案達

2 412 176份，建檔率95.38%，較2019年增長60.19%；高血壓患者健康管理達91 097人，較2020年增長66.11%；2型糖尿病患者健康管理達38 589人，較2020年增長71.12%；≥65歲老年人健康管理56 362人，較2020年增長70.92%，見表2。

網格化管理后，2023年全人群簽約覆蓋率達33.27%，較2020年提升了116.99%；高血壓患者簽約率達96.87%，較2020年提升了84.68%；2型糖尿病患者簽約率達98.09%，較2020年提升了87.27%；≥65歲老年人簽約率達115.14%，較2020年提升了109.09%。見表3～4。

家庭醫生網格化管理模式發揮了社區組織的資源優勢和專科的技術優勢，充分整合社區網格、醫院專科、社康機構等資源，組建了513個由全科醫師、護士、網格員、其他成員構成的家庭醫生團隊，突破了國內大多數地區現有家庭醫生團隊組建模式［6-7］，彌補現有家庭醫生團隊人力資源不足的“短板”。網格化管理后，居民健康檔案、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、≥65歲老年人健康管理人數均大幅提升。通過探索家庭醫生網格化管理模式，明確社康機構和各家庭醫生團隊的責任片區及重點人群底數，推動家庭醫生精準“進網入格”、健康服務責任“包干到人”。家庭醫生團隊深入社區主動為責任片區內重點人群提供健康管理服務，社康機構聯合社區組織下社區開展健康教育活動，宣傳家庭醫生網格化管理模式，推介片區家庭醫生團隊，增強片區居民對家庭醫生團隊的信任感，從而彌補了健康服務的“死角”，實現社區健康服務從被動接診服務轉變為主動提供健康管理服務，提升了社區健康服務的內涵［8］。

網格化管理后，全人群簽約率及高血壓患者、2型糖尿病患者、≥65歲老年人簽約率均大幅提升。推行家庭醫生簽約服務初期，簽約常以居民或患者個人為單位進行，存在著簽約效率低、服務質量參差不齊、居民滿意度和知曉率不高的問題。網格化管理后，以高血壓、2型糖尿病、老年人、0～6歲兒童、戶籍人口等重點服務人群為服務突破口，逐步擴大到以重點人群家庭為單位、以多個家庭組成的網格為單位進行簽約服務，迅速擴大了基本公共衛生服務和家庭醫生簽約服務的范圍，提高了居民的知曉率和獲得感，實現家庭醫生簽約服務從以個人為單位轉變為以家庭為單位、以網格為單位，極大提升了簽約服務的效率。

然而，目前全人群簽約覆蓋率仍然不高，全區部分社康機構團隊數量不足，網格化管理僅限于慢性病、老年人等重點人群。下一步，將進一步增加全區全科醫生數量，提高家庭醫生團隊數量，進一步細化家庭醫生網格化管理責任片區，提升簽約覆蓋率和服務質量。從以老年人、高血壓、2型糖尿病患者健康管理網格化逐步拓展到其他重點人群和其他基本公共衛生項目，同時，充分尊重居民的就醫習慣，允許居民根據自身意愿選擇就診醫生和服務機構，避免過度網格化或絕對網格化，提升健康管理效率同時，提高居民的滿意度。

參考文獻

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（收稿日期：2023-12-16；修回日期：2024-05-27）

（本文編輯：王世越）