不同神經阻滯技術對全髖關節置換術患者術后鎮痛效果及髖部運動的影響比較

【摘要】 目的：探討髂腰肌平面阻滯（IPB）與髂筋膜間隙阻滯（FICB）對全髖關節置換術（THA）患者術后鎮痛效果及髖部運動的影響。方法：將2022年1月—2023年12月在福州市第一總醫院行THA的96例患者隨機分為對照組與觀察組，每組48例。麻醉誘導前，對照組行FICB，觀察組行IPB，兩組術后均予以靜脈鎮痛。記錄兩組神經阻滯操作時間和術中麻醉藥物使用情況；于術后2、6、12和24 h，對患者疼痛評分分別進行記錄；對兩組術后24 h內鎮痛情況進行記錄；記錄兩組患者術后24 h內股四頭肌肌無力發生情況；此外，記錄兩組術后恢復情況。結果：較于對照組，觀察組神經阻滯操作時間更短（P<0.05），兩組術中丙泊酚和瑞芬太尼用量差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術后2、6、12和24 h各時間點疼痛評分、術后24 h內鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼用量及補救鎮痛率對比差異均無統計學意義（P>0.05）。較于對照組，觀察組術后股四頭肌肌無力發生率顯著下降，且術后首次下床活動時間提前，術后住院時間縮短，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：IPB應用于THA可為患者提供良好的鎮痛效果，且相比FICB，對髖部運動能力無不良影響，有利于術后快速恢復。

【關鍵詞】 全髖關節置換術 髂腰肌平面阻滯 髂筋膜間隙阻滯 鎮痛 髖部運動

Comparison of the Effects of Different Nerve Block Techniques on Postoperative Analgesic Effect and Hip Movement in Patients Undergoing Total Hip Arthroplasty/AN Luyi， YE Xiuli， RUAN Huijuan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（21）： -148

[Abstract] Objective： To explore the effects of iliopsoas plane block （IPB） and fascia iliaca compartment block （FICB） on the postop9sRhXCO23uOjhw+oyvuRyA==erative analgesic effect and hip movement of patients undergoing total hip arthroplasty （THA）. Method： A total of 96 patients who underwent THA in Fuzhou First General Hospital from January 2022 to December 2023 were randomly divided into control group and observation group， with 48 cases in each group. Before anesthesia induction， the control group underwent FICB and the observation group underwent IPB， and both groups were given intravenous analgesia after surgery. The operation time of nerve block and the use of anesthetic drugs during surgery for both groups were recorded; the pain scores of patients at 2， 6， 12 and 24 hours after surgery were recorded; the analgesic situation within 24 hours after surgery for both groups were recorded; the occurrence of quadriceps femoris weakness within 24 hours after surgery for both groups were recorded; in addition， the postoperative recovery situation of both groups were recorded. Result： Compared with the control group， the operation time of nerve block in the observation group was shorter （P<0.05）， and there were no statistical differences in the dosages of Propofol and Remifentanil during surgery between the two groups （P>0.05）. There were no statistical differences in the pain scores at 2， 6， 12， and 24 hours after surgery， the number of analgesic pump compressions within 24 hours after surgery， the dosage of Sufentanil and the rate of remedial analgesia between the two groups （P>0.05）. Compared with the control group， the incidence of quadriceps femoris muscle weakness after surgery in the observation group decreased significantly， and the time of the first getting out of bed after surgery was advanced， and the postoperative hospital stay was shortened， the differences were statistical significance （P<0.05）. Conclusion： The application of IPB in THA can provide good analgesic effect for patients， and compared to FICB， it has no adverse effects on hip mobility， which is beneficial for rapid postoperative recovery.

[Key words] Total hip arthroplasty Iliopsoas plane block Fascia iliaca compartment block Analgesia Hip movement

First-author's address： Department of Anesthesia， Fuzhou First General Hospital， Fuzhou 350009， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.21.035

全髖關節置換術（THA）創傷較大，患者術后疼痛感明顯，不利于患者術后早期下床，影響其進行功能鍛煉[1-2]，因此，需予以有效的鎮痛管理。外周神經阻滯能夠提供有效鎮痛，在患者術后快速康復中有著重要作用。目前，髂筋膜間隙阻滯（FICB）是用于髖部手術鎮痛的常用神經阻滯技術，能夠減少阿片類藥物相關不良反應，但不能有效阻滯閉孔神經，同時引起股四頭肌肌力減退，對患者術后早期下床不利[3-4]。髂腰肌平面阻滯（IPB）作為新型的神經阻滯技術，通過對髖關節囊的股神經感覺分支產生作用，能夠減輕髖部術后疼痛，且可保留股四頭肌肌力，對髖部運動能力無不良影響[5-6]。現階段，關于IPB應用于THA鎮痛的研究報道尚少。本研究通過與FICB對比，旨在探討IPB對THA患者術后鎮痛的影響及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2022年1月—2023年12月在福州市第一總醫院就診行THA的96例患者作為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）體重指數介于18～30 kg/m2；（3）美國麻醉醫師協會（ASA）分級屬于Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：（1）有髖部其他外傷；（2）凝血功能障礙；（3）穿刺處存在感染；（4）對局麻藥過敏；（5）有嚴重精神異常。使用隨機數字表法進行分組，將患者分為對照組與觀察組，每組48例。本研究通過福州市第一總醫院醫學倫理委員會審查。患者或者患者家屬知情同意本研究。

1.2 方法

在患者入室后，建立靜脈通路，行常規生命體征的監測。麻醉誘導前，兩組均由同一麻醉醫師行超聲引導下神經阻滯，其中觀察組行IPB，操作方法：患者取仰臥位，將超聲探頭放置在髂前上棘遠端，然后順著腹股溝韌帶進行移動，直至超聲圖像呈現圓弧狀股骨頭，并可見其上方的髕股韌帶。使用平面內進針技術，進針方向由外至內，將針尖穿刺至髕股韌帶、髂腰肌之間，確認位置無誤后，回抽無血，予以0.5%羅哌卡因（生產廠家：濟川藥業集團有限公司，批準文號：國藥準字H20203095，規格：10 mL︰100 mg）10 mL注射。對照組予以FICB，操作方法：將超聲探頭一端放置在髂前上棘，另外一端指向臍部，調整探頭，使其呈現出髂前上棘、髂筋膜、腹橫肌等結構。使用平面內進針技術，進針方向由外至內，將針尖穿刺至髂肌、髂筋膜二者之間位置，確認針尖位置無誤，回抽無血后，予以0.5%羅哌卡因10 mL注射。神經阻滯完成后10 min，實施麻醉誘導：使用咪達唑侖（生產廠家：宜昌人福藥業，批準文號：國藥準字H20227066，規格：5 mL︰5 mg）（劑量為1～2 mg）+依托咪酯（生產廠家：江蘇恩華藥業，批準文號：國藥準字H32022992，規格：10 mL︰20 mg）（劑量為0.2～0.3 mg/kg）+舒芬太尼（生產廠家：江蘇恩華藥業，批準文號：國藥準字H20203650，規格：

1 mL︰50 μg）（劑量為0.2～0.3 μg/kg），靜脈注射給藥，并予以苯磺順阿曲庫銨注射液（生產廠家：四川百利藥業，批準文號：國藥準字H20223008，規格：2.5 mL︰5 mg），劑量為0.15 mg/kg。然后行機械通氣，參數設置：氧流量按2 L/min，潮氣量按6～8 mL/kg，通氣頻率按12～14次/min，將呼氣末二氧化碳分壓控制在35～45 mmHg。使用丙泊酚（生產廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20051842，規格：20 mL︰200 mg）+瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業，批準文號：國藥準字H20030200，規格：5 mg）進行麻醉維持，劑量分別為2～3 mg/（kg·h）和10～15 μg/（kg·h），并按需予以苯磺順阿曲庫銨注射液。術畢予以自控鎮痛，使用舒芬太尼作為鎮痛藥物，劑量為2 μg/kg，用生理鹽水稀釋為100 mL，背景劑量設置為2 mL/h，單次給藥量0.5 mL，設置15 min的鎖定時間。若患者視覺模擬評分法（VAS）評分≥4分，則予以酮咯酸氨丁三醇（生產廠家：江蘇漣水制藥，批準文號：國藥準字H20203090，規格：1 mL︰30 mg）30 mg來補救鎮痛。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄兩組神經阻滯操作時間和術中麻醉藥物使用情況。于術后2、6、12和24 h，對患者疼痛程度分別進行記錄，使用VAS評分法[7]。對兩組術后24 h內鎮痛情況進行記錄，包括鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼用量和補救鎮痛率。記錄兩組患者術后24 h內股四頭肌肌無力發生情況，使用徒手肌力分級評估法[8]，術后2、6、12和24 h各進行1次評估，肌力<3級，則判定為股四頭肌肌無力，并記錄兩組惡心嘔吐和頭暈等不良反應發生情況。此外，記錄兩組術后首次下床活動時間和住院時間。

1.4 統計學處理

使用SPSS 17.0對研究數據進行處理。計量資料用（x±s）表示，行t檢驗；計數資料用例（%）表示，行字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

兩組基線資料差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 神經阻滯操作時間和術中麻醉藥物使用情況

觀察組神經阻滯操作時間較對照組更短（P<0.05），兩組術中丙泊酚和瑞芬太尼用量差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 術后疼痛評分

兩組術后2、6、12、24 h各時間點VAS評分差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 術后鎮痛情況

兩組術后24 h內鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼用量及補救鎮痛率差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.5 術后不良反應

較于對照組，觀察組術后股四頭肌肌無力發生率顯著下降（P<0.05），兩組惡心嘔吐和頭暈等發生率差異均無統計學意義（P>0.05），見表5。

2.6 術后恢復情況

較于對照組，觀察組首次下床活動時間更早，術后住院時間更短（P<0.05），見表6。

3 討論

神經阻滯技術在髖部手術鎮痛中有著廣泛應用，其中FICB是THA鎮痛的常用神經阻滯技術，能夠提供有效鎮痛，但可引起患者運動阻滯，導致患者術后下肢無力，而使得患者術后臥床時間延長，繼而增加下肢深靜脈血栓和肺炎等并發癥風險，影響患者術后快速恢復[9-12]。因此，探尋一種有效且更為安全的神經阻滯技術應用于髖部手術中有著重要意義。

IPB是一種新型的保留運動功能的神經阻滯技術，在發揮髖部手術鎮痛的同時，又可保留運動功能[13-14]。有研究將染料注射到髂腰肌平面，發現支配髖關節囊的所有股神經感覺分支均被染色，這提示IPB可成為髖部鎮痛的新型神經阻滯技術[15]。髂腰肌平面是一個狹窄的間隙，支配髖關節感覺的多個股神經分支穿行于其中，故行IPB能夠使得該部分神經分支產生阻滯，而產生鎮痛作用，并且由于髂腰肌、髂恥囊等結構的限制，局麻藥物很難擴散至股神經主干，因此IPB基本不會產生運動阻滯，不會影響股四頭肌肌力[16]。國外學者研究發現，在髖部骨折手術中使用IPB能夠產生確切鎮痛效果，同時患者術后股四頭肌肌力良好，運動功能未受到不良影響[17]。

本研究發現，IPB操作時間短于FICB，這可能是因為IPB的骨性標志物較好識別，同時進針路徑無重要血管，故操作時間較短。本研究中，兩組術后2、6、12及24 h各時間點VAS評分均無統計學差異，這表明IPB能夠提供同FICB相當的鎮痛效果。此外，本研究中，兩組術后鎮痛按壓次數和補救鎮痛率均無統計學差異，再次證實IPB可提供與FICB類似的鎮痛效果。本研究還發現，觀察組未出現股四頭肌肌無力，而對照組股四頭肌肌無力發生率達到20.83%，這提示相比FICB，IPB保留了運動功能，基本不會引起運動阻滯，這與既往文獻[18]報道一致。因此，超聲引導下IPB用于THA，在緩解髖部手術疼痛的同時，能夠保留患者運動功能，有利于術后快速恢復。

術后早期下床活動，有利于減少并發癥和快速恢復，使得患者可以提前出院[19-20]。本研究中，較于對照組，觀察組術后下床活動時間更早，術后住院時間縮短，這提示IPB有利于患者早期下床活動，對于早期功能鍛煉有促進作用，這可能與該神經阻滯不引起股四頭肌肌無力、保留了髖部運動有關。另外，本研究中，兩組惡心嘔吐和頭暈等發生率均無統計學差異，且未發生穿刺部位感染，說明IPB安全性良好。

綜上，本研究得出，IPB應用于THA中可提供與FICB相當的鎮痛效果，同時保留了股四頭肌肌力，不影響髖部運動，是較好的神經阻滯技術。但本研究樣本量有限，今后仍需大樣本量研究來對所得結果加以驗證。

參考文獻

[1] ANGER M，VALOVSKA T，BELOEIL H，et al.PROSPECT guideline for total hip arthroplasty： a systematic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations[J].Anaesthesia，2021，76（8）：1082-1097.

[2]高航，楊治，張銘，等.全髖關節置換術治療髖臼骨折術后并發創傷性關節炎患者的臨床效果[J].廣西醫學，2023，45（12）：1393-1396.

[3] SWENSON J D，DAVIS J J，STREAM J O，et al.Local anesthetic injection deep to the fascia iliaca at the level of the inguinal ligament： the pattern of distribution and effects on the obturator nerve[J].J Clin Anesth，2015，27（8）：652-657.

[4] ALISTE J，LAYERA S，BRAVO D，et al.Randomized comparison between pericapsular nerve group （PENG） block and suprainguinal fascia iliaca block for total hip arthroplasty[J].Reg Anesth Pain Med，2021，46（10）：874-878.

[5] WANG C G，YANG Y，YANG M Y，et al.Analgesic effect of iliopsoas plane block for hip fracture[J].Perioper Med （Lond），2022，11（1）：15.

[6] NIELSEN N D，MADSEN M N，OSTERGAARD H K，et al.An iliopsoas plane block does not cause motor blockade-a blinded randomized volunteer trial[J].Acta Anaesthesiol Scand，2020，64（3）：368-377.

[7]孫兵，車曉明.視覺模擬評分法（VAS）[J].中華神經外科雜志，2012，28（6）：645.

[8]張心培，劉楠，周謀望.肌張力評定方法的研究進展[J].中國康復醫學雜志，2021，36（7）：873-880.

[9] BALOCCO A L，CLAES E，LOPEZ A，et al.Selective periarticular blocks for postoperative pain after hip and knee arthroplasty[J].Curr Opin Anaesthesiol，2021，34（4）：544-552.

[10] GRIFFITHS R，BABU S，DIXON P，et al.Guideline for the management of hip fractures 2020： guideline by the association of anaesthetists[J].Anaesthesia，2021，76（2）：225-237.

[11]蘇靖心，龐志路，崔明珠，等.超聲引導下髖關節囊周圍神經阻滯聯合股外側皮神經阻滯對行髖關節置換術患者術后早期康復的影響[J].中華實用診斷與治療雜志，2022，36（6）：638-641.

[12]高曉曼，鄭煜麗，李咸鵬，等.髖關節囊周圍神經阻滯和髂筋膜間隙阻滯在老年髖部骨折患者早期鎮痛中的應用[J].中國急救醫學，2022，42（12）：1089-1093.

[13] NIELSEN N D，GREHER M，MORIGGL B，et al.Spread of injectate around hip articular sensory branches of the femoral nerve in cadavers[J].Acta Anaesthesiol Scand，2018，62（7）：1001-1006.

[14]劉鵬程，韓妤妤，公金燕，等.髂腰肌平面阻滯與腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯對髖部骨折早期鎮痛效果的比較[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2024，45（4）：366-371.

[15]姜卜維，馬鳳丹，黃瑾，等.超聲引導下髂腰肌平面阻滯對髖關節置換術患者術后恢復質量的影響[J].臨床麻醉學雜志，2024，40（2）：133-138.

[16] SHORT A J，BARNNETT J J G，GOFELD M，et al.Anatomic study of innervation of the anterior hip capsule： implication for image-guided intervention[J].Reg Anesth Pain Med，2018，43（2）：186-192.

[17] WANG C G，ZHANG Z Q，YANG Y，et al.A randomized controlled trial of iliopsoas plane block vs. femoral nerve block for hip arthroplasty[J].BMC Anesthesiol，2023，23（1）：197.

[18] WANG C G，YANG M Y，MA F D，et al.Postoperative analgesic effect of iliopsoas plane block for acetabular fracture surgery[J].Minerva Anestesiol，2022，88（11）：973-975.

[19]李咸鵬，鄭煜麗，高曉曼，等.連續髖關節囊周圍神經阻滯與連續髂筋膜間隙阻滯對老年全髖關節置換術患者圍術期鎮痛效果影響的比較[J].臨床麻醉學雜志，2023，39（3）：254-259.

[20]方清，王焱林，張宗澤，等.不同麻醉方式與老年患者髖關節置換術后轉歸的相關性[J].臨床麻醉學雜志，2020，36（10）：971-974.

（收稿日期：2024-05-31） （本文編輯：占匯娟）