超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜間隙阻滯超前鎮(zhèn)痛在老年股骨頸骨折患者中的應(yīng)用

【摘要】 目的：探討超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜間隙阻滯（UCFICB）在老年股骨頸骨折患者行超前鎮(zhèn)痛的舒適度和有效性，并從相關(guān)應(yīng)激炎癥因子血清白介素-6（IL-6）和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）角度客觀評價其效果。方法：選擇贛州市人民醫(yī)院2022年1—12月全身麻醉下行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組：試驗組（n=30，入院后行超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜間隙阻滯超前鎮(zhèn)痛）和對照組（n=30，常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛）。比較兩組患者不同時間點疼痛感受、精神狀況、外周血IL-6和BDNF水平，以及術(shù)中阿片類藥物消耗情況。結(jié)果：兩組入院即刻靜息狀態(tài)下和運動時的視覺模擬評分法（VAS）評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后24、48 h，與對照組相比，試驗組靜息和運動狀態(tài)下VAS評分均低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗組手術(shù)中舒芬太尼、瑞芬太尼消耗總量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組入院時的簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后24、72 h，試驗組MMSE評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與對照組相比，試驗組術(shù)畢、術(shù)后24 h的IL-6水平均較低，BDNF水平均較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜間隙阻滯超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于老年股骨頸骨折患者，能夠緩解圍手術(shù)期疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，降低圍手術(shù)期炎癥應(yīng)激反應(yīng)，改善患者認知。

【關(guān)鍵詞】 股骨頸骨折 超聲引導(dǎo) 連續(xù)髂筋膜間隙阻滯 超前鎮(zhèn)痛 白介素-6 腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子

Application of Preemptive Analgesia with Ultrasound-guided Continuous Fascia Iliaca Compartment Block in Elderly Patients with Femoral Neck Fracture/HUANG Yuying， ZHOU Wen， ZHONG Baolin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（21）： -158

[Abstract] Objective： To investigate the comfort and effectiveness of ultrasound-guided continuous fascia iliaca compartment block （UCFICB） in advanced analgesia in elderly patients with femoral neck fracture， and objectively evaluate its effects from the perspective of serum interleukin-6 （IL-6） and brain-derived neurotrophic factor （BDNF）. Method： A total of 60 patients undergoing unilateral total hip arthroplasty under general anesthesia were selected from Ganzhou People's Hospital from January to December 2022， the patients were divided into two groups by random number table method： experimental group （n=30， preemptive analgesia with ultrasound-guided continuous fascia iliaca compartment block） and control group （n=30， routine intravenous self-controlled analgesia）. Pain perception， mental status， peripheral blood IL-6 and BDNF levels at different time points， and intraoperative opioid consumption were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in visual analogue score （VAS） between the two groups immediately after admission and during exercise （P>0.05）; 24 and 48 h after surgery， VAS scores at rest and exercise in experimental group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total consumption of Sufentanil and Remifentanil in experimental group were less than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in MMSE score between the two groups at admission （P>0.05）; 24 and 72 h after surgery， MMSE scores in experimental group were higher than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the experimental group had lower levels of IL-6 and higher levels of BDNF in the postoperative and 24 h postoperative， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of ultrasound-guided continuous fascia iliaca compartment block advanced analgesia in elderly patients with femoral neck fracture can alleviate perioperative pain， reduce the use of analgesic drugs， reduce perioperative inflammatory stress response， improve patients' cognition.

[Key words] Femoral neck fracture Ultrasonic guidance Continuous fascia iliaca compartment block Preemptive analgesia IL-6 BDNF

First-author's address： Department of Anesthesiology， Ganzhou People's Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.21.037

股骨頸是連接股骨頭和股骨干的狹窄部位，其骨質(zhì)較脆弱，容易受到外力的壓力或扭轉(zhuǎn)造成股骨頸部分斷裂或骨折。股骨頸骨折通常發(fā)生在老年人或骨質(zhì)疏松患者中，患者常選用手術(shù)治療以盡快恢復(fù)活動能力，但手術(shù)前后患者常伴有劇烈疼痛、腫脹、行動能力受限等情況發(fā)生[1-2]。由于對疼痛的控制不佳，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)血糖升高、血壓升高、免疫功能抑制等病理生理反應(yīng)，從而影響圍手術(shù)期患者康復(fù)進程、增加死亡風(fēng)險。并且控制不良的急性疼痛可以引起長期的神經(jīng)改變，從而延遲發(fā)展為慢性疼痛[3-4]。而高質(zhì)量的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理不僅可以有效減輕疼痛，還有助于降低術(shù)后感染、認知功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。而超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜間隙阻滯（UCFICB）能持續(xù)阻滯股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，有效減輕股骨頸骨折患者的疼痛，并提供連續(xù)的鎮(zhèn)痛效果[6]。本研究通過對老年股骨頸骨折應(yīng)用UCFICB超前鎮(zhèn)痛，觀察患者不同時間點的視覺模擬評分法（VAS）和簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）評分等指標的影響，探討其應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇贛州市人民醫(yī)院2022年1—12月在全麻下行擇期單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者60例，納入標準：年齡≥60歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ、Ⅲ級；經(jīng)影像學(xué)檢查等明確為股骨頸骨折；初次且單側(cè)骨折、具備手術(shù)適應(yīng)證、可良好進行溝通。排除標準：既往全髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、其他器質(zhì)性疾病、對本研究所使用的藥物過敏、多發(fā)骨折、術(shù)前有慢性疼痛疾病、合并嚴重心肺功能不全、合并心理及表達障礙。剔除標準：中途主動要求退出研究。采用隨機數(shù)字表法將患者分成試驗組和對照組，各30例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

試驗組在入院評估后接受UCFICB干預(yù)，所有UCFICB操作均由同一位麻醉醫(yī)師完成，該麻醉醫(yī)師有5年以上的超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯經(jīng)驗，并由另一位麻醉醫(yī)師對阻滯的效果進行評估和記錄。具體操作如下：指導(dǎo)患者取仰臥位，對穿刺區(qū)域消毒，鋪蓋無菌洞巾后，利用超聲顯像儀進行觀察，先將超聲探頭包裹無菌塑料保護套涂抹耦合劑，然后以腹股溝韌帶的方向?qū)⑻筋^中點置于腹股溝韌帶之上，尋找腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、髂肌、髂前上棘形成的“斜坡征”（如圖1所示），其中髂筋膜位于髂肌上方。明確位置后先在外側(cè)皮膚進針，于穿刺部位使用1 mL 1%利多卡因（生產(chǎn)廠家：山東華魯利制藥有限公司，批準文號：國藥準字H37022147，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）進行局部麻醉，然后在離探頭1 cm的地方，以45°角進行穿刺，并采用平面內(nèi)進針技術(shù)，從外側(cè)進針至髂筋膜間隙，回抽無血后運用“水分離”技術(shù)擴大髂筋膜周圍腔隙并留置導(dǎo)管，通過留置導(dǎo)管注射生理鹽水，以觀察其在髂筋膜腔的擴散，若擴散良好，可采用皮下隧道法將其固定，若擴散不滿意，則適當調(diào)節(jié)導(dǎo)管的深度，直至擴散滿意后再行固定。導(dǎo)管固定好之后，注入35 mL 0.375%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20163208，規(guī)格：10 mL︰75 mg），髂筋膜阻滯后30 min對大腿上1/3段前區(qū)、外側(cè)區(qū)和大腿內(nèi)側(cè)區(qū)進行痛覺阻滯程度測試，上述任意一個區(qū)域的疼痛減退為阻滯有效，上述三個區(qū)域的疼痛均未出現(xiàn)減退為阻滯失敗。阻滯成功過后將鎮(zhèn)痛泵連接，通過鎮(zhèn)痛泵注入0.2%的羅哌卡因，注入速度為5 mL/h，鎖定時間為30 min，鎮(zhèn)痛泵使用至術(shù)后48 h。對照組則在術(shù)后予以常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛處理，即麻醉醫(yī)師在術(shù)畢為患者放置自控鎮(zhèn)痛泵，并予以舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg）0.15 μg/kg，然后通過生理鹽水稀釋至100 mL，將背景劑量調(diào)節(jié)為2 mL/h，自控量設(shè)置為2 mL/次，鎖定時間為30 min，鎮(zhèn)痛時長為48 h。

兩組患者術(shù)前禁飲2 h，禁食8 h，未使用術(shù)前藥物。入手術(shù)室后上肢開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、血壓（BP）和腦電雙頻指數(shù)（BIS）。兩組均采用靜脈快速誘導(dǎo)，誘導(dǎo)藥物為咪達唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H19990027，規(guī)格：1 mL︰5 mg）1～2 mg靜脈注射、依托咪酯（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20020511，規(guī)格：10 mL︰20 mg）0.15～0.3 μg/kg靜脈注射、舒芬太尼0.1～0.5 μg/kg、羅庫溴銨（生產(chǎn)廠家：峨眉山通惠制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20183305，規(guī)格：5 mL︰50 mg）0.6 mg/kg靜脈注射。經(jīng)口氣管插管，氧濃度50%為2 L/min，維持PetCO2 35～45 mmHg。術(shù)中采用靶濃度丙泊酚（生產(chǎn)廠家：江蘇盈科生物制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20223914，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）2～4 μg/mL，瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg）0.5～2.0 ng/mL維持麻醉，間斷靜注阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準文號：國藥準字H20061298，規(guī)格：25 mg）維持肌肉松弛，BIS值維持在40～60，術(shù)畢復(fù)蘇拔管返回病房，并完成術(shù)后隨訪。

1.3 觀察指標與評價標準

記錄兩組患者入院即刻、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h的靜息狀態(tài)下和運動（直腿抬高15°）時VAS評分，VAS評分范圍為0～10分，分值越高提示疼痛程度越嚴重[7]。

記錄患者入院時、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h的MMSE評分，MMSE總分值為0～30分，評分越高提示患者認知功能越正常[8]。同時在入院時、術(shù)畢、術(shù)后24 h抽取患者外周血3 mL行酶聯(lián)免疫吸附試驗，檢測外周血白介素-6（IL-6）和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組患者性別、年齡、ASA分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標比較

兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時長、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組入院即刻、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h靜息狀態(tài)下VAS評分比較

兩組入院即刻靜息狀態(tài)下VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），試驗組術(shù)后24、48 h靜息狀態(tài)下VAS評分均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組入院即刻、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h運動時VAS評分比較

入院即刻運動時，兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；試驗組術(shù)后24EAEHJQxBZt/wxJIiD92vfg==、48 h運動時VAS評分均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組術(shù)中阿片類藥物消耗總量比較

試驗組術(shù)中舒芬太尼的消耗總量和瑞芬太尼的消耗總用量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

2.6 兩組MMSE評分比較

試驗組與對照組入院時的MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；試驗組術(shù)后24 h、術(shù)后72 h的MMSE評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

2.7 兩組IL-6比較

兩組入院時的IL-6差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；試驗組術(shù)畢、術(shù)后24 h的IL-6均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表7。

2.8 兩組BDNF比較

兩組入院時的BDNF差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；試驗組術(shù)畢、術(shù)后24 h的BDNF均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表8。

3 討論

超聲鎮(zhèn)痛是近年來臨床新興的一種鎮(zhèn)痛管理理念，其主要通過在傷害性刺激發(fā)生前對患者采取相關(guān)措施，降低患者外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性，從而幫助減輕傷害性刺激引發(fā)的疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物用量。而本研究是對符合條件的患者入院后就開始進行干預(yù)來觀察結(jié)局指標，將超前鎮(zhèn)痛盡早提前。本研究入院即刻靜息與運動狀態(tài)下，兩組患者VAS評分基本相同，但是術(shù)后24、48 h靜息狀態(tài)與運動狀態(tài)下試驗組VAS評分均明顯低于對照組，證明UCFICB能夠維持良好的鎮(zhèn)痛效果。其次，試驗組手術(shù)中舒芬太尼和瑞芬太尼的消耗總用量均明顯少于對照組（P<0.05）。不僅說明UCFICB超前鎮(zhèn)痛可以在患者的手術(shù)等待期提供鎮(zhèn)痛的作用，還能夠在后續(xù)的治療中提供鎮(zhèn)痛的作用。表明UCFCIB超前鎮(zhèn)痛在圍手術(shù)期能夠提供較好的鎮(zhèn)痛效果，加速患者康復(fù)。

人體的組織損傷后，疼痛感受器被激活后，會導(dǎo)致IL-6等促炎因子的釋放，從而加重疼痛的發(fā)生和發(fā)展[9-10]。為此，本研究以IL-6為主要為切入點，試驗組術(shù)畢、術(shù)后24 h外周靜脈血IL-6水平均低于對照組，說明UCFICB能夠減少炎癥因子IL-6的釋放，同時調(diào)控應(yīng)激反應(yīng)，以達到更好的預(yù)防性鎮(zhèn)痛目的，有助于改善患者的預(yù)后。

手術(shù)后麻醉藥物的使用可能會對老年患者的大腦功能產(chǎn)生一定的影響，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)記憶力減退、注意力不集中、思維遲緩等認知功能改變的癥狀，認知改變也是發(fā)生譫妄的獨立危險因素[11-12]。有文獻報道UCFICB用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可改善老年患者的術(shù)后認知功能，減少術(shù)后譫妄引起的其他并發(fā)癥[13-14]。同時MESS評分是臨床常用的認知功能觀察指標，但目前仍缺少特異性和易于測量的生物標志物[15]。而中樞炎癥反應(yīng)，補體激活，神經(jīng)遞質(zhì)的異常，血腦屏障的破壞，是導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)認知損傷的主要原因[16]。本研究選擇其中神經(jīng)遞質(zhì)BDNF作為觀察指標。BDNF在大腦和神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)揮作用，同時與神經(jīng)元細胞的存活、生長及神經(jīng)突觸的形成和成熟，甚至神經(jīng)功能的發(fā)揮都密切相關(guān)，也是海馬結(jié)構(gòu)和功能的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子。在腦缺血、損傷等病理情況下，可引起海馬BDNF合成與分泌不足，造成BDNF含量降低[17-18]。本研究中兩組患者入院時的MMSE評分比較無明顯差異，但試驗組患者術(shù)后24、72 h的MMSE評分均高于對照組，由此可見兩組患者未行手術(shù)之前MMSE評分差別不大，但是手術(shù)后對MMSE評分產(chǎn)生較大的影響，說明手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化客觀存在，并對術(shù)后早期認知功能產(chǎn)生了一定影響[19]。在某種程度上來手術(shù)可能是一個關(guān)鍵的因素，也能從另一面證明UCFICB對手術(shù)后患者的認知起到一定的改善作用[20-21]。同時試驗組的BDNF在術(shù)畢、術(shù)后24 h均高于對照組，客觀上證明了UCFICB有助于改善患者神經(jīng)系統(tǒng)認知損傷。

目前在國內(nèi)外研究中，UCFICB多用于手術(shù)中和手術(shù)后緩解股骨頸骨折患者疼痛，而本研究是對符合條件的患者入院后就開始進行干預(yù)來觀察結(jié)局指標。能為臨床工作中緩解老年股骨頸骨折患者疼痛提供思路和方法。并以客觀數(shù)據(jù)從應(yīng)激相關(guān)炎癥因子和神經(jīng)遞質(zhì)的角度，探討UCFICB超前鎮(zhèn)痛對機體疼痛和認知功能的影響。但不足之處只對患者術(shù)前和術(shù)后3 d進行了干預(yù)和短期隨訪，未對遠期效果進行追蹤。考慮到道德方面的原因，本試驗沒有使用雙盲法，而且收集的數(shù)據(jù)也有可能是因為患者的心理原因，造成了試驗結(jié)果的偏倚。同時血漿IL-6、BDNF的含量與機體代謝狀態(tài)、用藥、采血時間、精神狀態(tài)等有關(guān)，可能影響數(shù)據(jù)的真實性。所以需要開展多中心的、雙盲的、隨機的研究。

綜上所述，對于老年股骨頸骨折患者，超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜間隙阻滯超前鎮(zhèn)痛能夠緩解圍手術(shù)期疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，降低圍手術(shù)期炎癥應(yīng)激反應(yīng)，改善患者認知，促進患者加速康復(fù)。

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（收稿日期：2024-05-20） （本文編輯：張爽）