基于3H的綜合性護理模式對胃癌放療患者的影響

【摘 要】

目的：探討基于3H的綜合性護理模式對胃癌放療患者免疫功能、營養狀況及急性放射反應的影響。方法：選取2019年1月1日～2022年12月1日收治106例胃癌放療患者，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各53例，對照組實施常規護理干預，觀察組在對照組基礎上實施基于3H的綜合性護理模式；比較兩組干預前后營養狀況［采用主觀整體營養狀況評估量表（PG-SGA）］、免疫指標［包括T淋巴細胞（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平）］、心理彈性［采用中文版心理彈性量表（CD-RISC）］、生活質量［采用健康調查簡表（SF-36）］、急性放射反應發生情況［采用美國放射治療協作組織（RTOG）放射損傷分級標準］。結果：干預后，觀察組營養狀態評分、中度及以上營養不良率均低于對照組（Plt;0.05）；干預后，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平、CD-RISC評分均優于干預前（Plt;0.05），且觀察組優于對照組（Plt;0.01）；干預后，觀察組SF-36評分高于對照組（Plt;0.01）；觀察組Ⅲ級及以上急性放射反應發生率低于對照組（Plt;0.05）。結論：將基于3H的綜合性護理模式應用于胃癌放療患者中，能改善患者營養狀況，增強免疫力，減輕急性放射反應，從而提高其心理彈性和生活質量。

【關鍵詞】

3H；綜合性護理模式；胃癌；放療；營養狀況；生活質量；心理彈性

中圖分類號：R473.57 "文獻標識碼：A "DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.11.013 "文章編號：1006-7256（2024）11-0045-04

胃癌是世界上第五大最常見的惡性腫瘤，也是全球第三大死亡原因［1］。早期胃癌患者在接受根治性手術后，5年總生存率為90%［2］。由于早期胃癌無特異癥狀，在初次診斷時患者被診斷為中晚期胃癌。因此，胃癌仍然是世界范圍內的主要健康問題，給患者和社會帶來沉重的疾病負擔。據報道，輔助放療可以降低原發性腫瘤的分期，提高根治性切除率，從而改善晚期胃癌的預后［3］。此外，放療是一種減輕局部癥狀的非侵入性治療方法，并且是晚期無法行手術切除的胃癌患者主要治療手段之一［4］。胃癌患者由于食欲缺乏、吞咽困難、消化不良癥狀（胃痛、惡心、嘔吐）以及消化吸收不良導致的食物攝入不足，而引起營養不良普遍存在。而放療會加劇上述癥狀，降低患者治療耐受性和順應性，影響治療效果甚至導致患者終止治療。此外，患者由于對疾病的恐懼和疼痛影響，產生焦慮與恐懼情緒，降低治療信心并可能產生消極的治療態度，在一定程度上影響治療效果。基于3H的綜合性護理模式通過提供醫院、賓館和家庭三方面的服務，達到滿足患者身心需求，促進患者積極主動進行治療的目的［5］。2019年1月1日～2022年12月1日，我們對53例胃癌放療患者實施基于3H的綜合性護理模式，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的106例胃癌放療患者作為研究對象。納入標準：①依據臨床特征、影像學和病理學結果確診為胃癌者；②年齡＞18歲者；③預計生存期＞6個月者；④初次接受放療者；⑤已簽署知情同意書者。排除標準：①放療前接受化療者；②并發其他惡性腫瘤者；③合并其他消化道疾病或導致營養不良疾病者；④嚴重心、肺、肝、腎功能不全者；⑤精神類疾病或伴有認知障礙者；⑥未完成放療方案者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各53例。觀察組男32例、女21例，年齡45～72（59.43±5.16）歲；體質量指數（BMI）（19.61±1.27）；腫瘤部位：賁門10例，胃體26例，胃竇17例；組織學分級：高分化25例，中分化18例，低分化10例；TNM臨床分期：Ⅱ期21例，Ⅲ期18例，Ⅳ期14例；術后輔助放療22例，晚期姑息放療31例。對照組男29例、女24例，年齡43～73（61.29±5.32）歲；BMI（19.48±1.34）；腫瘤部位：賁門12例，胃體25例，胃竇16例；組織學分級：高分化22例，中分化19例，低分化12例；TNM臨床分期：Ⅱ期19例，Ⅲ期17例，Ⅳ期17例；術后輔助放療19例，晚期姑息放療34例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會知情同意。

1.2 方法 兩組均在6MV-X射線圖像引導下進行放療，每次1.8～2.2 Gy，每周5次，總照射劑量45～55 Gy，治療5周。干預時間為開始放療前1 d至放療療程結束。

1.2.1 對照組 實施常規護理模式，按照醫囑對患者進行常規健康教育，向其講授治療注意事項，在必要時給予營養支持。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施基于3H的綜合性護理模式，具體方法如下。

1.2.2.1 基于3H的綜合性護理團隊組建 由主治醫生、護理人員、營養師和心理咨詢師組成護理團隊，在研究前對護理人員進行儀表、文明用語等培訓工作。其中主治醫生負責病情診斷、治療和評估；營養師負責評估患者營養狀態，并結合患者病情需要制訂合適的營養方案；護理人員負責提供基礎護理和營養支持，監測和記錄患者飲食攝入情況，協調多方的溝通工作，并進行健康教育；心理咨詢師負責對患者進行心理疏導。

1.2.2.2 基于3H的綜合性護理模式的實施 ①賓館服務：a.規范儀表。護理人員注重規范儀表，全程、微笑地與患者溝通，注意文明用語，耐心細致地為患者解答疑惑。b.環境營造。為患者提供舒適的住院環境，在病房內擺放綠植，張貼健康飲食、運動和鼓勵性格言，于床頭擺放歡迎卡片，定期為房間更換適宜的新鮮水果，結合患者需要給予滿足。②醫院服務：a.營養評估。在患者入院時，由營養師使用主觀整體營養狀況評估量表（PG-SGA）對患者營養狀況進行評估和篩查，每周復查，并建立營養狀況檔案。對PG-SGA評分≥4分者，護理團隊討論患者出現營養攝入不足的原因，計算患者所需攝入能量，根據患者具體病情選擇合適的營養攝入途徑，結合患者自身意愿制訂針對性的營養方案；護理人員落實患者飲食攝入情況，監測和記錄各項指標，及時向團隊反饋。對PG-SGA評分＜4分者，了解其飲食習慣和生活方式，調整不合理的飲食結構并督促患者保持正常營養攝入。b.健康教育。在入院時與患者溝通，了解其對營養健康的認識程度，以便后續進行針對性健康教育；向患者發放放療營養健康教育手冊，指導患者閱讀并詳細解答，幫助患者認識放療期間營養干預的重要性；根據之前了解患者對營養干預的認知偏差并進行指導和糾正，針對性地利用概念圖、思維圖式等方式進行詳細講解，注意語言通俗易懂，易于患者理解；向患者發放護理團隊制訂的營養干預方案，告知患者營養干預目的并進行討論，結合患者意愿和營養攝入要求適當修改，促使患者積極主動配合營養方案的實施；組織患者觀看胃癌放療營養干預相關知識講座視頻，向其介紹胃癌發生發展過程、危險因素、日常生活注意事項、飲食指導、營養干預措施、自我管理等，糾正不良生活習慣，以擴充和鞏固患者對疾病的認知，增強患者對營養干預的重視程度。每周2～3次，每次20～30 min；護理人員在日常護理中關注患者存在的營養問題，耐心細致地進行解答。c.心理護理。加強與患者溝通，積極關注患者心理變化，了解患者心理顧慮，給予適當心理輔導，緩解其不安和焦慮情緒；同時囑家屬給予必要的關心和支持，指導家屬監督患者營養攝入，幫助患者保持樂觀的心態，積極配合治療。③家庭服務：a.氛圍營造。通過在病房裝飾鮮花，更換色彩溫馨的墻貼和窗簾，營造家庭氛圍，調整合適的病房溫度，保證病房干凈整潔。b.娛樂營造。病房配有電視設備，以供患者觀看，通過娛樂消遣調節心態；加強與患者溝通，根據患者意愿和身體狀態，組織其進行唱歌、游戲等活動。c.情感祝福。在節假日或患者生日給予相應祝福，使其感受到關懷。

1.3 評價指標 ①營養狀況：在干預前后使用PG-SGA進行營養評分，包括體重、膳食攝入、癥狀、活動和功能、疾病與營養需求的關系、代謝需要量、體格檢查等方面，0～1分為營養良好、2～3分為可疑營養不良、4～8分為中度營養不良、≥9分為重度營養不良。②免疫指標：在干預前后使用流式細胞儀檢測兩組T淋巴細胞（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）水平，并計算CD4+/CD8+水平。③心理彈性：在干預前后采用中文版心理彈性量表（CD-RISC）評估兩組心理狀態，包括堅韌、心理彈性、樂觀3個維度、25個項目，每個項目從“從來不”到“一直如此”分別計為0～4分，分值越高表示心理彈性越好。④生活質量：在干預前后采用健康調查簡表（SF-36）評估兩組生活質量，該量表包含8項，每項總分100分，分值越高表示生活質量越好。⑤急性放射反應發生情況：比較兩組急性放射反應發生情況，依據美國放射治療協作組織（RTOG）放射損傷分級標準進行分級，等級越高表示放射損傷越嚴重。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件對所得數據進行分析處理。計量資料以x±s表示，采用t檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計數資料以例數、百分比表示，采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后營養狀況比較 見表1。

2.2 兩組干預前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較 見表2。

2.3 兩組干預前后CD-RISC評分比較 見表3。

2.4 兩組干預前后SF-36評分比較 見表4。

2.5 兩組急性放射反應發生情況比較 見表5。

3 討論

目前，癌癥的發病率和病死率仍在上升，是威脅人類生命和健康的主要疾病。大多數惡性腫瘤患者體重減輕，并出現營養不良，在頭頸癌和惡性消化道腫瘤患者中尤其如此［6］。而放療是治療胃癌的常用手段，能顯著延長患者的生存期。然而放療可能導致放射性胃腸炎，表現為食欲缺乏、惡心嘔吐和乏力等癥狀，導致食物攝入減少，體重減輕，進一步增加患者營養不良的發生［7］。營養不良會對患者的預后和生活質量產生負面影響。10%～20%的患者因營養不良及相關并發癥發生死亡，而非惡性腫瘤本身［8］。同時，患者對胃癌的恐懼及治療知識的缺乏，增加患者自我負擔、悲觀情況，降低腫瘤治療信心和積極性，導致治療效果不佳［9-10］。因此，對患者進行營養干預同時給予積極心理護理，改善營養狀況和心理狀況，從而提高治療效果。

基于3H的綜合性護理模式已經越來越多地被用于臨床護理服務中［11-12］。基于3H的綜合性護理模式，通過結合醫院、賓館及家庭三方面管理模式，全面細致地為患者提供服務。在醫院護理模式中通過團隊內部多學科專家的護理協調，評估患者營養風險，考慮不同的營養干預方案和治療的連續性，給予針對性營養支持，確保營養干預有效性；在賓館護理模式中給予體貼細致的服務，通過與患者溝通，減輕其心理負擔；在家庭護理模式中通過營造溫馨的治療環境及護理人員家人般的關心和鼓勵，滿足患者愛與歸屬需要，提高治療依從性［13］。在本研究中，兩組干預前營養狀態無統計學意義（P＞0.05），經過5個周期放射治療后，雖然兩組由于治療原因營養狀態均呈現變差趨勢，但觀察組營養狀態變差趨勢緩于對照組（Plt;0.05），營養狀態評分優于對照組，且中度及以上營養不良率低于對照組（Plt;0.05），充分表明使用基于3H的綜合性護理模式進行營養干預能提高患者營養狀況。可能是由于護理團隊針對營養不良患者制訂個性化的營養方案，并每周評估營養狀態，給予持續性的營養干預，獲得更好的效果；同時患者意識到營養干預的重要性，加之護理人員進行能量攝入情況的監測，并及時上報護理團隊進行營養方案調整和營養支持，提高營養攝入量進而提高營養狀況。所有細胞需充足的營養，以使其發揮最佳功能，其中包括免疫細胞。營養支持免疫細胞行使功能，使免疫細胞能夠啟動針對病原體的有效反應，并避免任何潛在的慢性炎癥。免疫系統對能量和營養的需求可以通過外源性來源即飲食來滿足，如果飲食來源不足，則可以通過內源性來源如身體儲存來滿足。但當機體處于營養不良狀態時，免疫細胞營養攝入不足，損害免疫功能。

本研究結果顯示，干預后，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平、CD-RISC評分均優于干預前（Plt;0.05），且觀察組優于對照組（Plt;0.01），表明接受放療過程對患者機體免疫功能造成一定的影響，而CD8+為應對免疫功能確實出現一段時間的代償性上升。上述研究結果表明，提示基于3H的綜合性護理模式能提高胃癌放療患者免疫功能。同時，干預后，觀察組SF-36評分高于對照組（Plt;0.01），可能是由于基于3H的綜合性護理模式通過醫院、賓館和家庭三方服務，改善患者營養狀況，并通過關心和滿足患者心理需求，提高遵醫行為和依從性，同時賓館模式的服務方式及家人般的關心，提高患者舒適度，使患者負性情緒得到改善，提升心理彈性和生活質量［14］。本研究結果顯示，觀察組Ⅲ級及以上急性放射反應發生率低于對照組（Plt;0.05），表明基于3H的綜合性護理模式能減輕胃癌放療患者的放射損傷。可能是由于患者營養狀況得到改善后，提升對放射損傷的抵抗性。

綜上所述，將基于3H的綜合性護理模式用于胃癌放療患者中，能達到改善患者營養狀況的目的，提高患者免疫功能、心理彈性和生活質量，從而降低放療相關損傷的嚴重程度。

參 考 文 獻

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本文編輯：譚 峰 "2024-02-26收稿