加壓冷療結合感覺運動訓練在膝關節置換術后患者中的應用

【摘 要】

目的：探討加壓冷療結合感覺運動訓練在膝關節置換術后患者中的應用效果。方法：選取2020年9月1日～2022年1月1日收治的96例膝關節置換術后患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各48例，對照組實施傳統冰袋冰敷與常規康復訓練，觀察組實施加壓冷療結合感覺運動訓練、常規康復訓練。比較兩組術后24 h傷口引流量、術后血紅蛋白（HGB），術前及術后1、3、7 d患肢髕上緣15 cm周徑、腓腸肌周徑、血清炎癥因子［包括白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）］、疼痛［采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）］、 平衡能力［采用Berg平衡量表（BBS）］、膝關節功能恢復情況［采用美國特種外科醫院（HSS）膝關節評分法］及并發癥。結果：觀察組術后24 h傷口引流量及術后HGB下降值均低于對照組（Plt;0.01）；兩組術后1、3 d患肢髕上緣15 cm周徑、腓腸肌周徑均優于術前（Plt;0.05），術后3、7 d均優于術后1 d（Plt;0.05），術后7 d均優于3 d（Plt;0.05），且觀察組術后1、3、7 d均優于對照組（Plt;0.01）；兩組術后1、3、7 d血清IL-1β、IL-6、TNF-α及術后1 d、7 d、1個月、3個月VAS評分均低于術前1 d（Plt;0.01），且觀察組低于對照組（Plt;0.01）；兩組術后1、3個月BBS、HSS評分均高于術前（Plt;0.05），且觀察組高于對照組（Plt;0.05）；兩組術后并發癥發生情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：對膝關節置換術后患者實施加壓冷療結合感覺運動訓練，可減少患者術后引流量與出血，減輕其肢體腫脹、炎性反應與疼痛感，能提高患者平衡能力及促進膝關節功能恢復，且安全性良好。

【關鍵詞】

加壓冷療；感覺運動訓練；膝關節置換術；疼痛；平衡能力

中圖分類號：R473.6" 文獻標識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.11.029" 文章編號：1006-7256（2024）11-0096-04

膝關節置換術是臨床治療終末期膝關節疾病的主要方法，能夠減輕患者疼痛，恢復膝關節穩定性與活動度，改善膝關節功能，提高患者生活質量［1］。但此類手術創傷較大，術后早期常伴隨腫脹、失血，并伴有劇烈的疼痛，嚴重影響術后恢復。膝關節置換術患者存在膝關節本體感覺缺失的情況，導致神經肌肉控制能力下降，影響膝關節穩定性，進而影響膝關節功能，但因術前病變引起機體活動受限、平衡能力降低等，未在術后得到立即解決，需在術后輔助應用有效的干預方法以促進患者康復［2］。冷療具有減輕腫脹、疼痛等的作用。有研究表明，循環加壓冷療系統可有效改善全膝關節置換術后癥狀，能早期鎮痛、止血，后期消腫，促進患者恢復［3］。感覺運動訓練是指在運動過程中結合感覺刺激，以促進肢體運動控制與整體協調性改善的訓練方法。有研究指出，本體感覺訓練治療有助于促進運動創傷性踝關節炎患者踝關節平衡能力恢復，協調患者平衡能力和運動適應性［4］。2020年9月1日～2022年1月1日，我們對收治的48例膝關節置換術患者，實施加壓冷療結合感覺運動訓練、常規康復訓練，以其為臨床選擇更加高效的術后康復方案提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在本院接受膝關節置換術的96例患者作為研究對象。納入標準：①均經臨床、影像學檢查等明確診斷為膝關節骨性關節炎或類風濕性關節炎［5］，并具備全膝關節置換術手術指征者（如膝關節面有破環的明確X線或CT影像改變；膝關節不穩定或畸形，功能嚴重受限，影響生活；中重度持續性疼痛，長期保守治療無法得到有效改善等）；②初次行單側膝關節置換術者；③年齡18～75歲者；④術前血紅蛋白（HGB）水平在正常范圍者；⑤依從性良好，能夠配合術后康復訓練及隨訪觀察者；⑥知情同意且自愿參與者。排除標準：①伴有嚴重心、肝、腎等器官功能障礙者；②嚴重骨質疏松者；③糖尿病足者；④凝血功能障礙、下肢深靜脈血栓形成者；⑤既往有髖關節、膝關節手術史者；⑥精神疾病、阿爾茨海默病或認知障礙者；⑦惡性腫瘤者；⑧伴有骨折、脊神經炎、腰椎間盤病變、腦卒中后偏癱等其他影響下肢功能的疾病者；⑨感染性疾病、敗血癥者。剔除或脫落標準：①術后疼痛、腫脹嚴重而不能進行康復訓練者；②中途接受其他治療或退出者；③對冷不耐受，出現嚴重不良反應而不能繼續干預者；④失訪者。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各48例。對照組男27例、女21例，年齡43～72（56.85±7.24）歲；病程1～10（5.29±1.08）年；原發疾病：膝關節骨性關節炎28例，類風濕性關節炎20例；左側23例，右側25例。觀察組男25例、女23例，年齡41～75（57.49±8.03）歲；病程1～9（5.07±1.02）年；原發疾病：膝關節骨性關節炎29例，類風濕性關節炎19例；左側21例，右側27例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已通過醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 方法 兩組均采用全身麻醉，由同組手術室團隊成員完成手術，使用相同的膝關節假體；術后均留置引流管且于切口關閉前注射2 g氨甲環酸溶解于50 ml的0.9%氯化鈉溶液至關節腔內，同時給予靜脈自控鎮痛，并積極預防感染、下肢深靜脈血栓形成等。

1.2.1 對照組 術后實施傳統冰袋冰敷與常規康復訓練。①傳統冰袋冰敷：在患者回病房后立即使用絨布包裹冰袋，將冰敷袋置于膝關節處，調整松緊度，使冰敷袋與傷口敷料相貼敷，同時注意避開髕骨與腘窩處，然后進行彈力繃帶加壓固定，之后將冰敷袋與冰桶（加入冰塊與水至刻度線處）通過導管正確連接，舉高冰桶（高于膝關節40 cm）并保持30 s，最后將冰桶放在床旁使其高度與膝關節持平，連接電源但關閉；術后返回病房冰敷30 min，之后每天9：00～10：00、14：00～15：00、19：00～20：00各冰敷1 h，冷療后解開冰敷袋，冰敷時間為術后1～7 d。②常規康復訓練：a.肌力訓練。術后1～14 d，指導患者進行臀肌、腘繩肌、股四頭肌等下肢長收縮性訓練，以及仰臥屈膝、臥位直腿抬高訓練，每次30 min，并根據患者個體情況增加訓練強度；術后14 d開始，指導患者進行多平面直腿抬高、終末伸膝、雙膝半蹲訓練，每次30 min。b.關節活動度訓練。術后2 d拔除引流管后，對患者進行主被動關節活動訓練，每次30 min。c.重心轉移與負重訓練。術后14 d開始，康復醫生在患者患側給予支持，酌情逐步減弱支持直至患者完全脫離支持，重心轉移至患側并維持10 s，然后指導患者借助器具練習平地行走，且逐漸增加行走負荷而訓練患側負重能力，每次 10 min。d.平衡訓練。術后21 d開始，指導患者進行單腿站、足尖走、側走、后退、“8”字型走、上下樓梯等，每次30 min。上述康復訓練2次/d，每周6 d，連續訓練12周。

1.2.2 觀察組 術后實施加壓冷療結合感覺運動訓練、常規康復訓練。①加壓冷療：采用循環加壓冷療系統，內置自動充氣加壓馬達，溫控涂層冰囊穩定控溫10～15 ℃，將1∶2的冰塊與水加入冰桶內至刻度線處，并將冰桶與冰囊通過導管正確連接，然后避開髕骨與腘窩處而將冰囊放在膝關節處，把冰桶放于床旁且與膝關節平齊，連接電源，打開壓力閥，觀察冰囊充盈度，壓力是45～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），若患者感覺壓力合適則關閉壓力閥；每6 h更換1次桶內冰塊，冷療時間為術后1～7 d。②感覺運動訓練：a.深感覺訓練。在拔除引流管后，指導患者在仰臥位下將患側膝關節屈曲至任意角度并維持5 s，伸直患肢，然后囑患者閉眼并主動將患側膝關節屈曲至自我感覺為原來位置時停止，康復醫生進行糾正，每組3次，5組/d。b.淺感覺訓練。術后14 d開始，在平衡板上粘貼紗布、軟毛，指導患者光足練習重心轉移、平面行走等，每次10 min，2次/d。c.平衡練習。術后21 d開始，借助平衡墊進行練習，首先膝關節微屈、雙足站立在平衡墊上，盡可能保持身體不晃動（40 s/組，8組/d），然后距離平衡墊50 cm處站立，患側肢體弓步上前，使足底踩在平衡墊且盡可能保持身體平衡，待平衡后將下肢收回（5次/組，4組/d），先睜眼練習后閉眼練習；上述康復訓練每周6 d，連續訓練12周。③常規康復訓練：具體訓練方法與頻次同對照組。

1.3 評價指標 ①術后24 h傷口引流量、HGB下降值：記錄兩組患者術后24 h傷口引流量；于入院第1天（術前）及術后1、3、5 d檢查兩組空腹血常規，記錄HGB術前最高值、術后最低值，二者數值相減即為HGB下降值。②患肢髕上緣15 cm周徑、腓腸肌周徑：于術前及術后1、3、7 d，測量兩組患肢髕上緣15 cm周徑、腓腸肌周徑，評估腫脹情況。③血清炎癥因子：于術前1 d及術后1、3、7 d，抽取兩組患者清晨空腹靜脈血4 ml，離心收集血清，采用酶聯免疫吸附法測定血清白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。④疼痛：于術前及術后1 d、7 d、1個月、3個月，采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評估兩組疼痛程度，總分10分，分數與疼痛嚴重程度呈正相關。⑤平衡：于術前及術后1個月、3個月，采用Berg平衡量表（BBS）評估兩組平衡能力，該量表包括從坐到站、無支撐站立、無支撐坐位等共14個項目，各項目均以0、1、2、3、4分計分，總分最高分56分，分數越高表示患者機體平衡能力越佳。由經過專業培訓且考核合格的同1名康復醫生進行評定。⑥膝關節：于術前及術后1個月、3個月，采用美國特種外科醫院（HSS）膝關節評分法評估兩組膝關節功能恢復情況，包含疼痛、功能、關節活動度、肌力、屈膝畸形、穩定性6個方面，總分100分，得分越高表示膝關節功能恢復越好。由經過專業培訓且考核合格的同1名康復醫生完成評估。⑦并發癥：統計兩組下肢深靜脈血栓形成、感染發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件對數據進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以x±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析與LSD-t檢驗；計數資料以例數、百分比表示，采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后24 h傷口引流量、HGB下降值比較 見表1。

2.2 兩組患肢髕上緣15 cm周徑、腓腸肌周徑比較 見表2。

2.3 兩組不同時間IL-1β、IL-6、TNF-α比較 見表3。

2.4 兩組不同時間VAS評分比較 見表4。

2.5 兩組不同時間BBS評分比較 見表5。

2.6 兩組不同時間HSS膝關節評分比較 見表6。

2.7 兩組術后并發癥發生比較 觀察組術后下肢深靜脈血栓形成1例、感染1例；對照組術后下肢深靜脈血栓形成2例、感染1例。兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

近年來，隨著膝關節骨關節病變的發病率增加，需行膝關節置換術患者逐漸增多［6］。膝關節置換術主要目標是重建患者受損的關節結構和功能［7］。但該手術屬于骨科大手術，術中松解軟組織、截骨、處理髕骨、植入假體等過程對肢體創傷較嚴重，術后膝關節屈曲度不足、肌力下降、跌倒風險增加等，會影響患者日常活動能力和社會參與程度［8］。此外，術后康復訓練是此類患者的重要輔助治療手段，對促進膝關節功能改善具有重要意義。如何預防或減輕術后并發癥、快速恢復膝關節置換術患者的膝關節功能是當前臨床重點關注的方面。

本研究結果發現，觀察組術后24 h傷口引流量及術后HGB下降值均低于對照組（Plt;0.01）；兩組術后1、3 d患肢髕上緣15 cm周徑、腓腸肌周徑均優于術前（Plt;0.05），術后3、7 d均優于術后1 d（Plt;0.05），術后7 d均優于3 d（Plt;0.05）；且觀察組術后1、3、7 d均優于對照組（Plt;0.01）；兩組術后1、3、7 d血清IL-1β、IL-6、TNF-α、VAS評分均低于術前1 d（Plt;0.01），且觀察組低于對照組（Plt;0.01）。上述結果提示相較于傳統冰袋冰敷與常規康復訓練，在膝關節置換術后患者中應用循環加壓冷療聯合感覺運動訓練，可減少術后引流量與失血，減輕肢體腫脹、機體炎性反應與疼痛感。傳統冰袋冰敷雖對減輕術后腫脹、炎性反應、疼痛等具有一定效果，但因其與皮膚貼合性較差、硬度高及與局部皮膚接觸面積小等特點，冷療效果具有一定的局限性。循環加壓冷療系統將水與冰塊通過泵循環的方式，保持冰囊內溫度為10～15 ℃，結合局部加壓與冷療而對膝關節實施雙重作用，并擴大冷療范圍，其中局部產生脈沖壓可減少液體在間質內的流動、限制關節腔內積血，從而達到防止滲出與減少出血的作用，促使滲出物等擴散至周圍組織，減少滲出，減輕肢體腫脹；持續恒定的加壓低溫冷療可降低神經傳導速度，促進毛細血管收縮，降低血管通透性，從而緩解關節腫脹與減輕炎性反應。而膝關節腫脹、炎癥介質釋放等是引起患者術后疼痛的重要原因，通過循環加壓冷療后，患者肢體腫脹與炎性反應得到較好控制，則可達到緩解疼痛的作用。有研究報道，對膝關節置換術后患者采取精細化康復功能訓練結合局部加壓冷療，可改善患者疼痛與腫脹程度［9］。此外，在拔除引流管后對患者進行深感覺訓練，可有效防止術后關節粘連發生，促進下肢血液循環，進而促進腫脹消退與疼痛減輕，降低機體炎性反應。有研究指出［10］，在常規康復措施基礎上，給予老年全膝關節置換術患者連續性被動運動，可減輕術后腫脹程度，降低IL-1β、IL-6、TNF-α水平，與本研究結果存在相似性。

本研究結果發現，兩組術后1、3個月BBS、HSS評分均高于術前（Plt;0.05），且觀察組高于對照組（Plt;0.05），提示相較于傳統冰袋冰敷與常規康復訓練，對膝關節置換術后患者應用循環加壓冷療聯合感覺運動訓練，可促進患者平衡能力及膝關節功能改善。本體感覺對人體平衡的控制起重要作用，肌肉收縮與關節活動有賴于運動神經元與本體感覺、前庭覺等感覺統合。本研究對患者應用感覺運動訓練，借助平衡墊由睜眼至閉眼、漸進地訓練其平衡能力，并將淺感覺、深感覺訓練應用于運動過程中，對患者皮膚產生刺激，提升其對不同感覺傳入沖動的記憶與反應能力，促使患者關節本體感受器對信息傳導的敏感性提升，根據感覺信息控制肌肉、調控關節運動協調性，從而促進患者平衡能力與膝關節功能恢復。此外，本研究結果顯示，兩組術后并發癥發生比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明治療方案具有一定的安全性。

綜上所述，對膝關節置換術后患者實施加壓冷療結合感覺運動訓練，可減少患者術后引流量與出血，減輕術后腫脹、炎性反應、疼痛，促進患者平衡能力提升與膝關節功能改善，且具有良好的安全性，可推廣應用。

參 考 文 獻

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本文編輯：譚 峰" 2023-12-16收稿