慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素及預(yù)防性護(hù)理分析

【摘要】 目的 分析慢性硬膜下血腫患者行鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，對(duì)預(yù)防性護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)分析。方法 選取余干縣人民醫(yī)院2018年1月—2021年12月收治的60例慢性硬膜下血腫患者進(jìn)行研究，所有患者均行鉆孔引流術(shù)治療，根據(jù)術(shù)后1年血腫是否復(fù)發(fā)作為分組依據(jù)，21例復(fù)發(fā)患者納入復(fù)發(fā)組，39例未復(fù)發(fā)患者納入未復(fù)發(fā)組，對(duì)慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。結(jié)果 經(jīng)單因素和多因素分析，慢性硬膜下血腫患者行鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括血腫體積gt;100 mL、CT顯示血腫混雜密度、術(shù)后血腫引流量≤100 mL、手術(shù)時(shí)間gt;60 min、復(fù)查CT顱內(nèi)積氣明顯、腦中線移位gt;1.0 cm以及年齡gt;60歲（OR=1.467、2.088、2.456、1.029、1.873、1.312、1.035，Plt;0.05）。結(jié)論 慢性硬膜下血腫患者接受鉆孔引流術(shù)治療后，諸多因素可導(dǎo)致血腫復(fù)發(fā)，包括血腫體積gt;100 mL、CT顯示血腫混雜密度、術(shù)后血腫引流量≤100 mL、手術(shù)時(shí)間gt;60 min、復(fù)查CT顱內(nèi)積氣明顯、腦中線移位gt;1.0 cm與年齡gt;60歲。護(hù)理人員需要根據(jù)這些獨(dú)立危險(xiǎn)因素做好相應(yīng)的預(yù)防性護(hù)理工作，從而預(yù)防或減少血腫復(fù)發(fā)。

【關(guān)鍵詞】 慢性硬膜下血腫；鉆孔引流術(shù)；術(shù)后復(fù)發(fā)；預(yù)防性護(hù)理

文章編號(hào)：1672-1721（2024）23-0011-03" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國(guó)圖書(shū)分類號(hào)：R651.1+5

慢性硬膜下血腫是臨床上一種常見(jiàn)的神經(jīng)外科疾病，指患者顱內(nèi)出血后血液積聚于硬腦膜下腔，引發(fā)顱內(nèi)壓升高、頭痛等顯著臨床癥狀，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)失語(yǔ)、偏癱。慢性硬膜下血腫發(fā)病過(guò)程慢，大部分患者的癥狀在具備外傷史3周左右出現(xiàn)。血腫可導(dǎo)致腦組織、神經(jīng)功能受到損害，需要在病情明確時(shí)及時(shí)接受手術(shù)治療[1]。鉆孔引流術(shù)是慢性硬膜下血腫患者治療的常用術(shù)式，主要通過(guò)反復(fù)沖洗促使顱內(nèi)壓下降達(dá)到去除血腫的目的，具有創(chuàng)傷小、療效理想等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率高[2]。鑒于此，本研究就慢性硬膜下血腫患者行鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素進(jìn)行分析，提出預(yù)防性護(hù)理措施，為臨床提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年12月在余干縣人民醫(yī)院接受鉆孔引流術(shù)治療的60例慢性硬膜下血腫患者作為研究對(duì)象，其中男性33例，女性27例，年齡45～76歲，平均（56.12±3.15）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《神經(jīng)外科學(xué)（第3版）》[3]制定的慢性硬膜下血腫診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)CT或顱腦CT檢查確診病情，具備鉆孔引流術(shù)治療指征；（3）復(fù)發(fā)組經(jīng)顱腦CT檢查確診為血腫復(fù)發(fā)；（4）患者及家屬同意加入研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有顱腦手術(shù)治療史者；（2）合并心、肝、腎等重要臟器功能不全者；（3）合并腦積水、顱外出血者；（4）合并精神疾病或傳染性疾病者；（5）隨訪期間脫落者。

1.2 治療方法

所有患者均行鉆孔引流術(shù)治療。患者保持側(cè)臥位，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果將患側(cè)額顳頂枕區(qū)血腫最后層面對(duì)應(yīng)頭皮作為中心，做直切口，長(zhǎng)度為3～4 cm，將頭皮、皮下組織直至顱骨切開(kāi)后應(yīng)用電凝徹底止血，通過(guò)乳突牽開(kāi)器撐開(kāi)切口，在中心部位顱骨進(jìn)行鉆孔，骨孔處予以骨蠟止血，對(duì)硬腦膜電凝后朝患者額部方向做直切口，將硬腦膜切開(kāi)，直至骨緣切開(kāi)可見(jiàn)暗紅色血液溢出。沿著硬腦膜切口將一條硅膠引流管（含有1～2個(gè)側(cè)孔）朝額部方向置入，深度為1.5～2.0 cm，避免側(cè)孔外露于硬腦膜切口外。填塞明膠海綿于骨孔內(nèi)引流管四周，應(yīng)用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液在引流管遠(yuǎn)端進(jìn)行反復(fù)沖洗，直至沖洗液顏色變清，確保硬腦膜切口始終處于術(shù)野最高位，避免顱內(nèi)積氣。由原切口將引流管引出頭皮，在皮下與頭發(fā)進(jìn)行分層縫合，再固定引流管，外接無(wú)菌袋閉式引流進(jìn)行連接。術(shù)后予以患者常規(guī)治療，包括常規(guī)補(bǔ)液、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)功能等。術(shù)后次日通過(guò)顱腦CT復(fù)查血腫引流情況，引流管放置時(shí)間為48～72 h，將引流管拔除前縫合一針于引流管部位，留置7 d拆除，出院時(shí)復(fù)查顱腦CT，無(wú)異常即可出院。

1.3 研究方法

（1）術(shù)后進(jìn)行為期1年的隨訪，記錄患者術(shù)后血

腫復(fù)發(fā)情況。CT檢查顯示患者硬膜下血腫量增多對(duì)腦組織造成壓迫，并引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭暈與精神異常等，即可診斷為復(fù)發(fā)。（2）收集患者信息，包括年齡（≤60歲、gt;60歲）、性別（男性、女性）、頭部外傷史（有、無(wú)）、血腫側(cè)（單側(cè)、雙側(cè)）、合并動(dòng)脈硬化（有、無(wú)）、引流時(shí)間（≤3 d、gt;3 d）、手術(shù)時(shí)間（≤60 min、gt;60 min）、腦中線移位情況（≤1.0 cm、gt;1.0 cm）、血腫體積（≤100 mL、gt;100 mL）、術(shù)后血腫引流量（≤100 mL、gt;100 mL）、復(fù)查CT顱內(nèi)積氣情況（明顯、不明顯）、CT顯示血腫密度情況（均勻高密度、混雜密度），根據(jù)收集的信息對(duì)慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)情況

本研究納入的60例患者均接受為期1年的隨訪，其中，21例患者復(fù)發(fā)，39例患者未復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為35.00%。

2.2 單因素分析

根據(jù)術(shù)后1年血腫是否復(fù)發(fā)作為分組依據(jù)，21例復(fù)發(fā)患者納入復(fù)發(fā)組，39例未復(fù)發(fā)患者納入未復(fù)發(fā)組，對(duì)慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組年齡、手術(shù)時(shí)間、腦中線移位、血腫體積、術(shù)后血腫引流量、復(fù)查CT顱內(nèi)積氣、CT顯示血腫密度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.3 多因素分析

將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血腫體積gt;100 mL、CT顯示血腫混雜密度、術(shù)后血腫引流量≤100 mL、手術(shù)時(shí)間gt;60 min、復(fù)查CT顱內(nèi)積氣明顯、腦中線移位gt;1.0 cm與年齡gt;60歲均是慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

慢性硬膜下血腫主要發(fā)生于老年群體，患者臨床表現(xiàn)缺乏典型性，大部分患者存在頭部外傷史，并伴嘔吐、頭痛以及意識(shí)障礙等癥狀，易導(dǎo)致病情被誤診。鉆孔引流術(shù)是目前治療慢性硬膜下血腫患者的術(shù)式之一，可通過(guò)反復(fù)沖洗清除血腫并排除空氣，促進(jìn)已受損神經(jīng)功能的恢復(fù)，避免血腫引發(fā)一系列病理變化，從而改善患者病情[4]。鉆孔引流術(shù)需要切開(kāi)頭皮、鉆穿顱骨，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血風(fēng)險(xiǎn)高，部分患者治療后仍存在復(fù)發(fā)的現(xiàn)象，不利于患者預(yù)后。明確復(fù)發(fā)相關(guān)因素對(duì)避免延誤患者最佳治療時(shí)機(jī)和及時(shí)提供正確的干預(yù)方式尤為關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)1年隨訪，60例患者復(fù)發(fā)率為35.00%，與陳潤(rùn)宏等[5]研究結(jié)果類似，表明慢性硬膜下血腫患者行鉆孔引流術(shù)治療后的復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。Logistic回歸分析顯示，血腫體積gt;100 mL、CT顯示血腫混雜密度、術(shù)后血腫引流量≤100 mL、手術(shù)時(shí)間gt;60 min、復(fù)查CT顱內(nèi)積氣明顯、腦中線移位gt;1.0 cm與年齡gt;60歲均是慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因：（1）血腫體積過(guò)大患者行鉆孔引流術(shù)治療后，若清除血腫速度過(guò)快，會(huì)造成顱內(nèi)壓驟降并引發(fā)硬腦膜塌陷，導(dǎo)致硬腦膜、顱骨內(nèi)板之間小血管撕裂，進(jìn)而形成新生硬膜外血腫。一旦血腫腔內(nèi)有新鮮血液產(chǎn)生，將促進(jìn)纖維蛋白降解產(chǎn)物的增加，形成惡性循環(huán)，誘發(fā)新血腫[6]。（2）CT檢查結(jié)果顯示血腫密度為均勻高密度時(shí)，說(shuō)明血腫穩(wěn)定；一旦呈現(xiàn)混雜密度，則表明血腫不穩(wěn)定，具有變化快的特點(diǎn)，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大，在外界因素刺激下極易導(dǎo)致復(fù)發(fā)[7]。（3）術(shù)后血腫引流量≤100 mL時(shí)，血腫腔內(nèi)炎癥物質(zhì)可能未完全消除，不利于血腫腔的術(shù)后修復(fù)。此時(shí)纖維蛋白原降解產(chǎn)物重新聚集，將有可能導(dǎo)致血腫復(fù)發(fā)[8]。（4）手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)增加手術(shù)出血量，降低手術(shù)治療的安全性，難以保障患者術(shù)中的身心安全與預(yù)后質(zhì)量。（5）顱內(nèi)積氣的發(fā)生與外傷、感染、腦室穿刺等因素有關(guān)，其中鉆孔引流術(shù)是最常見(jiàn)的誘發(fā)原因之一。患者術(shù)后復(fù)查CT見(jiàn)顱內(nèi)積氣明顯，室溫下空氣積于顱組織中，顱腦組織因體溫作用膨脹，張力增加，影響積氣吸收，不利于顱腦壓降低，極易造成血腫術(shù)后復(fù)發(fā)。（6）腦中線移位是判斷慢性硬膜下血腫患者預(yù)后的指標(biāo)之一。在腦中線移位gt;1.0 cm時(shí)會(huì)使神經(jīng)元結(jié)構(gòu)受壓程度加重，易使腦組織腫脹對(duì)供應(yīng)血管造成擠壓進(jìn)一步損傷腦組織，增加術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。（7）年齡gt;60歲的慢性硬膜下血腫患者多合并基礎(chǔ)疾病。這類患者腦組織萎縮，接受鉆孔引流術(shù)治療后腦組織膨起難度大，可造成血腫包膜囊內(nèi)積液產(chǎn)生。患者突然改變體位或體位劇烈變動(dòng)，會(huì)慣性產(chǎn)生負(fù)壓，導(dǎo)致新生微血管破裂出血，引起術(shù)后血腫[9]。

基于以上因素，護(hù)理人員可做好以下預(yù)防護(hù)理措施。（1）患者血腫密度表現(xiàn)為混雜密度時(shí)，可在臨床癥狀并不顯著的情況下先行保守治療，待密度轉(zhuǎn)變?yōu)榫鶆蚋呙芏葧r(shí)再行手術(shù)治療。手術(shù)治療前，全面分析患者病情，盡可能縮短手術(shù)治療時(shí)間，減輕手術(shù)操作對(duì)患者腦組織造成的傷害。術(shù)后高度關(guān)注患者生命體征，尤其是年齡超過(guò)60歲患者，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其血壓、脈搏等，及時(shí)復(fù)查顱腦CT，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理術(shù)后存在的異常情況。（2）術(shù)后若患者每日引流量不超過(guò)100 mL，可將引流袋位置低于頭部10 cm；若引流量超過(guò)100 mL，將引流袋放置于頭部同高位置。一旦CT復(fù)查結(jié)果顯示顱內(nèi)積氣多，則將引流袋放置于腦組織中點(diǎn)上方10 cm處，以便氣體排出。（3）術(shù)中為血腫體積較大患者清除血腫時(shí)，合理控制速度，保證術(shù)中完全沖洗，徹底清除血腫。術(shù)后充分引流，消除血腫腔中炎癥物質(zhì)，減輕神經(jīng)元結(jié)構(gòu)受壓程度，為血腫腔的修復(fù)創(chuàng)造良好條件，使毛細(xì)血管壁通透性降低，從而預(yù)防或減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

綜上所述，血腫體積gt;100 mL、CT顯示血腫混雜密度、術(shù)后血腫引流量≤100 mL、手術(shù)時(shí)間gt;60 min、復(fù)查CT顱內(nèi)積氣明顯、腦中線移位gt;1.0 cm與年齡gt;60歲均是慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，護(hù)理人員可圍繞相關(guān)因素做好預(yù)防性護(hù)理工作，降低患者術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率。

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（編輯：徐亞麗）