慢性阻塞性肺疾病合并下呼吸道感染病原菌分布耐藥性和危險因素分析

【摘要】 目的 研究慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）合并下呼吸道感染病原菌分布、耐藥性和感染危險因素。方法 選取2020年1月—2022年12月鄱陽縣人民醫院收治的60例COPD合并下呼吸道感染患者為感染組開展回顧性研究，同時按照1∶1對性別和年齡進行匹配后選取60例COPD未合并感染患者作為對照組。根據患者病歷收集臨床資料，分析感染組常見病原菌分布及對常用抗生素耐藥情況，比較感染組和對照組各項指標，采用條件Logistic回歸分析研究COPD患者下呼吸道感染危險因素。結果 60例COPD合并下呼吸道感染患者痰培養共檢出病原菌73株，包括革蘭陽性菌21株（28.77%）和革蘭陰性菌52株（71.23%）。革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌對青霉素G和苯唑西林耐藥率最高（80.00%），對萬古霉素和利奈唑胺均未發現耐藥性；表皮葡萄球菌對青霉素G耐藥率最高（100.00%），對利奈唑胺和替加環素均未發現耐藥性。革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌和大腸埃希菌對常用抗生素均存在耐藥性，其中環丙沙星、美羅培南、亞胺培南和阿米卡星的耐藥率相對較低。COPD分級Ⅲ級—Ⅳ級、住院時間、糖皮質激素治療時間≥7 d和機械通氣是COPD合并下呼吸道感染的獨立危險因素（Plt;0.05）。結論 COPD合并下呼吸道感染病原菌主要為革蘭陰性菌，對常用抗生素普遍存在耐藥性，其中環丙沙星、美羅培南和亞胺培南等抗生素的耐藥率相對較低；感染危險因素包括COPD分級Ⅲ級—Ⅳ級、住院時間、糖皮質激素治療時間≥7 d以及機械通氣等。

【關鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病；下呼吸道感染；病原學分析；耐藥性

文章編號：1672-1721（2024）23-0069-05" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R563.9

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是全球老年人群常見病變，在年齡gt;40歲的中老年人群中患病率達10.7%，導致每年約100萬人死亡[1]。COPD發病機制現階段尚未完全明確，慢性非特異性炎癥在COPD病程進展中的作用獲得廣泛認可。炎癥可導致呼吸道黏膜結構和功能損傷，嚴重者可引起氣管重塑并造成呼吸功能障礙，增加下呼吸道感染發生風險，而感染可加重COPD病情，甚至導致呼吸衰竭而威脅患者生命安全。對COPD合并下呼吸道感染患者病原菌分布、耐藥性和危險因素進行分析，有利于制定合理防治措施，對改善患者預后具有重要意義[2-4]。本研究以60例患者作為樣本開展回顧性研究，為進一步加強COPD管理水平提供循證醫學證據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年12月鄱陽縣人民醫院收治的60例COPD合并下呼吸道感染患者為感染組，開展回顧性研究。感染組男性34例，女性26例；年齡41～78歲，平均（68.23±9.47）歲。

納入標準：滿足中華醫學會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》診斷標準[5]；年齡≥18歲；痰培養結果證實存在下呼吸道感染且明確病原菌；均為住院患者；均完成病原學和耐藥性分析，患者床資料保存完整。

排除標準：合并病毒、真菌或支原體等其他病原微生物感染；合并支氣管擴張癥、哮喘或腫瘤等其他呼吸道疾病；合并全身性感染；合并免疫功能缺陷或曾應用免疫抑制劑治療者；合并嚴重系統性疾病或多器官功能障礙。

按照1∶1對性別和年齡進行匹配后，選取同期鄱陽縣人民醫院收治的60例COPD未合并感染患者為對照組。對照組男性31例，女性29例；年齡43～79歲，平均（68.71±9.85）歲。

納入標準：滿足COPD診斷標準[5]；年齡≥18歲，均為住院患者；均排除全身各部位感染性病變；患者臨床資料保存完整。

排除標準：合并病毒、真菌或支原體等其他病原微生物感染；合并支氣管擴張癥、哮喘或腫瘤等其他呼吸道疾病；合并全身性感染；合并免疫功能缺陷或曾應用免疫抑制劑治療者；合并嚴重系統性疾病或多器官功能障礙。

2組一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），可進行比較。本研究經醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 方法

根據患者病歷收集臨床資料，包括以下內容。（1）性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、煙酒史以及既往病史等基線資料。（2）COPD病程、COPD分級、藥物治療、機械通氣、住院時間以及是否入住重癥監護病房（ICU）等病情和治療相關資料。（3）收集感染組病原學痰培養和藥敏試驗結果。

根據臨床資料分析COPD合并下呼吸道感染患者常見病原菌分布及對常用抗生素耐藥情況，比較感染組和對照組各項指標，采用條件Logistic回歸分析研究COPD患者下呼吸道感染危險因素。

病原菌鑒定和耐藥性分析均以下呼吸道痰液為標本，咳痰困難者采用支氣管肺泡灌洗獲取標本。合格標本判定標準為痰液涂片革蘭染色后低倍鏡下白細胞計數gt;25個且上皮細胞計數lt;10個，所有操作步驟均嚴格按照美國臨床和實驗室標準化委員會抗菌藥物敏感性試驗執行標準M100.S26相關要求完成[6]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 COPD合并下呼吸道感染病原菌分布

60例COPD合并下呼吸道感染患者中，單一細菌感染50例（83.33%），2種細菌感染7例（11.67%），3種細菌感染3例（5.00%）。痰培養結果共檢出病原菌73株，包括革蘭陽性菌21株（28.77%）和革蘭陰性菌52株（71.23%），見表1。

2.2 COPD合并下呼吸道感染主要革蘭陽性菌耐藥性

金黃色葡萄球菌對青霉素G和苯唑西林耐藥率最高（80.00%），對萬古霉素和利奈唑胺均未發現耐藥性，對慶大霉素、美羅培南和替加環素耐藥率相對較低（20.00%），見表2。

表皮葡萄球菌對青霉素G耐藥率最高，耐藥率為100.00%；其次為頭孢噻肟、紅霉素和苯唑西林，耐藥率均為83.33%；對利奈唑胺和替加環素均未發現耐藥性；對萬古霉素、美羅培南和環丙沙星耐藥性相對較低，見表2。

2.3 COPD合并下呼吸道感染主要革蘭陰性菌耐藥性

肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌和大腸埃希菌對常用抗生素均存在耐藥性，其中環丙沙星、美羅培南、亞胺培南和阿米卡星的耐藥率相對較低，見表3。

2.4 COPD合并下呼吸道感染單因素分析

感染組和對照組COPD病程、COPD分級、住院時間、糖皮質激素治療時間和機械通氣等指標比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 COPD合并下呼吸道感染多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示，COPD分級Ⅲ級—Ⅳ級、住院時間、糖皮質激素治療時間≥7 d和機械通氣是COPD合并下呼吸道感染的獨立危險因素，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

下呼吸道感染是誘導COPD急性發作的重要因素，感染后患者病情會持續加重，導致肺功能障礙，對預后造成不利影響。近年來隨著COPD發病率升高，患者健康狀況和治療手段逐漸多樣化，下呼吸道感染影響因素和病原菌分布也不斷變化。尤其抗生素不合理應用導致病原菌耐藥性增加，使臨床預防和治療難度進一步升高。

目前國內關于COPD合并下呼吸道感染病原學的研究結果均顯示革蘭陰性菌占比較高，革蘭陰性菌主要為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌以及銅綠假單胞菌等，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肺炎鏈球菌為主[7]。本研究60例COPD合并下呼吸道感染患者痰培養結果共檢出病原菌73株。其中，革蘭陽性菌21株（28.77%），檢出率從高到低依次為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肺炎鏈球菌等；革蘭陰性菌52株（71.23%），檢出率從高到低依次為肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌和大腸埃希菌等。這一結果與劉勇等[8]研究結果基本一致。既往研究表明，革蘭陰性菌對氣管黏膜具有較強黏附性，容易在下呼吸道定植。COPD患者自身免疫力下降，長期住院、激素治療或侵入性操作時容易造成下呼吸道感染[9]。

病原菌耐藥性是影響下呼吸道感染治療的重要因素。近年來抗生素在臨床不合理應用增多，導致病原菌對常用抗菌藥物均形成了一定耐藥性，且肺部感染病原菌耐藥性明顯高于其他病菌。尤其革蘭陰性菌對亞胺培南產生較高耐藥性，甚至形成多重耐藥菌株，導致感染預防和治療難度明顯增加[10]。本研究結果顯示，COPD合并下呼吸道感染革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌對青霉素G和苯唑西林耐藥率最高（80.00%），對萬古霉素和利奈唑胺未發現耐藥性，對慶大霉素、美羅培南和替加環素耐藥率相對較低（20.00%）；表皮葡萄球菌對青霉素G耐藥率最高（100.00%），其次為頭孢噻肟、紅霉素和苯唑西林（83.33%），對利奈唑胺和替加環素均未發現耐藥性，對萬古霉素、美羅培南和環丙沙星耐藥性相對較低。萬古霉素、利奈唑胺和美羅培南可作為革蘭陽性菌感染備選治療方案，用于其他抗生素效果欠佳時控制感染。革蘭陰性菌對常用抗生素普遍存在耐藥性，其中耐藥率較低的抗生素均包括環丙沙星、美羅培南和亞胺培南。以上藥物可作為經驗性抗感染治療首選藥物，避免反復應用耐藥性較高的藥物導致病原菌耐藥性增加和菌群紊亂，有利于快速控制感染以避免COPD病情惡化。

相較于COPD患者下呼吸道感染發生后合理應用抗生素進行治療，積極預防感染對保障健康更有臨床意義，因此明確下呼吸道感染危險因素極為重要。本研究進行條件Logistic回歸分析，結果顯示COPD分級Ⅲ級—Ⅳ級、住院時間、糖皮質激素治療時間≥7 d和機械通氣是COPD合并下呼吸道感染的獨立危險因素，與戴晶晶等[11]報道結果相近。目前普遍認為COPD病情嚴重程度增加可導致肺功能惡化，伴支氣管壁增厚和管腔狹窄，呼吸道分泌物增多且排出困難，有利于病原菌定植并造成感染[12]。住院時間延長和機械通氣意味著患者病情較重且康復速度緩慢，免疫功能通常較差，患者接觸病原菌的機會增多，導致感染風險升高。糖皮質激素可造成免疫功能抑制，長期使用會降低COPD患者對致病菌抵抗力，甚至導致患者菌群失調，致使下呼吸道受致病菌侵襲時容易發生感染[13]。由此可見，病情嚴重程度增加、患者住院時間延長、長期使用糖皮質激素和機械通氣干預可導致COPD患者下呼吸道感染風險增加。明確下呼吸道感染危險因素，可為臨床篩選高危人群并制定針對性干預策略提供參考信息。比如對COPD分級較高或長時間住院患者，需加強監管，盡量減少機械通氣等侵入性操作，嚴格執行無菌操作相關要求，應用糖皮質激素時應權衡收益和風險并縮短療程。

綜上所述，COPD合并下呼吸道感染病原菌主要為革蘭陰性菌，對常用抗生素普遍存在耐藥性，其中環丙沙星、美羅培南和亞胺培南等抗生素的耐藥率相對較低；感染危險因素包括COPD分級Ⅲ級—Ⅳ級、住院時間、糖皮質激素治療時間≥7 d以及機械通氣等。

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