多學科綜合診療模式診斷疑似宮頸癌骨轉移以肋骨占位為首發表現的多發性骨髓瘤1例

【關鍵詞】 多發性骨髓瘤；宮頸癌；多學科綜合診療模式

中圖分類號：R733.3"" 文獻標志碼：B"" DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.07.018

多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是來源于漿細胞的常見血液系統惡性腫瘤，多見于中老年人。其特征為球蛋白增高和全身多發骨質破壞，常伴有貧血和腎功能異常等癥狀［1］。由于某些臨床和實驗室指標不典型，MM易被誤診［2］?，F報道1例經多學科綜合診療模式（Multi-Disciplinary Team，MDT）診斷的不典型MM患者，該患者有超過7年的宮頸癌病史，癥狀為右側胸壁疼痛和肋骨占位，疑似宮頸癌復發轉移。希望本案例能為臨床提供參考，減少誤診。

1 病例介紹

患者，女，59歲。因“宮頸癌7年余，胸痛6月余”于2022年10月29日入住亳州市人民醫院（以下簡稱“我院”）胸外科。患者7年余前診斷為宮頸癌，于某省級醫院行放療，出院后病情穩定。6月余前感右側胸壁疼痛，來我院腫瘤科門診就診，查胸腹部增強CT示子宮頸部密度稍欠均勻，右側第6肋骨占位。以“宮頸癌骨轉移？”收入院。既往有高血壓病史，無腫瘤家族史。體格檢查：生命體征平穩，右側胸壁疼痛伴壓痛陽性。輔助檢查：2022年10月26日胸腹部增強CT示子宮頸密度稍欠均勻，右側第6肋骨占位考慮肋骨占位性病變（圖1A）。全身骨掃描：①右側第6肋骨代謝異常，考慮腫瘤骨轉移（圖1B）。②第3/4腰椎骨代謝異常，骨轉移不排除。血常規、肝腎功能、腫瘤標志物大致正常。初步診斷：①宮頸惡性腫瘤；②骨繼發惡性腫瘤？③高血壓。根據病情，行MDT會診。結果如下：①副主任醫師（影像科）：根據胸部CT結合病史，考慮骨纖維瘤、動脈瘤囊腫可能。②主治醫師（骨科）：根據CT結果及病史，右側第6肋骨孤立性病灶考慮非腫瘤性病變可能。③主任醫師（胸外科）：結合腫瘤標志物、胸腹部CT檢查及病史，考慮良性腫瘤可能。④主治醫師（核醫學）：結合病史及CT考慮腫瘤骨轉移可能性大。⑤主任醫師（病理科）：結合CT考慮非腫瘤性病變可能，建議行穿刺明確病理。⑥副主任醫師（腫瘤科）總結：需明確原發性還是繼發性病灶，考慮良性腫瘤可能性大，建議CT引導下穿刺病理。

患者于2022年11月3日在CT引導下進行了骨穿刺送病理?？紤]到可能是良性腫瘤，轉入胸外科進行手術。手術后病理報告顯示鏡檢紅細胞及大量漿樣細胞（可能是造血組織腫瘤）。手術病理組織被送到某上級醫院病理科會診，同時進行相關檢查。檢查結果顯示右側肋骨處免疫組織化驗為漿細胞骨髓瘤，CD79a（+）， CD138（+）， CD38（+）， MUMM（+）， Ki67（10%+）， Kappa（+）， Lamda（-）， CD56（+）， D20（-）。M蛋白含量為24.90%；骨髓細胞學顯示漿細胞約占12.5%。血免疫固定電泳顯示ELP上有M蛋白帶，同時與Kappa形成特異性反應條帶（見圖1C）。血清游離輕鏈顯示Fk為67.10 mg/L，Fr為14.80 mg/L，Fk/Fr為4.534。尿游離輕鏈顯示Fk為10.50 mg/L，Fr為6.10 mg/L，Fk/Fr為1.721。骨髓FISH：nuc ish（1q21×2）［400］；nuc ish（IGH，MAF）×2［388/400］；nuc ish（IGH，MAFB）×2［388/400］；nuc ish（IGH，FGFR3）×2［384/400］；nuc ish（p53，CEP17）×2［392/400］。1q21、IGH FGFR3、p53、CEP17位點均為陰性。流式細胞：異常表型漿細胞約占4%（表達CD38bri+CD56+CD19-CD138+cKappa+（外院診斷結果），染色體：46，XY［20］為正常女性染色體核型。血常規、肝腎功能均無異常，白蛋白為37.7 g/L，球蛋白為43.7 g/L，白球比例0.86。修訂診斷為：①多發性骨髓瘤（IGg-κ型，DS分期Ⅱ期A組，ISS分期Ⅰ期，ISS-R分期Ⅰ期，mSMART 3.0分層：低危，GA評分：0分fit）；②宮頸惡性腫瘤；③高血壓。治療上，根據最新的診療指南［3］，采用VTD方案進行化療（硼替佐米 1.3 mg/m2 皮下注射，分別在d1、d4、d8、d11用藥；沙利度胺 100 mg 口服，連續服用d1-21；地塞米松 20 mg 靜脈滴注，分別在d1-2、d4-5、d8-9、d11-12用藥）。目前正在定期化療隨訪。

2 討" 論

MM可出現髓外浸潤（extramedullary disease，EMD），通常表現為局部包塊，在軟組織、淋巴結、肝臟等部位可見［4］。臨床實驗室指標正常，肋骨占位作為MM的首發表現并不常見。此外，患者曾患宮頸癌，容易被誤診為宮頸癌復發轉移。宮頸癌轉移通常通過直接蔓延和淋巴轉移發生，晚期也可通過血液轉移到骨骼［5］。該患者患有宮頸癌已有7年余，全身骨掃描顯示右側第6肋骨有代謝異常，第3和第4腰椎骨也有代謝異常，因此考慮到有可能是骨轉移。由于腫瘤標志物正常，且宮頸癌的臨床轉移特點不符合，亦無明顯的骨皮質破壞，因此骨纖維瘤或動脈瘤囊腫也是可能的診斷。病理檢查發現大量漿樣細胞，最終確診為MM。MM通常呈現為灶性分布，穿刺檢查可能會漏診，尤其是存在局部骨病變但無法明確診斷時。因此，在這種情況下，M蛋白篩查和血尿免疫固定電泳檢查尤為重要。

MM患者的骨髓瘤細胞通常存在于骨髓腔內。這些髓內漿細胞可以通過血液播散或突破骨膜形成EMD，以IgG型最多見［6］。未發展成為MM的單純孤立性漿細胞瘤（solitary plasmacytoma，SP）不被稱為EMD［7］。EMD的形成機制可能與骨髓免疫等因素導致的腫瘤微環境改變有關，這些改變可增強骨髓瘤細胞的侵襲能力和阻礙其歸巢，從而增強其在髓外形成新生血管的能力［8］。研究發現，異常的遺傳學改變、癌基因突變或過表達均可以促進EMD的發生，常見的基因突變包括Ras突變、FAK上調和p53突變［9］。EMD在初診或舊病復發患者中出現，是預后不佳的一個標志。研究發現，無論何時出現EMD，都與總生存期（OS）的顯著縮短相關，EMD復發患者的生存期不足6個月［10］。隨著影像技術和組織病理學檢驗水平的提高，EMD的檢出率增加，但仍存在誤診的可能。本例患者有多年的宮頸癌病史，肋骨占位容易被考慮為腫瘤復發轉移。因此，MDT具有重要價值。

作者貢獻聲明：

邢明泉：提出研究命題，撰寫論文；

葛洪峰：論文觀點確定；

孫曉星：整理資料；

吳維霞：提供影像學資料。

本研究無利益沖突。

參 考 文 獻

［1］" COWAN A J， GREEN D J， KWOK M， et al. Diagnosis and management of multiple myeloma： a review［J］. JAMA， 2022， 327（5）： 464-477.

［2］" LEE S B， PARK C Y， LEE H J， et al. Non-secretory multiple myeloma expressed as multiple extramedullary plasmacytoma with an endobronchial lesion mimicking metastatic cancer：a case report［J］. World J Clin Cases， 2022， 10（22）： 7899-7905.

［3］" 中國醫師協會血液科醫師分會，中華醫學會血液學分會. 中國多發性骨髓瘤診治指南（2022年修訂）［J］. 中華內科雜志，2022，61（5）：480-487.

［4］" 潘博，汪世存，展鳳麟，等.18F-FDG PET/CT顯像在多發性骨髓瘤繼發骨髓外浸潤中的應用價值［J］.中國實驗血液學雜志，2022，30（1）：189-194.

［5］nbsp; 李嵐，代佩靈，吳星嬈，等.宮頸癌骨轉移的研究進展［J］.腫瘤，2021，41（1）：57-64.

［6］" BANSAL R， RAKSHIT S， KUMAR S. Extramedullary disease in multiple myeloma［J］. Blood Cancer J， 2021， 11（9）： 161.

［7］" MIGNOT F， SCHERNBERG A， ARSNE-HENRY A， et al. Solitary plasmacytoma treated by lenalidomide-dexamethasone in combination with radiation therapy：clinical outcomes［J］. Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2020， 106（3）： 589-596.

［8］" JELINEK T， SEVCIKOVA T， ZIHALA D， et al. Limited efficacy of daratumumab in multiple myeloma with extramedullary disease［J］. Leukemia， 2022， 36（1）： 288-291.

［9］" JAGOSKY M H， USMANI S Z. Extramedullary disease in multiple myeloma［J］. Curr Hematol Malig Rep， 2020， 15（2）： 62-71.

［10］ HEIDER M， NICKEL K， HGNER M， et al. Multiple myeloma： molecular pathogenesis and disease evolution［J］. Oncol Res Treat， 2021， 44（12）： 672-681.

（收稿日期：2023-02-13 修回日期：2023-08-01）

（編輯：梁明佩）