體外沖擊波穴位促通治療偏癱肩痛的研究進展

【摘要】" 偏癱肩痛是腦卒中患者常見的臨床表現，常常影響偏癱患者患側的運動功能，也給偏癱患者患側的恢復帶來了阻礙，同時降低了患者的生活質量及日常生活能力。對于偏癱患者肩痛的康復治療，臨床上多采用綜合的治療方法，目前國內對于治療偏癱肩痛開展了大量的臨床研究，尤其對體外沖擊波的治療是近些年研究的重點。通過對偏癱肩痛發病機制以及體外沖擊波穴位促通治療偏癱患者患側肩痛的研究進展進行綜述，以期為臨床治療偏癱肩痛提供參考。

【關鍵詞】" 體外沖擊波；穴位；促通；偏癱肩痛

中圖分類號" R277.7" "文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2024）16--03

Research progress on the effect of extracorporeal shock wave acupoint stimulation on hemiplegic shoulder pain" Zhao Jinfeng， Wang Lingyi. Qinhuangdao First Hospital， Qinhuangdao 066100， China

【Abstract】" Hemiplegic shoulder pain is a common clinical manifestation in stroke patients， which often affects the motor function of the affected side， hinders the recovery of the affected side， and reduces the patient's quality of life and daily living ability. Shoulder pain in hemiplegic patients has always been a challenging problem for clinical rehabilitation therapists. For the rehabilitation treatment of shoulder pain in hemiplegic patients， comprehensive treatment methods are often used in clinical practice. Currently， domestic therapists have conducted extensive clinical research on the issue of hemiplegic shoulder pain， especially in the treatment of extracorporeal shock waves， which has been a focus of research in recent years. Therefore， this article explores the use of extracorporeal shock wave acupoint stimulation to improve shoulder pain in hemiplegic patients， opening up new ideas for therapists to treat shoulder pain in hemiplegic patients.

【Key words】" "Extracorporeal shock wave; Acupoint; Promotion for; Hemiplegic shoulder pain

腦卒中患者常見的臨床表現之一就是偏癱肩痛（hemiplegic shoulder pain，HSP），常常發生在患者的患側，其主要表現為靜止或被動及主動活動時疼痛，同時伴有活動受限，HSP嚴重影響偏癱患者患側肢體的運動功能及日常生活能力，延長患者的康復治療時間，影響了整體的康復效果。有研究報道[1]HSP的發生率為16%～84%，HSP可在患者發生卒中后2周左右出現，但通常在卒中后2～3個月出現[2]。HSP的致病因素比較復雜，臨床較為常見的有上肢運動功能喪失、感覺異常、粘連性囊炎[2]、肩痙攣[3]、肩關節半脫位[2，4]等，這些因素可單獨或同時出現。體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）是利用沖擊波聲、光和力學特性治療疾病的新型療法，具有非侵入、安全性高的優勢[5]。ESWT和針灸為代表的穴位刺激方法在HSP的治療中都取得了一定效果[6-7]。現將近些年ESWT穴位促通治療腦卒中偏癱肩痛的研究綜述如下。

1" 發病機制與病因

偏癱肩痛的發病機制比較復雜，沒有一個明確的病因，病程長，疼痛明顯，對患者的生活和康復均造成嚴重的障礙。偏癱肩痛的發生主要與運動控制、受損、軟組織損傷及神經損傷有關，發病機制有單獨或兩種及兩種以上共同存在。

1.1" 解剖結構

肩關節由肩胛骨、關節盂和肱骨頭構成，是一個典型復雜的多軸球窩關節。在肩關節運動中，肱骨頭只有25%被容納，所以它也被稱為人體中擁有最大活動度的關節，關節的運動可以向各個方向，同時其穩定性也被喪失；肩關節的穩定性主要靠關節周圍的肌肉和韌帶支撐，也被稱為典型的關節囊模式；同時借助鎖骨與軀干連接，成為唯一一個與軀干連接的骨性標志。

1.2" 肌肉萎縮與肩關節半脫位

腦卒中患者因急性期需要臥床，造成肩關節周圍的肌肉松弛、肌張力降低，肩關節喪失了肌肉的支撐力，無法抵抗身體及手臂的重力導致肩關節周圍的肌肉和軟組織過度牽拉，出現肩關節半脫位；單純的肩關節半脫位是無疼痛表現，出現疼痛主要是因為腦卒中偏癱患者長期臥床突然間活動造成了肩袖損傷，牽拉了關節囊；同時肩部在臥床期間周圍的淋巴及血液循環緩慢不暢、甚至瘀滯，發生組織水腫刺激了肩關節周圍的神經感受器，從而引起疼痛。朱明躍等[8]指出不僅僅肌張力低下、肌肉無力、肩關節半脫位、粘連性關節囊炎可導致HSP的發生，肌張力異常增高導致肩關節活動受限及肩關節誤用綜合征同樣也可以造成肩關節損傷，從而引起肩痛。

1.3" 肩袖損傷

對于肩關節來說，肩袖的作用及其重要，它起到了穩定和靈活的作用，肩痛常見的發病原因就是肩袖損傷，腦卒中偏癱患者肩痛的發生率為33%～40%不等[9]。腦卒中偏癱患者由于異常的體位，無力和痙攣造成的肌肉力量不平衡，造成肩袖的沖擊，增加損傷的可能性。此外由于患者坐位或站立位平衡障礙，跌倒后肩部著落，也是導致肩袖損傷的原因，在早期階段往往被忽略。肩關節為了避免肩袖發生損傷，在運動的過程中肩關節的前伸和外展要有適度的肩胛骨和肱骨頭的旋轉，偏癱患者因為肌肉力量喪失或異常的肌張力增高其正常的保護機制喪失，以及肩關節退變均可導致肩袖損傷。Lo等[10]的研究顯示，肩袖撕裂在肩痛患者中占有很高的比例。

1.4" 神經損傷

偏癱肩痛可能由外周和中樞神經系統卡壓所致，同時損傷了臂叢神經，臂叢神經由頸5-8和胸1神經的前支組成，主要支配上肢和肩背、胸部的感覺和運動功能，位于鎖骨下動脈后上方，從前、中斜角肌之間穿行，從鎖骨進入腋窩。在HSP患者中，最常見的臂叢神經損傷是腋下神經損傷，主要原因為遲緩期肌張力低下，肌肉松弛，在處理患者肩部疼痛時過度的牽拉，同時周圍神經卡壓，中樞敏感化和腦卒中中樞性疼痛都造成了偏癱患者肩部的疼痛。

1.5" 肱二頭肌長頭肌腱炎

當肩關節后伸、內收、內旋時，肌腱滑向上方；而當肩關節前屈、外展、外旋時，肌腱滑向下方。上肢在外展位屈肘時，肱二頭肌長頭肌腱容易撞擊和磨損，長期的磨損和撞擊或過度活動可引起腱鞘充血、水腫，造成腱鞘滑膜層急性水腫或慢性損傷性炎癥，從而導致肱二頭肌長頭肌腱在腱鞘內的滑動功能發生障礙，出現肩關節的疼痛，稱為肱二頭肌長頭肌腱炎或腱鞘炎。P.Falsetti等[11]發現肱二頭肌長頭肌腱病的發生率在HSP患者中高達66.6%，被認為是最常見的病理類型。

2" 體外沖擊波穴位促通治療

2.1" 體外沖擊波療法

（1）概述 ：體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）具有非侵入、安全、有效的特點，已在肌骨疾病臨床治療領域廣泛應用[12]。1980年Chaussy首次應用體外沖擊波療法治療腎結石成功后，近年來體外沖擊波應用的范圍逐漸擴大，從早期的碎石，治療骨折不愈合等慢慢發展到治療肌骨等慢性疼痛領域的運用，并且其療效得到肯定[13]。沖擊波是一種通過振動、高速運動等導致介質極度壓縮而聚集產生能量的具有力學特征的聲波[14]。

（2）體外沖擊波的物理特點[15]：峰值壓力高，最高時達到500bar，壓力上升速度快（lt;10ns），持續時間短（lt;10ms），頻譜（16～20MHz）。

（3）體外沖擊波的物理特性：①機械效應：即進入人體后在人體不同組織交界處產生的效應；②空化效應：在人體組織間液體中的空化氣泡在沖擊波作用下發生振動，當強度超過一定值時，發生的生長和崩潰所產生的效應；③熱效應：沖擊波能量在體內傳播中，不斷被組織吸收所產生的效應[16]。

2.2" 穴位促通

《黃帝內經·素問·痿論》提出了“治痿獨取陽明”的論點，中醫對HSP的治療原則是行氣活血，疏通經絡，經絡還可以助推偏癱肩痛的恢復，體外沖擊波穴位促通不僅可以達到刺激穴位的作用，同時可以減輕肩部的疼痛。把痛點作為阿是穴，并選取肩髃、臂臑、曲池、肩髎、肩貞等肩部周圍的穴位，并且用沖擊波對穴位不斷沖擊，以興奮肩關節周圍的組織和細胞，并將其感覺傳入給中樞神經，興奮腦細胞，促使喪失功能的肩痛患者恢復其運動功能，提升肩部的運動控制。通過沖擊波刺激穴位使肩部周圍的肌群興奮的同時，應用神經促通技術康復方法，使肩關節早期能夠規范化的運動，避免一些代償的現象發生，減少異常的痙攣模式，確保肩胛骨正確的位置和運動模式，減少疼痛，增強肩關節的穩定性，促進肩關節的運動功能。促通技術是以運動再學習和運動控制為基礎，通過應用后效應、交互抑制等神經生理學原理，充分調動患者的積極性，引起大腦的反饋激發患者肩部的運動功能。該療法以腦卒中后偏癱不同程度的痙攣、錯誤運動模式為依據，為患者制定康復訓練計劃[17]。促通技術對患者的肩部，尤其是肩胛骨、肩帶等部位，對緩解肌肉痙攣、增強肩關節的運動功能是有促進作用的。另外，促通技術還能刺激人體的本體感受器，激活大量運動肌纖維，緩解肌肉異常的張力及模式、促進癱瘓肌肉收縮的效果。

3" 體外沖擊波穴位促通在偏癱肩痛的運用

體外沖擊波參數設置為，強度：2～3bar，頻率6Hz，治療次數為2000次，15mm的治療頭，高能量手柄。沿肩關節周邊進行沖擊，重點在肩髃、臂臑、曲池、肩髎、肩貞等肩部的穴位，沖擊結束，應用運動再學習和運動控制進行肩關節的促通訓練；同時依據肩關節為關節囊模式進行分離、牽拉的促通訓練方法，激活肩關節周圍的運動肌。

體外沖擊波是一種非侵入的治療技術，具有安全、有效、不良反應少的特點，治療過程中精準，無需麻藥，容易被患者所接受。體外沖擊波可以促進機體釋放氮氧化物，促進血管形成，加強血液循環，促進組織再生及機體代謝；同時沖擊波還能釋放自由基，增強機體內細胞的防御機制，減輕疼痛發生。

體外沖擊波穴位促通改變了傳統中醫針灸的方法，以沖擊波刺激穴位，代替了針灸的刺激，深度比針灸深，刺激的強度比針灸大，更容易被患者接受。體外沖擊波穴位促通不僅緩解肩痛，而且改善了上肢的運動功能，增大了肩關節的活動度，提升患者上肢的運動能力，縮短了治療周期。體外沖擊波穴位促通對偏癱肩痛的治療效果較好，不僅可以有效地改善HSP的神經與軟組織病變的主要因素，還對其痙攣、運動控制等也有明顯改善。

4" 參考文獻

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[2024-07-30收稿]