判斷左束支起搏成功奪獲標準的研究進展

【摘要】左束支起搏（LBBP）定義為起搏奪獲左束支，包括左束支主干及其分支，伴或不伴周圍心肌奪獲，且奪獲閾值一般不超過1.5 V/0.4 ms。記錄到逆行希氏束電位或順行左束支電位是左束支奪獲的直接證據(jù)，但該操作較為復雜，臨床使用較少。在起搏導線植入過程中，通常根據(jù)心電圖變化來判斷導線是否成功奪獲左束支，具體包括體表心電圖QRS波群形態(tài)、左心室達峰時間變化、腔內(nèi)心電圖檢測到左束支電位或損傷電流，以及改變起搏輸出時觀察到非選擇性LBBP轉(zhuǎn)換到選擇性LBBP或左心室間隔部起搏等。由于患者存在個體差異，一些學者提出了個體化的左心室達峰時間、V₆-V₁峰值間期以及LBBP評分等方法進一步補充了奪獲標準。現(xiàn)對目前常用的標準進行分析總結(jié)，為臨床操作提供更多依據(jù)，以提高LBBP手術(shù)成功率。

【關(guān)鍵詞】左束支起搏；左束支奪獲標準；左束支電位；損傷電流；左心室激動時間

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2024.04.001

Criteria for Determining Successful Capture of Left Bundle Branch Pacing

YUE Anna¹，QIAN Buyun¹，CHEN Lu¹，SUN Kangyun¹，ZOU Jiangang²

（1.Department of Cardiology，The Affiliated Suzhou Hospital of Nanjing Medical University，Suzhou 215008，Jiangsu，China；2.Department of Cardiology，The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，Jiangsu，China）【Abstract】Left bundle branch pacing（LBBP） is defined as the capture of the left bundle branch by pacing，including the capture of left bundle branch trunk and its branches （with or without peripheral myocardial） and the low capture threshold （less than 1.5 V/0.4 ms）.The recording of retrograde His bundle potential or anterograde left bundle branch potential is the direct evidence of left bundle branch capture，but the operation is more complex and less used in clinical practice.During pacemaker lead implantation，electrocardiogram（ECG）changes are usually used to determine whether the lead successfully captured the left bundle branch.Specifically，it includes changes in the shape of QRS wave in body surface ECG，changes in left ventricular activation time，detection of left bundle branch potential or injury current in intracavitary ECG，and observation of non-selective LBBP switching to selective LBBP or left ventricular septal pacing when pacing output is changed.Due to individual differences in patients，some scholars have proposed personalized methods such as left ventricular peak time，V₆-V₁ peak interval，and LBBP score to further supplement the capture criteria.This review aims to summarize the commonly used criteria at present and provide more evidence for clinical operation to improve the success rate of LBBP surgery.

【Keywords】Left bundle branch pacing；Criteria for capture of left bundle branch；Left bundle branch potential；Current of injury；Left ventricular activation time

2017年中國黃偉劍教授等^［1］首次嘗試了跨越阻滯部位進行左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP），比傳統(tǒng)的右心室起搏更符合生理性傳導特點，也避免了希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）存在的感知不良、過感知、高閾值、遠期失奪獲等問題^［2］。然而在實際手術(shù)操作過程中，保證并明確有左束支（left bundle branch，LBB）奪獲并不簡單，目前很多研究缺乏直接奪獲LBB的證據(jù)，只是LBB區(qū)域起搏，部分患者起搏導線只奪獲左心室間隔心肌，為左心室間隔部起搏（left ventricular septal pacing，LVSP）。有研究^［3］表明LBBP相較于LVSP能產(chǎn)生更優(yōu)的左心室同步，為了保證更好的心室同步，筆者更傾向LBBP。近期有大量研究探索了LBB奪獲的相關(guān)證據(jù)，就現(xiàn)有LBB奪獲的證據(jù)綜述如下。

1 LBB的解剖結(jié)構(gòu)

在行LBBP過程中，術(shù)者通常以希氏束為標記，以此來指導LBB導線植入位置（圖1）^［4］。為了提高導線植入的準確性，Liu等^［5］通過三尖瓣環(huán)顯像技術(shù)探索了LBBP導線的最佳目標區(qū)域，縮短了手術(shù)和透視時間，為臨床操作提供了更加可靠的依據(jù)（圖2）。LBB起源于希氏束的分支部分，起始部最狹窄約5 mm，向下延伸10～15 mm后達到最大寬度^［6］，在室間隔肌部上、中1/3交界處發(fā)出三個分支——左前分支、左后分支以及間隔支，分別支配前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)乳頭肌以及室間隔^［7-8］。LBB的解剖結(jié)構(gòu)個體差異較大，可以分成三種類型：雙分支型、三分支型和扇形結(jié)構(gòu)^［9］。與狹窄的希氏束相比，LBB呈扇形走行于左心室心內(nèi)膜下，成為更寬的起搏靶點，目前LBBP導線大多放置在左主干和左后分支，因為左后分支較左前分支更為寬厚，電極更易固定，起搏效果更好。充分了解LBB的解剖位置，可以為起搏電極的植入增加有效性以及安全性，提高LBB奪獲的成功率。

注：在右前斜30°影像下，以HBP導線的位置作為參考，往右心室心尖部連線方向前進1.0～1.5 cm，此處為LBB主干區(qū)域，建議作為LBBP電極植入位點。HBP lead，希氏束起搏電極；LBBP lead，左束支起搏電極；Initial site，左束支起搏電極初始位置；Apex，心尖。

2 LBBP成功的標準

2.1 逆行希氏束電位和順行LBB電位

通過標測導管和雙導線可以更加準確直接地反映LBB以及希氏束的電活動情況。Wu等^［10］通過在希氏束部位放置起搏電極，在LBB傳導系統(tǒng)放置多電極導管來記錄順行LBB電位和逆行希氏束電位。當成功奪獲LBB時，無論是選擇性左束支起搏（selective left bundle branch pacing，S-LBBP）還是非選擇性左束支起搏（non-selective left bundle branch pacing，NS-LBBP），脈沖信號至希氏束電位的間期與心臟自身傳導時，希氏束電位至LBB電位的間期之間無顯著差異，且一旦LBB被奪獲，無論左心室間隔部心肌奪獲與否，浦肯野纖維傳導系統(tǒng)中的逆行和順行電位間隔均不受影響。研究人員還用此方法評估了間接奪獲標準的診斷價值，認為左心室游離壁激動時間（stimulus to left ventricular activation time，Stim-LVAT）突變超過10 ms或出現(xiàn)S-LBBP的心電特征是判斷LBB奪獲的簡單且有較高價值的標準^［10-11］，但標測導管的結(jié)構(gòu)和功能較為復雜，需要術(shù)者經(jīng)過專門的培訓，同時掌握一定的電生理知識，才能確保電信號的準確性和穩(wěn)定性；而且標測導管價格昂貴，會增加患者費用，故目前主要應用于LBBP相關(guān)科研和電生理機制學方面，臨床實踐較少應用。

2.2 QRS波群形態(tài)

LBBP單極起搏測試時心電圖大多呈右束支傳導阻滯（right bundle branch block，RBBB）形態(tài)。S-LBBP的體表心電圖呈典型的RBBB形態(tài)，V₁導聯(lián)呈M或rsR’形態(tài)；NS-LBBP的V₁導聯(lián)呈qR或者Qr形態(tài)^［12］。在LBBP操作過程中，隨著導線不斷深入，QRS波群形態(tài)從左束支傳導阻滯（left bundle branch block，LBBB）變?yōu)椴坏湫偷腞BBB，最后轉(zhuǎn)變?yōu)榈湫偷腞BBB，說明導線距離LBB越來越近，最終固定在LBB上（圖3）^［13］。Jastrz?bski等^［14］提出在導線深入過程中，觀察到V₁導聯(lián)出現(xiàn)qR/rsR’形態(tài)的室性期前收縮（premature ventricular" beat，PVB）可確認電極到達LBB。Ponnusamy等^［15］將具有以上特征且QRS時限lt;130 ms的PVB作為術(shù)中LBBP導線到位的參考圖形。通過對90例確認LBB奪獲的患者進行分析，發(fā)現(xiàn)59%的患者出現(xiàn)了這種PVB，當出現(xiàn)時說明導線已經(jīng)抵達LBB，應停止導線旋入，避免室間隔穿孔。少數(shù)LBBP存在陰極和陽極環(huán)分別奪獲LBB和右束支區(qū)域，心電圖V₁導聯(lián)呈QS形態(tài)，QRS時限更短^［16］。

2.3 LBB電位和損傷電流

LBB電位是指在腔內(nèi)心電圖上觀察到QRS波群前20～30 ms的高頻電位信號，然而LBBP成功的患者中記錄到LBB電位的概率較小。尹磊等^［17］探究了LBB電位的存在與否對起搏效果的影響，結(jié)果表明有LBB電位的LBBP，其QRS時限更短，提示在術(shù)中記錄到LBB電位的起搏方式更優(yōu)，心室的同步性更好。Jastrz?bski等^［18］提出若記錄到LBB電位時，“自身傳導下LBB電位至V₆導聯(lián)R波峰值時間=起搏剌激至V₆導聯(lián)R波峰值時間”是判斷LBB奪獲的可靠間接標準。LBB損傷電流（current of injury，COI）定義為在導線旋入室間隔并到達左心室面，導線頭端接觸到LBB，在腔內(nèi)心電圖上記錄到LBB電位，電位至心室電位之間的一段（PV段）較基線抬高或壓低＞25%^［19］。隨著導線不斷深入，LBB電位波幅增大，COI也逐漸增大^［20］。Su等^［19］納入了115例記錄到LBB電位的LBBP患者，其中有77例患者可以觀察到COI，這些記錄到COI的患者LBB奪獲閾值均＜1.5 V/0.5 ms，研究者還發(fā)現(xiàn)S-LBBP患者更可能觀察到COI。所以LBB電位和COI可以作為判斷LBB奪獲的標準，且能幫助術(shù)者判斷植入深度，盡可能避免室間隔穿孔的發(fā)生。

2.4 NS-LBBP過渡到S-LBBP或LVSP

在單極起搏閾值測試時，如果起搏導線順利固定到LBB上，那么突然降低輸出時，可以觀察到NS-LBBP過渡到S-LBBP的變化，即在體表心電圖上起搏釘和QRS波群之間可以觀察到等電位線。Wu等^［21］指出只有當間隔心肌閾值高于LBB閾值時，才會出現(xiàn)等電位線。當NS-LBBP轉(zhuǎn)變?yōu)镾-LBBP時，由于起搏只奪獲LBB，V₁導聯(lián)中的R波持續(xù)時間和V₆導聯(lián)中的S波持續(xù)時間延長^［13］。如果起搏導線靠近LBB，那么突然降低輸出時，可以觀察到NS-LBBP過渡到LVSP，V₆導聯(lián)上起搏剌激至R波峰值時間（V₆ R-wave peak time，V₆RWPT）延長≥15 ms（靈敏度82.6%，特異度100%）^［22］，這是因為降低輸出時僅奪獲間隔心肌。研究^［10］表明，出現(xiàn)S-LBBP對診斷LBB奪獲的特異度為100%。

2.5 Stim-LVAT和個體化ΔLVAT和ΔLVAT%

2.5.1 Stim-LVAT

Stim-LVAT通常表示心前區(qū)外側(cè)心肌去極化時間，在體表心電圖表現(xiàn)為V₄～V₆導聯(lián)中起搏釘?shù)絈RS波群峰值的時間間隔。研究^［10］表明，一旦LBB奪獲，無論S-LBBP還是NS-LBBP，Stim-LVAT都會突然縮短≥10 ms，在最終導線位置下無論高低輸出，Stim-LVAT均保持短且一致，此時獲得的最短Stim-LVAT可作為確認同一患者LBB奪獲的標準。Qian等^［23］利用單光子發(fā)射計算機斷層成像評估左心室機械同步性發(fā)現(xiàn)LVAT可以作為LBBP起搏的標準之一。Zhong等^［24］對28例行LBB區(qū)域起搏的患者進行研究，結(jié)果顯示在電極植入過程中當輸出突然增加（5 V/0.5 ms）時，Stim-LVAT縮短，表明電極接近LBB，然后持續(xù)低輸出（2 V/0.5 ms）繼續(xù)深入，直到Stim-LVAT突然縮短，表明電極固定到LBB上，此時有約89.3%的患者腔內(nèi)心電圖可觀察到刺激至QRS波群起始間隔（S-V間期）變化，且持續(xù)低輸出時Stim-LVAT突然縮短對預測S-V間期的靈敏度為100%，特異度為33.3%。然而，若是LBB與其周圍心肌閾值接近，則難以觀察到以上變化，需要結(jié)合阻抗等參數(shù)。Jastrz?bski等^［18］納入124例患者，分析了357例心電圖，發(fā)現(xiàn)V₆RWPTlt;74 ms對于窄QRS波群或者RBBB的患者，其LBB捕獲的特異度接近100%，對于存在左心室傳導系統(tǒng)高度病變（例如LBBB/非特異性室內(nèi)傳導阻滯/逸搏心律）的患者，V₆RWPT≤80 ms更具特異性。同時，該研究^［18］以患者固有的QRS波群為參考進行假設并驗證，建立了新的LBB奪獲診斷標準：有LBB奪獲時，若記錄到LBB電位，可以觀察到V₆RWPT與LBB電位至V₆導聯(lián)R波峰值間期相似，差異不超過10 ms（靈敏度為88.2%，特異度為95.4%）；若未記錄到LBB電位，可以通過觀察起搏V₆RWPT（從QRS波群起點測量）與固有V₆RWPT（從QRS波群起點測量）是否相似（靈敏度為98.0%，特異度為85.7%）。蔡彬妮等^［25］對成功行LBBP的102例患者進行了研究分析，發(fā)現(xiàn)LVAT受左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）影響，LVEDD越大，LVAT延長，起搏QRS時限也相應增加。

2.5.2 個體化ΔLVAT和ΔLVAT%

雖然LBB電位結(jié)合短且固定的Stim-LVAT可以更好地預測LBB奪獲，但對于心力衰竭或存在傳導阻滯的患者，需要個體化的標準而不是固定的臨界值^［26］。Vijayaraman等^［27］納入32例LBBB患者作為研究對象，共分析了136例心電圖，由于LBBP位于HBP部位的遠端，因此與HBP期間相比，LBBP期間的RWPT更短，用ΔRWPT表示HBP與NS-LBBP/LVSP的差值，研究發(fā)現(xiàn)ΔRWPT=8 ms可確認LBB奪獲（靈敏度100%，特異度93.0%），且ΔRWPTgt;10 ms具有更好的特異性（靈敏度81.0%，特異度100%），能更好地區(qū)分LBBP和LVSP。Qian等^［28］共納入105例患者，利用患者自身的心室傳導參數(shù)HBP或右心室間隔部起搏（right ventricular septal pacing，RVSP）的LVAT為參考將標準個體化以減少差異影響，用ΔLVAT1表示HBP與LBBP/LVBP的差值，ΔLVAT2表示RVSP與LBBP/LVBP的差值，ΔLVAT%表示ΔLVAT減少的百分比。研究發(fā)現(xiàn)LBBP患者的LVAT明顯短于LVSP患者，對于心臟功能正常的患者，ΔLVAT1gt;12.5 ms可確認LBB奪獲（靈敏度73.9%，特異度93.3%）；對于心力衰竭的患者，ΔLVAT1gt;9.0 ms或者ΔLVAT1%gt;9.8%具有較高的準確性（靈敏度92.0%，特異度92.3%），且利用HBP作為參考優(yōu)于RVSP。

2.6 V₆-V₁峰值間期

V₆RWPT延長可能受多種混雜因素影響，例如室內(nèi)傳導延遲、左心室擴張等，Jastrz?bski等^［22］發(fā)現(xiàn)V₆-V₁峰值間期（V₆導聯(lián)R波峰值時間位點與V₁導聯(lián)R波峰值時間位點的差值）可以作為一種新的判斷LBB奪獲的標準來減少混雜因素的影響，通過V₆-V₁峰值間期來判斷起搏奪獲的不同類型。研究表明S-LBBP時V₆-V₁峰值間期最長（160.15±15.04）ms，其次是NS-LBBP時的峰值間期（41.3±14.0）ms，LVSP時最短（26.5±8.6）ms，提示V₆-V₁峰值間期越大，越可能是LBB相關(guān)起搏，且V₆-V₁峰值間期gt;33 ms區(qū)分NS-LBBP和LVSP的靈敏度為71.8%，特異度為90.0%，同時結(jié)合V₆RWPTlt;75 ms可提高LBB奪獲的準確性。

2.7 aVL-RWPT及LBBP評分

除了V₆RWPT和V₆-V₁峰值間期對于區(qū)分LBBP和LVSP可以提供很好的臨界值，近期Briongos-Figuero等^［29］通過對71例確定LBB奪獲的病例進行分析研究，發(fā)現(xiàn)aVL導聯(lián)上起搏剌激至R波峰值時間（aVL R-wave peak time，aVL-RWPT）lt;79 ms可以作為判斷LBB奪獲的一個新指標（靈敏度71.2%，特異度88.4%），并且提出了LBBP評分，即將V₆RWPT、aVL-RWPT和V₆-V₁峰值間期聯(lián)合，為了方便臨床應用，將這三者的臨界值進行分層評分：根據(jù)臨界值將V₆RWPT分為gt;83 ms、80～83 ms、lt;80 ms并分別給予0、1、2分；aVL-RWPT分為gt;79 ms、74～79 ms、lt;74 ms并分別給予0、1、2分；V₆-V₁峰值間期分為gt;44 ms、33～44 ms、lt;33 ms并分別給予0、2、4分。最終發(fā)現(xiàn)綜合評分≥3分具有較高的診斷價值（靈敏度89.2%，特異度100%），其中V₆-V₁峰值間期權(quán)重最高，這一觀點的提出將為LBBP植入提供更加有效的依據(jù)。

2.8 程序性深間隔刺激

程序刺激是指在患者自身心律或起搏節(jié)律期間利用程序刺激儀發(fā)放一個或者多個期前刺激。若LBB與其周圍心肌閾值接近，那么直接奪獲LBB（NS-LBBP）與僅奪獲深間隔心肌的基礎(chǔ)心電圖差異不明顯。于是Jastrz?bski等^［30］利用LBB和心肌的有效不應期（effective refractory period，ERP）差異進行干預排除周圍心肌的影響，當LBB的ERP短于間隔心肌的ERP時，發(fā)放一個聯(lián)律間期小于心肌的ERP的早搏刺激，可以觀察到S-LBBP的QRS波群形態(tài)，證明LBB奪獲。

3 結(jié)語

本文系統(tǒng)地總結(jié)了LBB奪獲的心電特征，包括直接和間接奪獲證據(jù)，并針對不同患者的特點具體分析（圖4）。以往研究總結(jié)了術(shù)中觀察到RBBB形態(tài)、LBB電位、NS-LBBP過渡到S-LBBP或LVSP，以及LVAT變化來確認有無LBB奪獲，但是并非所有接受LBBP的患者均具有上述特征。近年來，一些研究發(fā)現(xiàn)對相關(guān)心電圖特征數(shù)值化，給定一個臨界值，可以提高LBB奪獲的準確性，比如V₆RWPT、aVL-RWPT和V₆-V₁峰值間期，以及為了減少個體差異帶來的影響而提出的個體化ΔLVAT和ΔLVAT%。最近一些研究^{［11，29］}發(fā)現(xiàn)前三者聯(lián)合起來進行綜合評分較單獨應用具有更好的診斷價值。雖然通過直接標測逆行希氏束電位和順行LBB電位是LBB奪獲的金標準，但方法比較復雜且損傷較大。而間接標準中Stim-LVAT突變超過10 ms或出現(xiàn)S-LBBP的心電特征對判斷LBB奪獲的特異度為100%，也具有很好的診斷價值，且損傷相對較小。目前國內(nèi)外均提出了關(guān)于LBBP成功奪獲LBB的標準，并仍在不斷擴充，綜合分析各項標準可以更好地指導臨床操作，減少手術(shù)的失誤和并發(fā)癥。

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收稿日期：2023-10-28