基于FMEA的干預(yù)模式在體外膜肺氧合治療的心源性休克患者護(hù)理中的應(yīng)用效果

【摘要】 目的 探討基于失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）的干預(yù)模式在接受體外膜肺氧合（ECMO）治療的心源性休克患者臨床護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法 選擇2022年6月- 2023年12月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院接受ECMO治療的心源性休克患者75例，根據(jù)組間基線資料均衡可比的原則，隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=37，常規(guī)干預(yù)模式）和FMEA組（n=38，基于FMEA的干預(yù)模式），兩組均連續(xù)干預(yù)60d，觀察患者心功能指標(biāo)[左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）]、生活質(zhì)量及自護(hù)能力。結(jié)果 護(hù)理干預(yù)后，兩組患者的LVEF水平較干預(yù)前有所升高，且FMEA組高于對照組（P<0.05），但兩組患者的LVEDD、LVESD水平較干預(yù)前有所降低，且FMEA組低于對照組（P<0.05）。護(hù)理干預(yù)后，兩組患者的生活質(zhì)量、自護(hù)能力各項評分較干預(yù)前均有所提升，且FMEA組高于對照組（P<0.05）。結(jié)論 在接受ECMO治療的心源性休克患者中，應(yīng)用FMEA護(hù)理模式可改善患者心功能指標(biāo)，同時提升其生活質(zhì)量及自我護(hù)理能力。

【關(guān)鍵詞】 失效模式與效應(yīng)分析；體外膜肺氧合；心源性休克；心功能

中圖分類號 R473 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1671-0223（2024）17--04

心源性休克是由于心臟泵功能衰竭，導(dǎo)致心輸出量減少、氧輸送量降低、外周血管阻力增加，進(jìn)而引起急性周圍循環(huán)衰竭的一種綜合征，臨床表現(xiàn)為血壓下降、心率加快、呼吸急促等，如不及時治療，可導(dǎo)致多器官功能衰竭，甚至死亡[1]。體外膜肺氧合（ECMO）可部分替代心肺功能，并提供肺外氧合，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，是心源性休克患者的有效救治方法之一[2]。但ECMO治療心源性休克后，患者恢復(fù)周期較長，常規(guī)護(hù)理模式下，干預(yù)措施存在針對性、綜合性不足等問題，臨床效果并不十分理想[3]。隨著新型護(hù)理模式與技術(shù)發(fā)展，“失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）”概念被引入臨床護(hù)理領(lǐng)域，通過總結(jié)干預(yù)過程中存在的風(fēng)險事件，并分析其失效原因，再采取對癥干預(yù)措施，有助于提升護(hù)理管理質(zhì)量 [4]。據(jù)此，本研究探討基于FMEA的護(hù)理模式在接受ECMO治療的心源性休克患者中的臨床應(yīng)用價值，結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2022年6月- 2023年12月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院接受ECMO治療的心源性休克患者75例，根據(jù)組間基線資料均衡可比的原則，隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=37）和FMEA組（n=38）。FMEA組中，男21例，女17例；年齡27～56歲，平均41.67±5.03歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22.16±2.07；入院病因：急性心肌梗死17例，暴發(fā)性心肌炎21例。對照組中，男19例，女18例；年齡26～54歲，平均42.03±4.86歲；平均BMI 21.87±2.23；入院病因：急性心肌梗死19例，暴發(fā)性心肌炎18例。兩組患者上述臨床基線資料進(jìn)行比對，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬已知情同意。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合《2022年SCAI休克分類專家共識（更新版）》[5]中心源性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者均為首次發(fā)病，且ECMO治療時間不超過48h；患者意識清晰，認(rèn)知功能無障礙；患者無ECMO治療禁忌證。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤或器官功能嚴(yán)重不全者；合并嚴(yán)重感染性疾??；合并嚴(yán)重腦損傷或活動性出血者；合并免疫功能、凝血功能異常者；因故退出本研究者。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 常規(guī)組 采用常規(guī)干預(yù)模式連續(xù)干預(yù)60d，患者入院后，護(hù)理人員需向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，提高患者對疾病及并發(fā)癥的認(rèn)知度，了解患者生活方式和日常用藥情況，制定針對性干預(yù)措施；評估患者心理狀態(tài)，及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者負(fù)性情緒；同時，結(jié)合患者病情與營養(yǎng)需求，為患者定制個性化食譜，控制營養(yǎng)攝入；注重出院指導(dǎo)，及時關(guān)注患者出院后情況，通過電話、短信息等方式做好隨訪工作，叮囑患者定期復(fù)診等。

1.2.2 FMEA組 采用基于FMEA的干預(yù)模式連續(xù)干預(yù)60d，具體措施如下。

（1）組建團(tuán)隊：成立FMEA專項小組，由主任護(hù)師、副主任護(hù)師、主管護(hù)師組成，主任護(hù)師擔(dān)任組長，科室主任擔(dān)任顧問。主任護(hù)師組織小組成員進(jìn)行疾病護(hù)理指南、專家共識及FMEA有關(guān)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后，及時進(jìn)行系統(tǒng)性考核，考核未合格者進(jìn)行二次考核，直至全組成員融會貫通所有知識。

（2）進(jìn)行FMEA：主任護(hù)師鼓勵小組成員閱讀有關(guān)資料后，進(jìn)行組內(nèi)討論，對接受ECMO治療的心源性休克患者病情進(jìn)行討論、分析，對既往患者在干預(yù)過程中可能存在的潛在風(fēng)險及干預(yù)失效的原因進(jìn)行總結(jié)。

（3）制定、實施干預(yù)方案：小組成員應(yīng)結(jié)合上級醫(yī)院先進(jìn)經(jīng)驗和患者實際病情，針對列舉出的風(fēng)險問題與失效原因制定干預(yù)措施，并加以實施。①基礎(chǔ)護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)保證患者臥床休息時，頭部和腿部分別抬高30°～ 40°；做好口腔護(hù)理，保持呼吸道通暢，防止吸入性肺炎及肺部并發(fā)癥發(fā)生；定時輔助患者翻身，預(yù)防壓瘡，監(jiān)測患者體溫變化，采取適當(dāng)保暖措施，使患者體溫維持在正常范圍。②心理干預(yù)：護(hù)理人員應(yīng)提供安靜的病房環(huán)境，避免吵鬧刺激及不必要的搬動；向患者及家屬解釋醫(yī)療設(shè)施及干預(yù)步驟、作用，耐心回答患者及家屬提問，介紹心理因素與康復(fù)關(guān)系，運用認(rèn)知行為療法、放松訓(xùn)練、音樂療法等鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受并作出回應(yīng)，幫助消除不良情緒，增強(qiáng)患者治療信心。③飲食干預(yù)：護(hù)理人員需控制患者飲食，結(jié)合患者病情與營養(yǎng)攝入需求，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，合理搭配膳食，遵循少食多餐原則，保證攝入全面充足的營養(yǎng)物質(zhì)，以清淡、易消化食物為主，多食低鹽低膽固醇食物（如胡蘿卜、木耳、柚子、哈密瓜等），食物宜溫?zé)峒?xì)軟，禁食辛辣刺激食物（如辣椒、姜、蒜等），避免刺激機(jī)體。④康復(fù)指導(dǎo)：護(hù)理人員應(yīng)輔助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸、肌肉按摩等床上被動活動，以促進(jìn)血液循環(huán)；患者病情穩(wěn)定后，可在護(hù)理人員指導(dǎo)下進(jìn)行坐起、站立等輕度主動活動，逐漸增加活動量；患者恢復(fù)良好時，進(jìn)行散步、慢跑等運動，但需注意不要過度勞累。⑤出院后指導(dǎo)：護(hù)理人員應(yīng)叮囑患者出院后定期到醫(yī)院復(fù)查，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題；指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會自我監(jiān)測心率、血壓等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常需及時就醫(yī)；通過線上、線下監(jiān)督相結(jié)合，培養(yǎng)患者良好的作息習(xí)慣，避免過度勞累，保持心情愉悅。

（4）經(jīng)驗總結(jié)：主任護(hù)師應(yīng)關(guān)注干預(yù)過程，定期召開經(jīng)驗交流會，匯總、解決干預(yù)過程中反饋的問題，并依據(jù)反饋結(jié)果適當(dāng)調(diào)整干預(yù)方案；同時，F(xiàn)MEA專項小組應(yīng)發(fā)揮監(jiān)督作用，及時糾正護(hù)理人員干預(yù)過程中不規(guī)范操作，提高護(hù)理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心功能：分別于干預(yù)前后，采用超聲診斷儀（LOGIQ 500 ，國械注進(jìn)20233060506，奧地利通用電氣醫(yī)療兩合公司）測量兩組患者心功能指標(biāo)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。

（2）生活質(zhì)量：分別于干預(yù)前后，運用歐洲五維生存質(zhì)量量表[6]（EQ-5D）進(jìn)行評估，該量表包括疼痛與不適、日?；顒印⑿袆幽芰?、自我照顧、焦慮與抑郁5個維度，每個維度均采用百分制，分值與生活質(zhì)量水平呈正比。

（3）自護(hù)能力水平：分別于干預(yù)前后，運用自我護(hù)理能力量表[7]進(jìn)行評估，該量表采用百分制，包括健康知識、自我概念、自護(hù)責(zé)任、自護(hù)技能4個維度，每個維度總分為0～25分，分值越高，表明自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 23.0軟件分析及處理數(shù)據(jù)，心功能指標(biāo)、生活質(zhì)量水平、自護(hù)能力水平均為計量資料，以“±s”表示，組間比較行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心功能指標(biāo)對比

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者的LVEF、LVEDD、LVESD水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者的LVEF水平較干預(yù)前有所升高，且FMEA組高于對照組（P<0.05），但兩組患者的LVEDD、LVESD水平較干預(yù)前有所降低，且FMEA組低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者生活質(zhì)量水平對比

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者的疼痛與不適、日?；顒?、行動能力、自我照顧、焦慮與抑郁等生活質(zhì)量各項評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者的生活質(zhì)量各項評分較干預(yù)前均有所提升，且FMEA組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者自護(hù)能力水平對比

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者的健康知識、自我概念、自護(hù)責(zé)任、自護(hù)技能等自護(hù)能力各項評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者的自護(hù)能力各項評分較干預(yù)前有所提升，且FMEA組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

休克是一種危及生命的循環(huán)衰竭，由細(xì)胞氧供需失衡引起，其特征是微循環(huán)障礙和重要器官灌注不足[8]。心源性休克是急診室最常見的死亡原因，其死亡率顯著高于其他類型休克，該疾病由心臟泵功能不足引起，是心泵衰竭的極期表現(xiàn)[9]。目前臨床應(yīng)用的常規(guī)干預(yù)無法有效分析心源性休克患者護(hù)理中現(xiàn)存及潛在的風(fēng)險，干預(yù)效果欠佳[10]。研究表明[11]，基于FMEA的干預(yù)模式是一種個性化干預(yù)模式，可顯著降低風(fēng)險事件發(fā)生率，提高患者護(hù)理安全性。

本研究結(jié)果顯示，實施基于FMEA的護(hù)理干預(yù)后，F(xiàn)MEA組患者的LVESD、LVEDD水平低于對照組，但LVEF水平高于對照組，說明應(yīng)用FMEA干預(yù)模式可明顯改善患者心功能。王素娟等[12]發(fā)現(xiàn)相較于直接開展常規(guī)護(hù)理干預(yù)，先行風(fēng)險評估再制定相關(guān)干預(yù)措施，更有助于改善患者心功能，與本研究結(jié)論基本相符?；贔MEA的干預(yù)模式下，需先對患者干預(yù)過程中存在的潛在風(fēng)險及失效原因進(jìn)行總結(jié)，再結(jié)合分析結(jié)果制定針對性干預(yù)措施，對患者心理、飲食、康復(fù)鍛煉等方面進(jìn)行全面干預(yù)，可顯著提升干預(yù)效果，改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者心功能恢復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn)[13]，康復(fù)運動訓(xùn)練與心理干預(yù)有助于改善患者心功能。FMEA干預(yù)模式下，護(hù)理人員依據(jù)患者病情恢復(fù)情況，對患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，并對患者進(jìn)行心理干預(yù)，評估患者心理狀態(tài)，通過各種心理干預(yù)方法，幫助患者釋放情緒，調(diào)整心態(tài)，從而更利于改善患者心功能。

本研究中，F(xiàn)MEA組患者的生活質(zhì)量各項評分均顯著高于對照組，提示實施FMEA干預(yù)模式有助于提升患者生活質(zhì)量。徐素葉等[14]通過比較常規(guī)護(hù)理干預(yù)與FMEA護(hù)理干預(yù)對患者的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)FMEA護(hù)理干預(yù)能有效提高患者生活質(zhì)量，與本研究結(jié)論相符。與常規(guī)干預(yù)相比，基于FMEA的干預(yù)模式下，注重對護(hù)理人員風(fēng)險意識的培養(yǎng)，通過培訓(xùn)與考核，提升小組成員鑒別干預(yù)風(fēng)險的能力，進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量，體現(xiàn)護(hù)理價值；同時，結(jié)合列舉的風(fēng)險事件，制定針對化干預(yù)措施，使患者獲得更優(yōu)服務(wù)，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。屈玲艷等[15]表示，基于FMEA模式的干預(yù)能提高患者自我護(hù)理能力。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MEA組患者的自護(hù)能力各項評分均高于對照組，表明應(yīng)用FMEA干預(yù)模式可提高患者自我護(hù)理能力，與上述學(xué)者結(jié)論具有一致性?；贔MEA的干預(yù)模式下，需先對患者進(jìn)行風(fēng)險總結(jié)，再進(jìn)行個性化干預(yù)，通過健康教育、心理干預(yù)、康復(fù)指導(dǎo)等措施，幫助患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，提高患者自我管理能力。

綜上所述，基于FMEA的干預(yù)模式可顯著提升接受ECMO治療的心源性休克患者的生活質(zhì)量與自我護(hù)理能力，同時有助于改善患者心功能。

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[2024-04-01收稿]