現行醫保結算方式下公立醫院的財務管理

[摘 要]隨著我國經濟的發展，我國的社會福利制度在不斷優化，參加醫療保險的人數逐步增加，這給醫院的財務管理帶來了一定的壓力，如何將醫院財務管理與醫保結算相結合成為醫院財務管理中面臨的問題。文章研究分析了現行的醫保結算方式，闡述了現行結算方式對公立醫院財務管理產生的影響，結合工作實際，分析當前公立醫院財務管理現狀，探究現行醫保結算方式下公立醫院的財務管理方式，以期提高公立醫院的財務管理質量。

[關鍵詞]醫保結算方式；產生的影響；現狀分析；財務管理

中圖分類號：F234；R197 文獻標識碼：A 文章編號：1674-1722（2024）16-0037-03

一、現行醫保結算方式

當前，醫保常見的結算方式主要分為以下三種。

第一，醫療項目結算。

醫保部門需要根據醫院給出的醫療項目費用完成結算工作。可以采用先治療后繳費的方式進行，這種方式給百姓提供了一定的優惠，是一種高效、便捷的結算形式，能夠為患者帶來很大的便利，這種方式在我國的應用時間最長。

第二，單病種項目結算。

這種結算方式根據疾病的不同進行不同的結算，具備定額支付的特點。這種方式按照國際疾病分類，把應當入院治療的疾病按照患者實際診斷結果劃分為不同的小組，并按照疾病的嚴重程度制定包干價格，在此期間患者無論花費了多少錢，都應按照包干價格進行醫療費用的支付。

第三，總額預付。

參保的醫療機構需要按照本地區實際收支醫保金的情況與醫院做好溝通，并確定好醫院的年度總額費用，開展費用預算工作，確保現實中的醫保結算不受醫保費用總額的影響，根據預算總額確定額度支付的上限。

二、現行結算方式對財務管理的影響

醫保支付方式促進了公立醫院醫療服務水平的提升，推動了公立醫院的可持續發展，具有幫助醫院增收節支的效果，助力醫院實現成本控制。

（一）優化醫院收支結構

醫保結算方式改革之前，公立醫院的主要收入來源為財政撥款。隨著醫療體制改革力度的加大，我國針對醫療相關的財政支持力度在不斷加大，從公立醫院的總收入角度看，當前公立醫院的醫保收入占比增速較快，打破了原有的收入結構。所以當前公立醫院在不斷創新醫保結算方式，當前醫院的財務管理應將工作重心放在控制醫院成本、費用上，提高預算工作對醫院運營的管理效率。

（二）提高醫院對成本控制的重視程度

目前我國醫療資源相對緊張，醫療成本的增速過快，二者之間的矛盾日益顯現，如何控制醫療成本，如何解決醫療成本不合理的問題成為關鍵所在。所以很多公立醫院采用了總額預付模式，這種模式不僅能夠起到規范醫療服務的效用，而且具備風險分擔的優點，在風險共擔機制下公立醫院可以設置內部量化考核標準，將醫療服務中的各種費用的支出一并納入考核結果。在這種模式下，公立醫院還可以采用單病種結算的方式，進一步優化醫院臨床治療路徑，提高醫療水平。如果醫院實際使用的費用超過預算，那么公立醫院則需要全部消化超額部分；如果實際費用低于預算總額，那么醫保辦則需要按照實際產生的費用進行資金劃撥。

三、當前醫保結算方式下公立醫院的財務管理現狀

當前的醫保結算方式能夠優化醫院的收支結構，提高醫院對成本控制的重視程度，為解決醫療資源緊張與醫療成本增長過快的矛盾提供了良好的方式，但很多醫院在財務管理過程中仍舊存在一定的不足。

（一）應收醫療款管理難度增加

當前，醫保中心在發放醫保統籌金的過程中需要進行各環節的審批，審批時間的增加也導致公立醫院與醫保中心之間的結算周期增長，這就產生了公立醫院資金波動較大而醫保中心資金無法及時回籠的問題，這種情況勢必影響到公立醫院的流動資金數量，使公立醫院面臨很大的資金風險。

（二）醫保資金核算準確度不足

當前公立醫院還沒將醫保資金并入預收款項之中，醫保資金多從醫療費用中扣除。在醫保單位將公立醫院墊付的醫保資金轉移到公立醫院賬戶的過程中，由于醫院財務部門并沒有與醫保管理部門進行賬目核對，而是直接根據賬單沖減應收的醫療款項，致使應收的醫?？钯~目與醫保收入不夠準確一致[ 1 ]。這些情況的產生極大地增加了應收醫療款的管理難度，降低了醫院財務管理工作效率。

（三）各部門之間缺乏溝通

目前，一些公立醫院存在部門之間溝通不暢的情況，這種情況的產生會導致會計賬務處理中存在不準確的問題，將直接影響到醫院醫保財務管理的準確性，并且賬務處理的不準確也可能導致整體賬目存在問題，致使財務管理人員無法及時發現存在的資金風險。

（四）工作人員不熟悉醫保政策

我國公立醫院在進行財務預算制定的過程中，并沒有將醫保預算納入財務預算管理體系之中，目前醫院的醫保預算工作仍舊交由醫保管理部門進行，產生了醫保預算不準確的問題[ 2 ]。很多公立醫院的臨床科室在計費的過程中都由專職物價員負責，但一些部門科室由于缺少醫保業務或醫保政策方面的培訓，所以存在對醫保條例認識不充分的問題，在收費過程中往往產生計算錯誤、隨意扣款的情況。

（五）財務體系待優化

現行醫保結算方式下，公立醫院的財務管理工作仍舊處于初期階段，醫保財務分析工作尚存在不足。當前醫保財務分析工作僅對醫保收入、自費收入等進行簡單的記錄，缺乏影響醫保收入變化的原因分析，同時對各類型比例的醫保支出缺乏全面的統計。所以，公立醫院需要全面優化財務管理體系，建立全面的財務分析系統與預算體系。

四、優化措施分析

公立醫院財務管理面臨著醫保核算資金不準確、相關人員對醫保業務缺乏認識、財務體系不成熟等問題，這些問題都亟待解決，文章針對相關問題提出針對性的解決對策，以助力提高現行醫保結算方式下公立醫院的財務管理水平。

（一）提升應收醫療款管理的科學性

提升應收醫療款管理的科學性，能夠進一步減輕醫院財務管理壓力，是現行醫保結算方式下提高公立醫院財務管理工作質量的核心。

首先，公立醫院的醫保管理部門需要按時完成醫保結算報表，應以報表為基礎與醫保單位進行對賬和催款工作。公立醫院應當持續提高醫保收費編碼的管理質量，確保醫保數據的準確性。公立醫院財務管理部門在進行賬目管理的過程中，需要進一步細化工作流程，將科目設計成四級。采用這種方式能夠將醫保單位完全分離，對醫療項目的應收款項進行科學分析，防止投保類型過多產生賬目混亂的情況[ 3 ]。

其次，公立醫院還要強化各部門間的溝通交流質量，要在會計部門、醫保辦、財務結算科之間建立起有效的交流渠道，保證醫?；鸬目焖?、準確結算。對于醫保辦而言，需要做好每日的對賬工作，應當按照要求準時上報醫保結算報告等相關文件。工作人員還應學會運用信息管理平臺，將最新的醫保辦法、規定等下發到各科室；在日常工作中應當統一醫療費用編碼，保證醫療費用報告的準確性。

（二）促進財務與業務相結合

單病種成本核算系統的建立能夠提高醫院財務與業務的融合質量。在具體工作過程中，醫院應以信息化建設為基礎，將成本核算與各門診部門的診療系統、病例系統等有效銜接，優化系統對接方式，將各科室與財務管理部門有效地結合在一起，提高各部門間的協作效率。

同時，醫院要建立數據監控機制，在成本核算過程中，一旦發現數據存在異常，則可以將問題及時反饋給相關部門，幫助財務管理部門找到問題的根源。此外，為了進一步提高科室的運營能力，公立醫院還需要對患者的全流程成本進行跟蹤，建立良好的成本控制管理體系。

（三）進一步降低財務風險

為了提高公立醫院的財務管理質量，降低財務風險，醫院需要提升會計核算的規范性和科學性，提高會計核算效率，建立健全醫保會計核算制度。

1.提高財務處理的規范性

財務工作人員在分析應收醫療款增減規律的過程中，應當掌握科學的方法，需要及時申報醫保的應收醫療款，提高工作效率，提升醫院的整體服務質量，達到規范和引導醫療行為的目的[ 4 ]。

從單病種費用控制的角度看，醫院需要進一步提高臨床管理質量，應當對臨床治療過程中的醫療費用進行有效把控，減少過度醫療的問題產生，以此保障醫保款的應用質量，同時還可以對醫療費用進行精準控制，降低醫院可能存在的資金風險。

2.提高績效評價體系質量，強化監督

公立醫院在進行績效評價的過程中，需要將疾病費用管理與績效考核聯系在一起。

首先，應將相同疾病在不同科室中發生的疾病費用進行統一，以此作為評價指標。

其次，醫院對費用回報率評估時，需要將其作為主要表現指標納入業績評價標準。

再次，醫院需加大藥品與耗材監督管理力度，對藥品耗材等進行評價。

最后，醫院的財務管理人員還需要對醫院的日常運行進行監督，需要做好預算控制，把控預算執行的全過程，達到控制成本的目的。

（四）建立順暢的交流機制

為了保障醫?；鹗褂玫馁|量，醫院應建立良好的交流機制。醫保管理部門每個月都會對醫療機構進行醫保預付款的審核與回款工作，所以醫院的財務部門需要與醫保部門保持長期交流，定期對醫保統籌基金余額進行核對，保證公立醫院的醫保數據與醫保局的數據一致。此外，醫院的價格管理部門應與醫保單位保持聯系，了解最新的醫保相關政策與規定，按照醫保規定對醫院的醫療服務項目進行定價，減少違規醫保費用的產生。

（五）加強財務人員的培訓

提高醫保管理質量需要培養一批精通醫保業務的專業人才，提升醫院各部門對醫保業務的認知，利用這種方式能夠使醫保財務數據記錄更加準確，及時發現醫保結算中產生的問題，提高公立醫院的財務管理水平。在進行醫保相關政策培訓的過程中，醫院需要將職工培訓情況加入業績考核之中，提高職工學習的積極性。加強醫保相關政策的學習可以提高職工的職業素養，使其具備處理已報財務報表的能力，在這一過程中遵守相關醫保規定，避免產生不合法、不合規的行為。

此外，在醫保業務培訓過程中，醫院還要結合自身實際情況不定期組織全體醫務人員對醫保的相關規定進行學習，通過這種方式使全院各個科室形成良好的溝通氛圍，提高科室間的協作共享能力。

（六）構建標準化的醫保財務管理模式

公立醫院應進一步優化醫保結算系統，在此基礎上構建更加完善的醫保管理體系。在這個過程中，醫院應加大對醫保信息化結算系統的建設力度，要秉承“以患者為本”的工作理念，采用線上線下兩種支付方式方便患者使用醫保結算醫療費用[ 5 ]。

根據我國公立醫院醫保財務管理模式的發展來看，當前醫院需要進一步創新醫保系統，利用先進的信息技術開展線上費用管理工作，提高醫保費用全流程管理水平，實現動態可視、可追溯的管理要求。

公立醫院還可以在醫保管理部門設立相應的咨詢崗位，使患者通過網絡等渠道就可以查詢到自己的醫保使用情況與余額，雖然這種形式得到了廣泛的應用，很多手機應用軟件就能夠實現這一功能，但是公立醫院卻缺少相關的應用程序或小程序。為了提高醫院的服務質量，進一步加大公立醫院對收費的監管力度，這種網絡平臺的建設應成為醫院財務管理中必要的工作內容。

五、結語

文章分析了現行醫保結算方式下公立醫院的財務管理，通過分析可以得知現行的醫保結算方式能夠優化醫院收支結構，同時提高醫院對成本控制工作的重視程度。根據實踐來看，現行醫保結算方式下公立醫院的財務管理方式仍舊存在一定的不足，公立醫院應通過提升應收醫療款管理的科學性、提高財務與業務結合質量、降低財務風險等方式，不斷提高財務管理水平，助力公立醫院的持續穩定發展。

參考文獻：

[1]何杉梓.現行醫保結算方式下公立醫院的財務管理[J].現代審計與會計，2021（06）：19-20.

[2]潘虹.探討現行醫保結算方式下公立醫院的財務管理[J].商業故事，2022（06）：19-21.

[3]郭利萍.公立醫院關于現行醫保結算方式下財務管理的探討[J].中國鄉鎮企業會計，2020（02）：76-77.

[4]付坤.公立醫院關于現行醫保結算方式下財務管理的探討[J].中國保健營養，2021（36）：293.

[5]劉昌艷.公立醫院關于現行醫保結算方式下財務管理的探討[J].財訊，2020（10）：133.