“污染血”事件曝光，數萬英國人感染艾滋病毒或丙肝

5月20日，英國最高法院退休法官布萊恩·朗斯塔夫發布了一項長達2500多頁的公共調查報告。這份名為《血液污染調查》的報告詳細講述了從20世紀70年代起，成千上萬名英國人因為輸注了英國國家醫療服務系統（NHS）提供的受污染的血液和血液制品而感染了艾滋病毒或丙型肝炎事件。據統計，這起“污染血”事件的規模驚人，大約有3萬名英國人感染了艾滋病毒和丙肝，約有3000人死于注射污染血后的病毒感染。

“從1970年開始，有許多接受過血液或血液制品治療的患者死去了，有些仍在遭受痛苦。他們病痛的原因并非他們的疾病造成的，而是輸血治療本身的過錯。他們不僅僅是唯一的受害者，很多人在不知情的情況下讓自己的愛人、家人、朋友也遭到病毒的感染，有的人眼睜睜地看著自己的親人死去。這起‘污染血’事件是英國醫療服務體系歷史上最嚴重的醫療災難，然而這起災難本是可以避免，也本該被避免的。”

據調查，受害者主要有兩類人群，一類是因意外如交通事故、手術事故、懷孕大出血等情況而需要輸血的人，另一類則是那些接受捐贈血漿或需要進行輸血治療的血液類疾病患者。

在英國，大約有4000至6000名出血性疾病患者，約有1250人因此感染了艾滋病毒，其中有380人是兒童。幾乎所有的艾滋病毒感染者也感染上了丙肝，有些人還感染了乙型和丁型肝炎，感染者中四分之三的人已被確認死亡。

據英國國家廣播公司（BBC）的預估，有多達2.7萬人在輸血后感染了丙肝，但大多數人不僅沒有確診，也不知道自己何時或因何種原因感染了病毒。丙肝被稱為“沉默的殺手”，最初可能只會引起一些癥狀，例如盜汗、腦霧、皮膚瘙癢和疲勞等。但攜帶病毒的時間每增長一年，受害者死于肝硬化和相關癌癥的概率就會增加。有多名受害者在采訪中表示，他們經歷了長年累月的輕視與怠慢。

這份調查還披露了當時的政府是如何降低公眾對艾滋病毒和丙肝的認識的。20世紀90年代的一份政府內部文件指出，“提高公眾對于艾滋病毒和丙肝的認識不利于國民健康服務”。盡管當時的衛生部官員和NHS的工作人員意識到，輸注受污染的血液可能有致命的風險，但出于成本的考慮，官員們不僅沒有優先照顧那些因NHS的失誤而受到傷害的人，而且壓縮了預算，他們甚至將“回頭看”的計劃推遲到1995年，這導致大量受感染者在肝臟受到永久性損傷前失去了治療的機會。

那些本該拯救受害者性命的治療劑最后卻奪走了他們的性命。40年過去了，“污血”事件受害者仍在等待一個公正的答復。

感染源是如何進入英國的

對受害者安迪來說，他永遠忘不了在13歲那年，母親開車帶他到郊外，然后用顫抖的聲音問他：“孩子，你知道艾滋病是什么意思嗎？”那時候的安迪只知道艾滋病是一種能殺死人的可怕疾病，可母親接下來說的話改變了他的一生，“是的，孩子，你染上了這種病。”

可安迪只是一個13歲的孩子，怎么會感染上艾滋病毒呢？

而這要從安迪罹患的血友病說起。在安迪剛出生時，他就被確診為血友病。這是一種遺傳性凝血功能異常的出血性疾病，在患者出生時便可能發作，可能會伴隨患者的一生。血友病是一種很罕見的疾病，在安迪所在的那個年代，血友病患者需要常年住院接受治療，直到一種新藥——凝血因子VIII的誕生改變了這一切。

最先嘗試注射凝血因子VIII的病人的家屬回憶道，他們被醫生告知，凝血因子VIII不會給患者帶來任何風險，患者無須住院，只需要“輕輕地刺一下，它就會改變你的生活”。

在安迪3歲的時候，勇敢的他便學會了給自己注射凝血因子VIII，他還因此成了NHS宣傳這種新藥的“海報男孩”，而那時候的他并不知道這種本該拯救他性命的藥日后卻幾乎要了他的命。

凝血因子VIII是從大量混合起來的捐獻血液中提取出的凝血蛋白制作而成的，這帶來了相當大的風險，如果一個獻血者的血液里攜帶著艾滋病毒或丙肝，那么整批捐獻血液便會被污染。當時，由于凝血因子VIII的供不應求，英國只好從海外尤其是美國大量進口血液制品，有一半的凝血因子VIII來自美國。然而，與大多數國家不同的是，在美國獻血多是有償的，很多癮君子或者囚犯們為了拿到更多的錢，會在獻血的時候謊稱自己從未感染過艾滋病毒或丙肝。就這樣，從20世紀60年代到80年代，美國制藥公司向這些獻血的人支付5美元到7美元，并以高達100美元的價格將這些血液賣給英國的制藥業供應鏈，這為日后數萬名英國人感染艾滋病毒、丙肝埋下了禍根。

當13歲的安迪被告知自己感染上艾滋病毒和丙肝時，他表現得很勇敢，他會安慰母親“你別擔心，等我長大了，我會成為一名醫生或者是科學家，我能把自己的病治好”。

如今，安迪已經47歲了，血友病的萬能治愈辦法至今仍未被突破，安迪卻在疾病的折磨中頑強生活了很多年。盡管生病令他在讀書時經常缺席學校的課程，使他沒能進入夢想中的醫學院就讀，但安迪并未向命運低頭。2006年，他創辦了“污血”組織，致力于為那些在輸血或使用血液制品時被感染了艾滋病毒或丙肝的人發聲。

從一方面來說，安迪是個幸運者，與他一起注射過凝血因子VIII的孩子們大多數都去世了。從另一方面來說，安迪也是不幸的，他從13歲起就一直在等待一個“死刑判決”，他不知道自己能活到什么時候。

安迪的遭遇并非個例，大多數注射過凝血因子VIII的病人從未有過選擇權，醫生告訴他們這是安全且沒有任何風險的藥。受害者馬丁在13個月大的時候就開始接受凝血因子VIII的治療，盡管當時出現了很多關于該藥物潛在風險并致人感染的新聞，但醫生仍堅持用該藥物給嬰幼兒進行治療。

更可怕的是，由于那個年代的人們對于艾滋病毒的認識不足，大多數感染了艾滋病毒的血友病兒童都遭受長年累月的孤立與污名。有的受害者被學校拒之門外，有的受害者父母被鄰居當面指責“難道3歲的孩子就不能是同性戀嗎”，有的受害者一輩子不敢談戀愛也不敢組建家庭，直到去世都是孤獨一人。

而在不知情的情況下感染艾滋病毒，毀掉的很有可能是一家人的人生。在山姆3歲的時候，他失去了自己的雙親和妹妹。山姆的父親是一名血友病患者，他在注射了被污染的凝血因子VIII后感染了艾滋病毒，并傳給了當時還懷著孕的妻子。山姆雖然逃過了一劫，卻從此成為孤兒。

被掩蓋的丑聞

在過去的幾十年時間里，“污染血”事件成為被隱埋的歷史。經過受害者家屬經年累月的抗議與申訴，在2018年，英國政府終于決定對這一事件進行公開調查。主持“污染血”事件調查的朗斯塔夫公開表示，這起事件在“個人、集體和系統層面都存在錯誤”。

早在20世紀80年代初期，英國衛生部門和血友病的醫生們就收到了注射凝血因子VIII有可能感染艾滋病毒的警告。1983年，美國有13名血友病患者感染了艾滋病毒，這一情況立刻被美國疾控中心通報到英國。同一時期，英國頂尖的傳染病專家寫信給衛生部門，警告他們不能再繼續使用1978年后從美國進口的血液制品，直到查清楚艾滋病毒的感染源。

然而，英國官員卻認為這些警告“很幼稚”，并繼續在英國的血友病患者里推廣這些從美國進口的凝血因子VIII。直到1984年底，英國官員才意識到血液制品和艾滋病的聯系。同時，科學家們發現，其實只需簡單加熱凝血因子VIII，便能大幅減少感染艾滋病毒的風險。

可這種補救來得太晚了些，成百上千的人已經染上了病毒。

2024年2月，維多利亞的母親莫琳死于肝癌，體重只有24公斤。在被確診的前一個月，她被診斷出了丙肝。盡管在罹患癌癥很多年前，莫琳就因為出現過腹部疼痛而做過很多項檢查，可沒有醫生往丙肝的方向想。

直到莫琳生命垂危之際，維多利亞才在調查中發現母親曾在1976年的一場大手術中接受了多次輸血，這些情況都被記錄在了她的就醫記錄里。可整整40年過去了，無論是莫琳的醫生還是NHS的工作人員，沒有一個人來通知她，她接受的是“污染血”，她應該盡早接受艾滋病毒或丙肝篩查，并及時介入治療。維多利亞感到很氣憤，一個20世紀80年代就被發現的問題，為什么在40年后才迫于公眾壓力進行調查？

根據調查顯示，直到1995年，英國政府才開始回溯尋找那些幾十年前可能因為接受“污染血”而受到感染的人，而包括美國在內的其他國家早在多年前就已經進行了調查。可對于英國政府來說，這項關系著數萬生命的調查卻因為“有限的資金”而暫緩了追蹤。當時的一份官方報道指出，“增加檢測會給NHS帶來負擔。”

此外，朗斯塔夫在調查時發現，20世紀80年代至90年代，有3份關鍵性的政府文件已經丟失或被銷毀，其中涉及艾滋病訴訟和英國血液安全委員會的特殊工作。這些文件是被“故意銷毀”的，因為它們可能涉及英國推遲引入丙肝血液篩查的資料。

除了官員的不作為，醫生的怠慢與輕視也加劇了受害者的痛苦。有數據顯示，通過輸血感染丙肝的人中，有64%都是女性，尤其是那些在分娩時大出血的女性。1988年，喬在產后大出血時進行了輸血，后來出現了疑似丙肝的癥狀，可她的醫生卻認為這只是“產后抑郁癥”，給她開了抗抑郁藥，還讓她去看精神醫生，直到2015年喬才被正式確診。喬的遭遇并不是個例，由于初期丙肝表現出的多是腦霧、盜汗等癥狀，很多女性被醫生認為只是更年期、抑郁癥或者是情緒問題，因而延誤了治療。

責任該由誰來承擔

對于成千上萬名像安迪這樣的受害者來說，他們一直生活在一場人造災難中。第一，英國的官員未盡到嚴格選擇獻血者和篩查血液制品的職責；第二，NHS的醫生拒絕承認錯誤并欺騙血友病人他們已經接受了最好的治療；第三，當越來越多的受害者發現自己被感染了艾滋病毒和丙肝時，英國政府卻選擇了隱瞞真相，故意銷毀文件且拒絕承擔責任。

長期為“污染血”受害者奔走的議員戴安娜·約翰遜表示，她希望那些對這場災難負有責任的人能夠受到正義的審判，盡管調查已經耗時太久，一些關鍵人物可能已經去世，但她覺得“必須對犯下的錯負責，即使這些錯誤是幾十年前犯下的”。

那么，誰該為這些錯誤負責？受害者又能得到什么賠償呢？

在這起“污染血”事件中，受到最多關注的是特累洛爾學院的幸存者們。這是一所專門為血友病患者開設的學校，在1970年至1987年，這所學校的122名學生里有80人已經死亡。他們是第一批凝血因子VIII的“實驗小白鼠”，孩子們被注射了不同類型的試劑，試用了不同制造商生產的產品，他們的生命被認為是“可以犧牲的”，孩子們被視作“實驗對象”而不是“生病的孩子”。

特累洛爾學院會積極招募8歲的男孩，會給家長精美的傳單，介紹學校的優點，但絕口不提臨床試驗和研究的風險。幸存者沃里克說：“我們離正義只有一步之遙，我希望這所學校的人都能被追究責任。我們的父母曾經如此信任這所學校，可他們卻完全背叛了這種信任。”為1500余名受害者代理的律師柯林斯表示，特累洛爾學院現在可能面臨著刑事起訴。

英國首相里希·蘇納克表示，要“糾正這一歷史性錯誤”，并將公布預計總額到100億英鎊（約900億元人民幣）的賠償方案。

其實，早在20世紀80年代末，“污染血”事件的受害者及其家屬就以醫療過失為由向政府要求賠償，但當時的政府僅僅只是成立了一個慈善機構，聲稱為艾滋病毒感染者提供一次性的支持。它不僅沒有承擔責任，還逼迫受害者簽署棄權書，以承諾不起訴衛生部為條件獲得賠償金。直到該承諾簽署多年后，迫于公眾的壓力，英國政府才決定重啟獨立調查。

2022年10月，英國政府向每位幸存者和每位死者家屬支付了10萬英鎊的臨時賠償金。2024年5月21日，英國政府發布一份“污染血”事件受害者的賠償方案概要。根據方案細則，一名艾滋病毒感染者最高能獲得約260萬英鎊的賠償；一名丙肝感染者最高能獲得約80萬英鎊的賠償；同時感染了艾滋病毒和丙肝的受害者也能獲得較高的賠償金額。

除了受害者以外，賠償金也擴大到了受害者家屬的范圍。如果感染者已離世，他們的伴侶每年能獲得1.67萬英鎊的補償，未成年子女每年能獲得5000多英鎊的補償。而那些在“污染血”事件中失去雙親的兒童，每年能獲得2.2萬英鎊的賠償。

可對很多受害者來說，賠償金遠遠不夠。現年64歲的漢密爾頓在16歲接受眼科手術輸血時感染了丙肝，他已經去世的雙胞胎哥哥也在手術輸血中感染了病毒。漢密爾頓在接受采訪時表示：“在我這個年紀，一次性賠償金對我來說用處不大，我們更需要的是心理和醫療支持。”

除了英國以外，包括美國和日本在內的其他國家也面臨著類似“污染血”的丑聞。在法國，幾名高級衛生官員于1992年因分發“污染血”而被判有罪，當時的法國衛生部部長后因玩忽職守被判有罪。直至今日，英國沒有任何官員被起訴或受到任何懲罰。