公立醫院工傷保險制度實施現狀分析及思考

[摘 要]文章通過闡述和分析某大型三甲綜合醫院近五年工傷保險制度實施現狀及面臨的困境，分析該院近五年工傷保險參保繳費、工傷認定、待遇支付各階段的特點，提出新形勢下公立醫院實施工傷保險的建議。研究發現，公立醫院工傷保險參保覆蓋面有待完善，繳費金額雖大幅上升，但工傷發生率相對低，工傷事故類型多樣，基金賠付金額遠低于醫院繳納金額。基于此，文章提出公立醫院要努力推進工傷保險全員參保，加強工傷保險政策宣傳引導，推行多層次的繳費機制，強調動態管理，注重落實工傷預防措施，推動工傷保險的信息化管理水平，優化流程，革新傳統經辦模式，建立更為安全規范、可持續的社會保障體系。

[關鍵詞]公立醫院；工傷保險；現狀分析；對策建議

中圖分類號：F842.6 文獻標識碼：A 文章編號：1674-1722（2024）17-0013-04

習近平在中共中央政治局第二十八次集體學習時強調，社會保障是保障和改善民生、維護社會公平、增進人民福祉的基本制度保障，是促進經濟社會發展、實現廣大人民群眾共享改革發展成果的重要制度安排，是治國安邦的大問題[ 1 ]。

《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》指出，要建立保護關心愛護醫務人員長效機制，維護醫務人員合法權益。截至2022年，公立醫院衛生技術人員總量達571.70萬人[ 2 ]，占全國總量的49.04%，工傷保險作為社會保險的重要險種之一，保障職工在因公負傷時能夠獲得相應的醫療救治及經濟補償，公立醫院實施工傷保險制度，關乎廣大醫護人員的切身利益，建立更加合理高效的工傷保險制度，對于維護醫務人員的生命健康權益，提高醫護人員工作滿意度、幸福感、安全感，充分調動和發揮職工的工作積極性，創造更加安全、高效的用人環境具有重要意義，是公立醫院高質量發展進程中的重要論題。

一、某大型公立三甲綜合醫院近五年工傷保險制度實施現狀

某大型公立三甲綜合醫院現有在職職工6290人，其中，編制內職工有4326人，合同制職工有1590人，臨床、科研博士后有374人，依據《事業單位人事管理條例》《醫院職工社會保險實施辦法》的相關規定，在職職工全部參加北京市工傷保險。

（一）參保和繳費情況

隨著“一院多區”戰略規劃的實施，該院用人需求不斷增長，工傷保險參保人數逐年上升，2022年參保人數達5980人，較2018年增加1688人。2018—2022年，北京市工傷保險根據參保單位所屬行業工傷風險程度實行0.2%—1.9%八檔基準費率，該院屬風險較小一類行業，費率在0.2%—0.3%，工傷保險費用全部由單位繳納，職工不繳納，單位月繳納費用=單位月繳費XN6ce9LqSpaDdVbg9quUfqzMDLYxr8EPYnNgA3ANlRM=基數×當年單位工傷費率。

按照目前北京市社會保險政策，每年7月，單位根據上一年度職工收入上報職工當年社會保險繳費基數，單位繳費基數為當月職工個人繳費基數之和，核定后于當月啟用。近五年來，該院職工的工傷保險繳費金額逐年上漲，年繳費金額增長幅度較大。2018—2023年工傷保險繳費同比上年度年均增長率達32.62%，如表1所示。

（二）工傷認定情況

2018—2022年該院共收到工傷認定申請25人次，最終認定工傷24人次，年均認定工傷4.8人次，其中醫生6人、護理9人、技師6人、行政后勤3人。雖然該院工傷發生率近年來維持在較低水平，如表2所示。但是，通過對受傷害經過及傷害導致結果的分析，如表3、表4所示，近五年該院工傷事故類型多樣，曾發生導致嚴重后果的上下班途中交通事故，急診曾發生病人毆打醫護人員的情況。因環境原因滑倒導致摔傷扭傷及上下班途中發生交通事故占工傷總數的2/3，反映出公立醫院的工作環境還有待優化，也凸顯了公立醫院職工安全意識不足，醫護人員由于長期奮戰在臨床一線，在對病人進行救治的高強度工作中難免忽視周圍環境的安全隱患。此外，該院日門診量大，院區附近人流量大，易發生交通事故。

從以上幾點可以看出，該院工傷認定存在人數少但情形相對復雜多樣，以及存在較大工傷隱患的客觀情況。

（三）工傷保險待遇支付情況

近五年，該院由工傷保險基金支付經濟賠償包括醫療費用、職工勞動能力鑒定達到傷殘等級的一次性傷殘補助金、傷殘津貼、護理費、一次性工亡補助金，供養親屬撫恤金等，合計3，372，654.12元，如表5所示。

從總數上看，雖賠付的金額較高，據統計，42.7%為工亡及二級傷殘的兩位職工的費用賠償，工傷部分醫療費用僅占7.5%，此部分金額較低。

究其原因，一是因為工傷職工自愿放棄了部分輕傷或小額醫療費用賠付。

二是由于事故中多起為上下班途中非本人主責的交通事故，此類事故民事侵權賠償責任與工傷保險賠償責任相競合，醫療費用無法重復賠償。

政策明確規定，由于第三人原因造成工傷的，超過第三人責任部分的醫療費用才由基金支付。賠付總額中49.8%為一次性傷殘補助金，這部分的賠付標準為職工發生工傷前12月平均繳費工資×不同傷殘等級對應的月數，職工發生工傷前的繳費工資越高，傷殘補助金的金額越高，側面反映出該院近五年的繳費基數維持在較高水平，單位的繳費壓力較大。

二、公立醫院工傷保險實施的困境

公立醫院為職工繳納工傷保險，以保障職工因公負傷或患職業病時，依法獲得相應的經濟賠償，同時對于分散醫院的工傷風險、降低工傷后的經濟損失具有重要意義，工傷保險因對職工和用人單位具有“雙贏”性及強制繳納性，成為公立醫院的必繳險種。但在當前新形勢下，全國公立綜合性醫院發展規模逐年不斷擴大，隨著醫療衛生體制改革的全面、持續推進，公立醫院現行工傷保險制度具有一定的局限性，公立醫院在經濟運行壓力持續加大情況下實施工傷保險制度面臨一定的困境。

（一）參保覆蓋面存在空白

雖然我國的工傷保險參保人數逐年增長，但覆蓋面仍存在空白處，根據筆者調查的北京市4所公立三甲醫院參保情況，工傷保險的參保范圍主要為與醫院存在勞動關系的編制內及合同制在職職工，公立醫院退休返聘職工和尚未與醫院建立勞動關系的本科生、研究生、規培學員、實習生及進修生（以下簡稱“五生”）兩大群體普遍無法參保。

究其原因，一是出于控制醫院用人成本的需要，以上文中醫院為例，由于目前該院工傷保險全部由醫院自有經費支付，退休職工和“五生”人員基數大但流動性較大，足額繳納工傷保險勢必進一步加大醫院繳費壓力。二是受目前參保政策的限制，以北京市為例，社會保險系統根據人員身份和登記的出生日期，參保人到達退休年齡的次月自動減員，僅高級職稱及符合其他政策的人員可適當延期繳納相關險種，存在很大的限制性，無法保障將退休返聘職工和“五生”納入工傷保險參保范圍。

但在實際工作中，兩大群體在補齊公立醫院用人缺口方面發揮了重要作用，但長期工作在臨床一線，年齡較大和經驗尚不足，工傷隱患大，同樣是兩大群體面臨的客觀情況，無法參保勢必成為公立醫院工傷防護的漏洞。此外，返聘職工和“五生”未參保，工作中遭受傷害無法申請工傷待遇，易埋下因公負傷后產生勞資糾紛的隱患。

（二）預防、康復功能保障存在短板

2021年人社部發文，將完善工傷預防、補償、康復“三位一體”制度作為“十四五”時期社會保障事業發展的主要目標之一，只有三大職能并舉，才能全面保護和保障勞動者的權益[ 3 ]。

研究表明，工傷預防是工傷保險三大功能中成本效益比最大的投入產出方式[ 4 ]。相對于工傷補償，工傷康復對于減輕職工的傷病痛苦、解決工傷職工返崗困難更具實際意義，目前公立醫院大部分職工對工傷保險的看法普遍還停留在“重賠輕防”的初始階段，傷害發生后才向單位尋求幫助，預防和康復職能的發揮十分有限。

筆者認為，出現這種困境的原因在于三個方面。

第一，頂層制度設計不合理，無法可依。

現行法規對工傷預防、康復僅進行原則性的規定，缺乏進一步的制度安排和設計。

目前，我國工傷保險制度的實施主要是依據《中華人民共和國工傷保險條例》等法規進行管理，但是條例在具體的執行中存在許多模糊不清、具體操作不明確的問題，公立醫院雖然制定了工傷保險的相關規定和實施辦法，但在發揮其工傷預防和康復職能時往往無法可依，難以付諸實踐[ 5 ]。

第二，經濟壓力大，缺乏配套資金支持。

通過上文對公立參保、繳費情況的分析能夠看出，目前公立醫院繳納的工傷保險費用已是逐年大幅上升的態勢，公立醫院作為公益二類事業單位，實施工傷保險的費用財政撥款往往無法全額承擔，需醫院自有經費承擔，目前正常的參保繳費已造成公立醫院的經濟壓力，對預防、康復職能的支持更無從談起。

第三，觀念存在誤區，實施難以落實。

目前，公立醫院職工申報工傷的核心，仍出于經濟賠償方面的考量，工傷申報時仍存在咨詢政策后認為無法獲得經濟賠償而自愿放棄申報的情形，甚至有職工擔心康復影響傷殘評級的待遇賠付，醫院的社會保險管理崗往往一崗身兼數職，由于工傷預防及康復功能重長遠效益，短時間內難以見效，無論在政策還是實際操作中都缺乏典型案例，難以實操，醫院層面往往在工傷賠付程序完成后即認為工傷程序全部完畢，缺乏預防及康復的具體舉措。

（三）申報程序煩瑣耗時長，流程有待完善

按照北京市目前的工傷保險政策，公立醫院工傷保險相關業務主要分為以下階段：申報工傷→認定工傷→醫療費用賠付→申請勞動能力鑒定→達到傷殘等級可申報待遇支付。在這一業務流程中，醫院作為參保單位為申報主體，為與醫院存在勞動關系的受傷職工提出申請，工傷認定及傷殘等級結果由社保局工傷及勞鑒相關部門出具結果和解釋，全部流程需要職工個人、用人單位、社保工傷管理多個部門協同配合。但目前工傷業務電子信息化水平低，各階段均需提供諸多紙質申請材料，多人工辦理，導致低效高耗，從職工工傷到拿到全部待遇至少需半年甚至更久，部分傷情較輕的職工進行政策咨詢時，被繁雜的程序及材料勸退，自愿放棄工傷的申報，相關的權益難以得到保障，違背了工傷保險設立的初衷。

三、對策及建議

（一）實行更為靈活多樣的參保及繳費機制

公立醫院工傷保險的參保費用逐年升高，一定程度上已造成單位的經濟壓力，社保相關部門如果能夠結合各單位、職工的實際情況，建立多層次的參保及繳費機制，既能減輕醫院的運營壓力，也能夠更好地實現工傷保險的廣覆蓋以及對職工權益的充分保障，對此，筆者提出以下建議。

1.擴大參保覆蓋面

參考借鑒我國部分省市已啟動試點工作的購置工傷補充險的經驗，建議醫院依據用工形式的不同，制定適合特殊群體的工傷保險參保制度，如為退休返聘職工和“五生”人員購置職業傷害險，將購買意外險作為工傷保險的補充，有效降低員工遭受工傷事故時需要承擔的責任風險，同時，更好地激發“一老一小”職工群體的工作積極性。

2.實行動態管理，精細差別費率

目前北京工傷保險雖實行八檔浮動費率，但浮動差異小，差別費率的精細化程度低，某公立醫院作為“群眾團體、社會團體和其他成員組織”費率始終在0.2%—0.3%浮動，盡管已維持在低檔位，但由于參保人數多，工傷率低，每年工傷險賠付的金額遠低于繳納金額，建議社保部門根據工傷事故發生的概率，設置更為細致的工傷費率標準，拉開不同行業的費率差異，兼顧動態調整，如果醫院工傷概率維持在極低值，則降低費率，適度提高工傷職工的賠付標準；在工傷事故多發的年份再提高費率，適度拉大波動區間，充分發揮工傷保險的經濟杠桿作用。

（二）加強政策宣傳，強化“三位一體”制度建設

同樣的事故類型重復出現、部分職工放棄申報或放棄部分權益是目前公立醫院工傷保險實施存在的客觀情況，絕大多數職工在工傷發生后才向醫院咨詢工傷政策，存在申報延誤、權益無法得到充分保障的問題，針對上述問題，筆者提出以下建議。

1.加大政策宣傳力度

公立醫院要重視學習貫徹工傷保險條例，定期開展政策培訓，把政策普及工作前置，保護職工的合法權益，引導、樹立和諧的勞動關系。

2.改善工作環境，強化預防優先理念

公立醫院要注重改善職工的工作條件和環境，加強職業病防護，對于從事存在潛在職業病風險工作的職工，加強防護等知識培訓，注重以人為本。醫院要充分發揮輿論宣傳、教育培訓作用，開展工傷預防知識培訓，實現職工從“要我預防”到“我要預防”的轉變。

（三）提升工傷保險管理信息化水平，優化制度規范與標準

經辦流程復雜，程序煩瑣，信息化水平低，是目前公立醫院工傷保險業務辦理存在的普遍問題，難免對職工申報工傷的意愿造成負面影響，提升工傷保險管理信息化水平勢在必行，結合工傷保險制度實施實際，工傷保險相關部門應緊盯信息科技發展走勢，補齊這一短板，建議在工傷保險各經辦流程中加強“互聯網+”、人工智能、大數據等理念的實踐。開發線上系統，減少人工操作，逐步推動工傷聯網結算的全覆蓋，在工傷認定、勞動能力鑒定、待遇支付的經辦各個流程實現跨層級、多部門的數據共享，加強一站式服務，革新資金墊付和事后報銷醫療費的傳統模式，簡化辦事流程，讓用人單位和職工少跑腿，讓工傷保險成為科技支撐的“智慧”保險。

參考文獻：

[1]洪元暢.工傷保險參保對象面臨的問題及建議探析[J].就業與保障，2022（10）：100-102.

[2] 2022年我國衛生健康事業發展統計公報[EB/OL].中華人民共和國國家衛生健康委員會，2023-11-19.

[3]黃妍蓉.淺析現行工傷保險基金預算編制存在的問題及建議[J].經濟管理文摘，2021（19）：108-109.

[4]中國法制出版社.工傷保險條例（實用版）[M].北京：中國法制出版社，2021.

[5]黃雯.我國工傷保險“三位一體”制度建設現狀分析與對策[J].前沿，2012（04）：78-80.