大學(xué)附屬醫(yī)院機制體制改革的思考

[摘 要]在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大背景下，大學(xué)附屬醫(yī)院的機制體制改革不僅成為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的熱門話題，更是社會各界普遍關(guān)注的焦點。文章通過分析大學(xué)附屬醫(yī)院機制體制改革中存在的問題，提出了一系列改革建議，包括領(lǐng)導(dǎo)體制改革、管理體制改革、人事制度改革、醫(yī)教研協(xié)同發(fā)展等，旨在對大學(xué)附屬醫(yī)院管理體制改革進(jìn)行初步的探索和研究，為醫(yī)院改革的深入推進(jìn)提供理論支持和實踐指導(dǎo)。

[關(guān)鍵詞]大學(xué)附屬醫(yī)院；機制體制改革；醫(yī)藥衛(wèi)生體制

中圖分類號：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-1722（2024）17-0085-03

黨的十九大的報告明確了人民的健康狀況是衡量國家繁榮與否的關(guān)鍵因素，強調(diào)堅決執(zhí)行健康中國的策略，同時著重推動醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的制度化發(fā)展[ 1 ]。中國的新型醫(yī)療體制從2 0 0 9年開始實施，如今已經(jīng)過去了十多年，現(xiàn)在是全方位深化醫(yī)改的重要階段，醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的方向正在從強化基礎(chǔ)轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣哔|(zhì)量，從框架設(shè)定轉(zhuǎn)變?yōu)橹贫葮?gòu)建，從單一的突破轉(zhuǎn)變?yōu)檎w的推動[ 2 ]。

一、大學(xué)附屬醫(yī)院管理機制體制存在的問題

（一）管理權(quán)限不明確

根據(jù)針對47所醫(yī)科大學(xué)獨立設(shè)置的附屬醫(yī)療機構(gòu)的管理情況研究來看，盡管所有的學(xué)校都關(guān)聯(lián)了這些醫(yī)療機構(gòu)，但是它們在機構(gòu)的具體內(nèi)容、功能、管理實施者、管理權(quán)力及責(zé)任等方面的規(guī)定并不統(tǒng)一，這使得醫(yī)科大學(xué)在對這些醫(yī)療機構(gòu)的管理權(quán)力及覆蓋的區(qū)域上存在著模糊性[ 3 ]。這說明目前的體系還有待改善，需要更清晰地界定管理職責(zé)。在2000年2月，《關(guān)于調(diào)整國務(wù)院部門（單位）所屬學(xué)校管理體制和布局結(jié)構(gòu)的實施意見》正式發(fā)布。該意見指出，將原本由教育部負(fù)責(zé)的醫(yī)科類大學(xué)，改為由中央和地方聯(lián)合建設(shè)，并以地方管理為主導(dǎo)，構(gòu)筑起教育部門、學(xué)校和衛(wèi)生部門三合一的管理架構(gòu)。教育部門更關(guān)注教學(xué)和科研方面的投入與發(fā)展，而對醫(yī)療業(yè)務(wù)的實際運營和管理需求了解不足；衛(wèi)生部門則可能更多地關(guān)注醫(yī)療業(yè)務(wù)的運行效率和質(zhì)量控制，而對醫(yī)院的行政和教學(xué)需求缺乏充分考量。這種管理模式的復(fù)雜性可能也是導(dǎo)致管理權(quán)限不明確的一個原因[ 4 ]。這些問題的后果是多方面的，管理權(quán)限不明確會導(dǎo)致決策過程緩慢，執(zhí)行力弱，從而影響醫(yī)院的服務(wù)效率和質(zhì)量。由于職責(zé)不明確，不同部門之間可能會發(fā)生沖突，導(dǎo)致資源分配不合理，增加了管理成本，同時也影響了醫(yī)院內(nèi)部的團(tuán)結(jié)合作[ 5 ]。

（二）資源分配不足

大學(xué)附屬醫(yī)院在發(fā)展過程中，在資源分配方面也面臨一些挑戰(zhàn)，這些挑戰(zhàn)在一定程度上會影響醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升及科研活動開展[ 6 ]。在資金分配方面，醫(yī)院在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備更新等方面的投入面臨一定的限制。這使得醫(yī)院在改善硬件設(shè)施和軟件條件上存在一定難度，進(jìn)而可能影響醫(yī)療服務(wù)的整體質(zhì)量和科研工作的進(jìn)展。在政策方面，大學(xué)附屬醫(yī)院需要更具針對性的政策支持和優(yōu)惠措施。例如，在醫(yī)保支付、藥品采購與價格制定等方面，醫(yī)院希望能夠獲得一些特殊的政策支持，以體現(xiàn)其在教學(xué)和科研方面的特殊地位。在人才方面，由于缺乏足夠的資金支持，醫(yī)院難以吸引和留住高水平的醫(yī)療、教學(xué)和科研人才，導(dǎo)致人才流失嚴(yán)重，制約了醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。由于資金緊張，科研水平受限，醫(yī)院在創(chuàng)新藥物研發(fā)與疾病防治等方面也難以取得突破性進(jìn)展。

（三）教育與醫(yī)療服務(wù)協(xié)同不足

雖然大學(xué)附屬醫(yī)院承擔(dān)著醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重任，但部分醫(yī)院存在教育與醫(yī)療服務(wù)協(xié)同不足的問題[ 7 ]，這導(dǎo)致了教學(xué)資源和醫(yī)療資源的浪費，同時也影響了醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)。從醫(yī)院內(nèi)部來看，大學(xué)附屬醫(yī)院作為醫(yī)學(xué)教育和臨床服務(wù)的重要基地，本應(yīng)在內(nèi)部形成緊密的協(xié)同關(guān)系，然而在實際操作中，醫(yī)院往往將醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)學(xué)教育視為兩個獨立的領(lǐng)域，缺乏有效的協(xié)同機制。從醫(yī)院與學(xué)校的關(guān)系來看，大學(xué)附屬醫(yī)院與醫(yī)學(xué)院校之間本應(yīng)形成緊密的合作關(guān)系，共同推進(jìn)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)和醫(yī)學(xué)研究的深入。然而，雙方之間的利益訴求、管理體制等方面的差異，往往導(dǎo)致合作不夠緊密，甚至出現(xiàn)脫節(jié)的現(xiàn)象。醫(yī)學(xué)院校注重理論知識的傳授，醫(yī)院則更加注重臨床實踐能力的培養(yǎng)。這種差異導(dǎo)致醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量受到影響。此外，醫(yī)教協(xié)同不足還體現(xiàn)在科研成果的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用上。大學(xué)附屬醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校在科研方面往往擁有豐富的資源和強大的實力，這些科研成果往往難以轉(zhuǎn)化為實際的臨床應(yīng)用，或者在轉(zhuǎn)化過程中遇到各種困難和阻力。這不僅浪費了寶貴的科研資源，也影響了醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步和發(fā)展。

二、改革的總體思路

（一）明確改革目標(biāo)

目標(biāo)是建立現(xiàn)代化的醫(yī)院管理體系，優(yōu)化醫(yī)療資源的分配，以提高患者的滿意度和社會的認(rèn)同度。為實現(xiàn)這一目標(biāo)，改革應(yīng)遵循明確的原則，確保各項措施既符合醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展規(guī)律，又能滿足人民群眾的健康需求。現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立需要借鑒國際先進(jìn)經(jīng)驗，結(jié)合我國實際，推動醫(yī)院治理體系和治理能力現(xiàn)代化。應(yīng)注重提高資源的利用效率，推動高品質(zhì)的醫(yī)療資源向下流動，減輕醫(yī)療費用，減少就醫(yī)困難的問題。通過提升患者滿意度和社會認(rèn)可度，大學(xué)附屬醫(yī)院能夠更好地履行其社會責(zé)任，為健康中國建設(shè)作出更大貢獻(xiàn)。

（二）確定改革原則

在大學(xué)附屬醫(yī)院機制體制的改革過程中，必須堅持一些核心原則，確保改革的順利進(jìn)行。堅持公益性質(zhì)是不可或缺的，這意味著醫(yī)院在改革過程中應(yīng)始終以保障基本醫(yī)療為己任，確保廣大患者能夠享受到高質(zhì)量、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)。同時，注重效率與公平也是改革的重要原則之一，需要在提高醫(yī)院運營效率的同時，兼顧各方利益，確保多方利益相關(guān)者的合理訴求得到滿足。此外，鼓勵創(chuàng)新是推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，應(yīng)在改革中為醫(yī)護(hù)人員提供更多的創(chuàng)新空間和支持，激發(fā)他們的創(chuàng)造力和積極性，推動醫(yī)院在醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)模式和管理理念等方面的不斷創(chuàng)新和進(jìn)步。這些原則相互關(guān)聯(lián)、相輔相成，共同構(gòu)成了大學(xué)附屬醫(yī)院機制體制改革的基本框架和指導(dǎo)思想。只有在這些原則的指引下，才能確保改革沿著正確的方向前進(jìn)，最終實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展和社會效益的最大化。

三、改革的具體措施

（一）領(lǐng)導(dǎo)體制改革

在新時代，大學(xué)附屬醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu)強調(diào)實行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，明確黨委在醫(yī)院運營中的關(guān)鍵角色，保證醫(yī)院的發(fā)展路徑與黨的政策方針相吻合，加強黨委對醫(yī)院工作的全面指導(dǎo)，涵蓋醫(yī)療、教育、科研與管理等各個領(lǐng)域[ 8 ]。要優(yōu)化領(lǐng)導(dǎo)班子配置，選拔具有豐富醫(yī)療和管理經(jīng)驗、高度責(zé)任心和良好職業(yè)素養(yǎng)的干部擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)。同時，要加強領(lǐng)導(dǎo)班子成員之間的溝通與協(xié)作，形成合力，共同推動醫(yī)院發(fā)展。

（二）管理體制改革

管理體制改革需要解決現(xiàn)有管理模式中存在的問題，如管理體制落后、推行力度不足等[ 9 ]。在探討大學(xué)附屬醫(yī)院機制體制改革的過程中，必須重點關(guān)注管理體制的深化改革，包括完善治理結(jié)構(gòu)、推進(jìn)院長職業(yè)化和專業(yè)化，以及優(yōu)化資源配置與運營管理等。完善治理結(jié)構(gòu)意味著要明晰醫(yī)院決策、執(zhí)行和監(jiān)督機構(gòu)的職責(zé)與權(quán)限，形成科學(xué)有效的權(quán)力運行機制。可以借鑒現(xiàn)代企業(yè)管理制度，建立董事會、監(jiān)事會及執(zhí)行層等機構(gòu)，明確各自的職責(zé)和權(quán)力范圍[ 1 0 ]。

推進(jìn)院長職業(yè)化和專業(yè)化是提高醫(yī)院管理水平的關(guān)鍵舉措，可利用培訓(xùn)、選拔和激勵機制，使院長具備現(xiàn)代化醫(yī)院管理所需的專業(yè)知識和技能。還應(yīng)吸收國際上優(yōu)秀的醫(yī)療機構(gòu)管理經(jīng)驗，融合現(xiàn)代化的管理思想和技巧，例如精細(xì)化管理、六西格瑪管理等，提升醫(yī)療機構(gòu)的管理質(zhì)量和運作效能。

（三）人事制度改革

為了構(gòu)建更加高效、靈活的醫(yī)療體系，必須建立一套完善的用人機制。首要任務(wù)是構(gòu)建一個融合外部吸納和內(nèi)部篩選的人才聘用體系；需要擴展培訓(xùn)的途徑，如加強醫(yī)生的職業(yè)化培訓(xùn)和博士后的培訓(xùn)等創(chuàng)新的內(nèi)部人才教育模式[ 1 1 ]，優(yōu)化崗位管理體系，實行全員工作制度，根據(jù)醫(yī)院的具體情況對體系進(jìn)行調(diào)整，精簡人員，提高醫(yī)院的運營效率，更有效地利用人力資源，避免人力資源的浪費。需要在總額控制的基礎(chǔ)上，優(yōu)化績效分配體系，根據(jù)職位的差異設(shè)定各種績效評估標(biāo)準(zhǔn)，從專業(yè)技術(shù)能力、醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)、病人滿意度及社會公益效益等多個維度進(jìn)行全面評估，依據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的獎懲，以此激發(fā)員工的工作熱情；讓第三方機構(gòu)參與到醫(yī)院的業(yè)績評估中，這樣能夠消除人為因素的干擾，獲取更準(zhǔn)確、公平的評估結(jié)果，全方位地反映員工的工作效能[ 1 2 ]。

（四）醫(yī)教研協(xié)同發(fā)展

《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動（2021—2025年）》指出，醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)是達(dá)到“醫(yī)教研協(xié)同發(fā)展”，即以創(chuàng)新為動力，以學(xué)科發(fā)展與人才隊伍為支撐，以國家（區(qū)域）醫(yī)學(xué)（醫(yī)療）中心建設(shè)為引領(lǐng)，讓公立醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平、醫(yī)學(xué)教育與臨床科研得到全面提升和共同發(fā)展。公立醫(yī)院的主要任務(wù)包括醫(yī)療、教學(xué)和科研，這些都是其核心價值。大學(xué)附屬醫(yī)院在吸引高級專業(yè)人才、推動科研創(chuàng)新及實現(xiàn)科教結(jié)合等領(lǐng)域擁有明顯的優(yōu)勢，面臨新時代的挑戰(zhàn)，附屬醫(yī)院需要提升醫(yī)療、教學(xué)和科研的關(guān)聯(lián)性。

首先，需要在政府層面創(chuàng)新體制，為醫(yī)教研協(xié)同創(chuàng)造良好的政策和制度環(huán)境，包括完善相關(guān)政策導(dǎo)向、加強人才評價與引育制度，以及建立健全的學(xué)科醫(yī)教研協(xié)同發(fā)展機制等，確保醫(yī)教研之間的有效融合和相互促進(jìn)。

其次，強化大學(xué)與附屬醫(yī)療機構(gòu)的合作教育是促進(jìn)醫(yī)療教育合作的最直接方式。醫(yī)院在制定醫(yī)院章程時，可強化人才培養(yǎng)目標(biāo)、運營方式、教師團(tuán)隊及考核評估等方面的規(guī)章制度。另外，可以采取“院院合一”的策略，吸引更多高質(zhì)量的“雙師型”年輕教師參與，推動教育力量的繁榮發(fā)展[13-14]。需要強化科研管理的創(chuàng)新性，規(guī)范科研管理流程，妥善處理基金項目的申請，加強醫(yī)院學(xué)科建設(shè)，并制定長期發(fā)展策略。

此外，通過將臨床醫(yī)學(xué)和大學(xué)的基礎(chǔ)課程聯(lián)合起來，推動兩者深入整合，增強醫(yī)療機構(gòu)的全面科技創(chuàng)新能力與核心競爭優(yōu)勢，以達(dá)到可持續(xù)的發(fā)展目標(biāo)。

四、改革的難點與對策

在難點分析方面，首要考慮的是利益格局調(diào)整所帶來的阻力，涉及醫(yī)院內(nèi)部各方利益的重新分配，可能觸發(fā)既得利益者的反彈。同時，改革過程中潛在的風(fēng)險點不容忽視，如服務(wù)質(zhì)量下降、醫(yī)療資源分配不均等，這些都需要精細(xì)化的風(fēng)險評估和管理策略。此外，政策法規(guī)與實際情況的脫節(jié)問題也是挑戰(zhàn)之一，由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，政策制定者往往難以完全預(yù)見實際中的各種復(fù)雜情況，導(dǎo)致政策執(zhí)行效果不盡如人意。

針對上述難點，提出以下對策。建立健全的利益協(xié)調(diào)機制，確保改革過程中的利益受損者得到合理補償，從而減少改革阻力。加強風(fēng)險管理，制定詳細(xì)的風(fēng)險應(yīng)對預(yù)案，確保在出現(xiàn)不利情況時能夠及時、有效地加以干預(yù)。完善政策法規(guī)體系，加強政策調(diào)研和實地考察，確保政策制定更加符合實際情況，提高政策的針對性和可操作性。

五、結(jié)語

大學(xué)附屬醫(yī)院的未來充滿了挑戰(zhàn)，但同時其發(fā)展進(jìn)步也面臨新的可能性。在秉承“醫(yī)教并重、醫(yī)教互補、共同提升”基本準(zhǔn)則的前提下，大學(xué)附屬醫(yī)院需要把握好發(fā)展機會，以全面的策略視角，科學(xué)地策劃并實施改革管理體系，讓大學(xué)附屬醫(yī)院在當(dāng)前的醫(yī)療系統(tǒng)變革中保持旺盛的生命力。

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