賈敏教授治療帶狀皰疹后遺神經痛的經驗

摘要：帶狀皰疹為現代臨床上常見病及多發病，若失治誤治極其容易引起后遺神經痛。帶狀皰疹后遺神經痛（PHN）是一種頑固性、神經性疼痛，其疼痛的持續時間甚至大于皮損消退的時間。貴州省名老中醫賈敏教授認為本病初期以濕熱火毒為主，后期多為陰虛火旺，或為氣滯血瘀兼夾濕邪為患。通過總結概述了賈老治療帶狀皰疹后遺神經病的臨床經驗，在中醫辨證論治的基礎上，結合其獨創的集成創新治療技術，即采用中藥方劑聯合夾脊穴及阿是穴進行藥物注射的綜合治療方法，在臨床上取得了滿意的療效，為此疾病的診治提供了新的思路。

關鍵詞：賈敏教授；臨床經驗；帶狀皰疹后遺神經痛；中藥；夾脊穴注射

中圖分類號：R752.1+2 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）09-0004-04

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）再激活所引起的急性皮膚黏膜感染性疾病。VZV在水痘初次感染（通常發生在兒童期）后潛伏在脊髓和顱腦感覺神經節中。此病可以發生在任何年齡，但是相對來說，它與年齡相關的細胞介導的免疫力下降有關，因此在老年人以及免疫力低下者人群中尤為高發［1］。帶狀皰疹患者在經歷長達數月的頑固性疼痛后，即帶狀皰疹后遺神經痛（PHN），這種病癥伴隨著劇烈疼痛和睡眠障礙、精神障礙等并發癥，嚴重影響患者的生活質量。PHN的發生機制相較復雜，治療方法也各有不同，中西醫兩方面都別具一格［2］。賈敏教授是貴州省首屆名中醫，全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。從事中醫皮膚病臨床工作近40余年，有著豐富的治療帶狀皰疹及后遺神經痛的臨床經驗。筆者有幸跟隨賈老學習，獲益匪淺，茲對賈老治療帶狀皰疹后遺神經痛的診療經驗進行總結，具體如下。

1 西醫對帶狀皰疹的認識

1.1 PHN定義 近年來，國內外臨床學術界對帶狀皰疹疾病的研究已經取得了一些成果，但對PHN定義的具體闡述還未完全一致。截止至今，對其較為統一認識是皮疹愈合后出現持續2～3個月以上的疼痛，并且可以與急性期的針刺樣疼痛相鑒別［3］。根據相關資料聯合神經學科的診斷依據［4］，如若帶狀皰疹急性期皮疹痊愈后，患者在4～6周繼續經歷持續的燒傷樣、針扎樣、割傷樣或電擊樣疼痛，那么就可以診斷為PHN。

1.2 發病機制和致病因素

1.2.1 發病機制 帶狀皰疹后遺神經痛是一種常見的皮膚類疾病，它通常在皰疹消退后出現，表現為持續的劇烈疼痛。PHN的癥狀可以是間歇性的或持續的，這種感覺可能是疼痛、灼熱、發癢、尖銳或刺痛，同時也可能存在異常性疼痛和痛覺過敏［5］。明確PHN的發病機制，在其后的治療和預防中扮演著至關重要的作用；確定PHN的風險因素有助于預測疾病的未來病程，并通過及時有效的干預措施阻止其進一步發展。目前，PHN的發病機制的相關內容尚未闡明。但有少許外國學者認為，其發病是由繼發于神經內病毒復制誘導的炎癥反應引起的神經損傷所導致的［6］。也有幾項神經影像學研究發現了大腦結構的異常以及與感覺和情緒相關的大腦區域的異常活動，某些區域的灰質體積和內在功能連接的變化與從帶狀皰疹到后遺神經痛的慢性化密切相關［7］。

1.2.2 致病因素 PHN的致病因素與衰老、細胞免疫功能下降、疫苗接種狀態以及急性期皮膚損傷的疼痛嚴重程度密切相關［8］。隨著人們生活節奏的不斷加快和人口老齡化社會的緩慢來臨，PHN的發病率呈現出逐年上升的趨勢。在某些發達國家中，超過九成的成年人口的VZV血清呈陽性，因此他們成為帶狀皰疹疾病的高發人群。此外，帶狀皰疹疾病可影響四成的人的一生，其中大約有一半是80歲或以上的人［9］。雖然這種疾病很少危及生命，但它與許多急性癥狀有關，例如水皰疹和疼痛。長期并發癥包括視力障礙和帶狀皰疹后神經痛，這是最令人不安的問題，并且與嚴重的瘙癢和異常性疼痛有關。綜合以上幾個方面的作用，這對患者的日常生活質量會產生較大的不利影響。

2 中醫對PHN的認識

帶狀皰疹，史稱為“蛇串瘡、纏腰火丹”。我國歷代醫家對本病闡述較多，隋代巢元方的《諸病源候論·甑帶瘡候》說：“甑帶瘡者纏腰生，狀如甑帶，因以為名”；明代《瘍科準繩》曰：“或問纏腰生瘡，累累串珠，何如？曰是名火帶瘡，又名纏腰火丹。”清代《外科大成》：“初生于腰，紫赤如疹，或起水皰，痛如火燎。”從古至今，關于帶狀皰疹的發病及相關的治法治則已有一套較為完整的體系，但是PHN相關方面在古籍尚未有深入的記載［10］。我國傳統醫學認為，帶狀皰疹的病因是由濕熱毒邪、肝郁氣滯、陰虛火旺等因素所致，發病病機則在于血虛肝旺，濕熱毒蘊導致氣血凝滯，經絡阻塞不通，以致疼痛劇烈，病程遷延。《靈樞》曰“正氣存內，邪不可干”，未得感邪即發，意思是發病前由于正氣不足，濕毒郁而化熱，濕熱內蘊，邪氣積聚，正不勝邪即發病。《內經》曰“邪之所湊，其氣必虛”伏而后發，濕熱火毒，而PHN則多見于老年患者，這是由于一些學者［11］認為，一些老年人的體質以氣虛血瘀為主，而PHN的發生則是由于患者體內余熱未去，邪氣未去，又有肝氣郁結的表現。中醫認為，情志郁結，肝氣郁結，氣滯血瘀，經絡不通，氣血運行不暢，“不通則痛”，從而影響神經系統正常功能，引起神經疼痛。除此之外，也有學者［12］認為，老年體弱，是由于氣血虧虛，臟腑經絡不能滋養，氣陰兩虛，血運不暢，導致“不榮則痛”。目前，與PHN的相關的中醫學理論有待進一步的探索、研究和完善，期待著為日后的中醫臨床治療提供更有力的學術依據［13］。

3 賈敏教授診治帶狀皰疹及后遺神經痛臨床經驗

3.1 辨證施治

3.1.1 肝膽濕熱型 癥狀：皮疹顏色鮮紅，水皰集中成片，多發于脅肋部，亦可見于其他部位，灼熱刺痛，伴有口苦咽干，煩躁易怒，夜臥不安，大便干結難解，小便短赤。舌質紅，苔薄黃或黃膩，脈弦滑數。治法：清利肝膽濕熱，活血通絡止痛。方藥：龍膽瀉肝湯加金銀花、連翹、野菊花辛涼之品，以清肝膽實火、泄氣分熱結；佐以三七、路路通、豨簽草活血化瘀、通絡止痛。若肝火犯胃，噯腐吞酸者，加黃連、吳茱萸清泄肝火、和胃降逆。

3.1.2 陰虛火旺型 癥狀：皮損干癟，隱隱作痛，手足心熱，自汗盜汗，心煩乏力，懶言聲微。舌質紅，苔薄黃，脈細數軟或芤脈。治法：滋陰清熱，通絡止痛。方藥：二至丸合五味消毒飲加地骨皮、知母養陰生津；三七粉、當歸、川芎等活血通絡止痛，暢經通絡，疼痛得以緩解消失。若伴心悸、失眠者，可加酸棗仁、合歡皮、首烏藤養心安神。

3.1.3 氣滯血瘀型 癥狀：皮色暗紅，伴有瘀斑、潰瘍、結痂等，皮疹減輕或消退后，仍感疼痛難忍，夜間尤甚，坐臥不安，重者可達數月甚至更長時間。舌暗，苔白。脈弦細或澀。治法：活血化瘀，理氣止痛。方藥：桃紅四物湯加浙貝母、法半夏、黃芩清熱化痰、散結止痛；加水蛭、王不留行破血逐瘀、通絡止痛。

3.2 夾脊穴注射 穴位注射治療選擇與皮損相關神經節段相對應的夾脊穴，向內注射具有活血、化瘀、營養、修復神經、鎮痛、免疫調節等功效的藥物。在帶狀皰疹的治療過程中，最常見的后遺癥為PHN。該病的癥狀可以是疼痛、灼熱、發癢、尖銳痛或刺痛，痛如火燎，纏綿難愈，且多見于老年患者，嚴重影響著患者的生存質量。針對這種頑固性的疼痛，中西醫治法大都不甚滿意，因此預防PHN的發生成為首要的任務和難題。有研究［14］表明，在急性期帶狀皰疹的治療中采用穴位注射法能有效地提高臨床療效，降低PHN發生率，提高患者生活質量。程井軍等［15］對皮損一側的上、下兩處或上中、下三處夾脊穴施針，得氣后緩慢注射VitB12和葡萄糖注射液，拔出針頭，對針孔進行壓迫。穴位注射治療組的治愈率高于西藥治療組30%。藺小芳等［16］證明夾脊穴穴位注射單用或聯合治療PHN具有一定的臨床療效，但其更多真實療效仍有待依據更多、質量更好的臨床研究證實。賈敏教授長期致力于研究華佗夾脊穴結合單側脊神經節分布穴位注射PHN的研究。其主要作用機制主要是通過激發經氣、通絡導滯，以達到“通則不痛”的治療目的。本特色療法吸取中西醫之長，既有原創性、先進性，又有實用性、可行性；能夠快速緩解患者癥狀，減短發病時間，達到最佳治療效果。

4 典型病案

患者鄭某，男，64歲，于2023年11月11日因“右側腰腹背部紅斑水皰伴疼痛10多天，加重3天”來診。患者訴10多天前無明顯誘因出現右側腰背部、腹部出現簇集性丘疹、水皰，呈陣發性針刺樣、放射樣痛，衣被摩擦及夜間加重。自行服用“止痛藥（具體不詳）”治療，未見明顯緩解。后加重于當地醫院確診為“帶狀皰疹”，經治療后仍未見癥狀減輕。3天前皮疹區疼痛嚴重影響日常生活及夜間睡眠，無惡寒、發熱、無心慌、胸悶。患者平素喜食辛辣刺激、肥甘厚味之品，否認蚊蟲叮咬史，否認刺激物品接觸史，精神尚可，口苦，納眠差，大便干結難解，約2～3天/次，小便色黃。舌紅，苔黃膩，脈滑數。查體：體格檢查未見明顯異常。右側腰背腹部見帶狀分布散在片狀紅斑，紅斑上見簇集樣分布粟米至綠豆大小的水皰，皰壁薄，皰液清，局部皮膚觸痛明顯，以上皮損未超過體表正中線，對側無類似皮疹及觸痛。VAS：8分。西醫診斷：帶狀皰疹（帶狀皰疹神經根炎）；中醫診斷：蛇串瘡（肝膽濕熱兼血瘀證）；治法：清利肝膽濕熱，活血化瘀止痛。方藥：龍膽瀉肝湯加減：龍膽草6 g，豨簽草10 g，炒路路通10 g，車前草10 g，金銀花10 g，連翹10 g，野菊花10 g，澤瀉10 g，黃芩10 g，桃仁10 g，紅花10 g，生地黃10 g，三七粉（吞服）3 g。7劑，水煎服，每天1劑（分3次），內服。加如意金黃散20 g外敷封包，1日3次。穴位注射：根據疼痛區域，選取T2～T3脊神經節對應的右側夾脊穴1～2個，胸背部6～8個阿是穴分別進行注射，注射藥物為2%鹽酸利多卡因注射液10mL+VitB12注射液1.0mg+重組人干擾素α-1B注射液30μg按比例混合。睡前2%鹽酸利多卡因注射液10mL+VitB12注射液1.0mg進行穴位注射。囑咐患者后復診。

二診：經1周治療后，患者訴疼痛明顯減輕，VAS評分3分，夜間睡眠質量明顯改善，睡眠時長約5h。皮損顏色變暗，水皰干涸，自覺腹脹、納呆，噯腐吞酸，大便不通，舌質紅，苔膩微黃。考慮濕重于熱，去龍膽草、蒲公英、紫花地丁，加黃柏、蒼術清熱利濕；納呆食少，加砂仁、藿香芳香化濕、理氣寬中；大便不通，加萊菔子、郁李仁降氣潤腸通便。囑服藥期間清淡飲食，注意休息，調整情緒，1周后復診。

三診：疼痛基本消退，納可寐安，大便通暢，于原方加減5劑。隨訪1月，患者癥狀緩解，患部無明顯皮損，未見復發。

按：該患者為老年男性，右側腰腹背部疼痛伴紅斑、水皰單側呈帶狀分布。余毒未盡，瘀阻經絡，氣血運行受阻，出現氣滯血瘀，不通則痛。結合患者舌脈癥，辨為肝膽濕熱型蛇串瘡。方用龍膽瀉肝湯加減，龍膽草清熱燥濕為君藥，黃芩苦寒瀉火為臣藥，同時加強君藥之功效；車前草、澤瀉滲濕泄熱，導濕熱從水道去；方中諸藥為苦燥滲利傷陰之品，故加生地養血滋陰，邪去而不傷陰；金銀花、連翹、野菊花加強清熱利濕之效果，豨薟草、路路通行通經活絡之效，桃仁、紅花、三七共行活血化瘀止痛。全方共奏清泄肝膽濕熱，活血化瘀止痛之功。

5 小結

由于帶狀皰疹及后遺神經痛疾病的特殊性和復雜性，因此在目前臨床中，大體多采用中西醫聯合治療。賈敏教授在繼承中醫特色的基礎上，結合西醫相關知識，經過40余年的臨床探索與實踐，總結出中藥內服聯合夾脊穴注射的特色療法。既保持了中醫特色，又拓展了苗醫藥的治療范圍，極大地提高了臨床療效和治療水平。

參考文獻：

［1］Cohen E J.Commentary on Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia［J］.Clinical Infectious Diseases，2020，73（9）：e3218-e3219.

［2］楊健.中西醫治療帶狀皰疹后神經痛的研究進展［J］.光明中醫，2023，38（9）：1814-1817.

［3］Priya Sampathkumar，Lisa A Drage，David P Martin.Herpes zoster（shingles）and postherpetic neuralgia.［J］.Mayo Clinic Proceedings，2009，84（3）：274-280.

［4］陳清棠，臨床神經病學［M］.北京：北京科學技術出版社，2000：282.

［5］Bowsher D M.Pathophysiology of postherpetic neuralgia：Towards arational treatment［J］.Neurology，1996，45（12）：S567.

［6］Schmidt SAJ，Rowbotham M C.Aggressive Noninvasive Treatment of Acute Herpes Zoster for the Prevention of Postherpetic Neuralgia［M］.Berlin：Springer International Publishing，2017：341-364.

［7］Patil A，Goldust M，Wollina U.Herpes zoster：a review of clinical manifestations and management［J］.Viruses，2022，14（2）：192.

［8］Menaldi S L，Halim P A，Kurniawan K.Efficacy of gabapentinoids for acute herpes zoster in preventing postherpetic neuralgia：a systematic review ofrandomized controlled trials［J］.Dermatology Online Journal，2022，28（5）：80.

［9］Oxman M N.Varicella-Zoster Virus：Clinical manifestations of herpes zoster［J］.2000（246）：275.

［10］程宏斌，伍景平，王岷珉.從中醫古籍角度試論蛇串瘡病因病機［J］.四川中醫，2016，34（10）：21-22.

［11］姜群群，宋艷霞，姜建濤，等.中醫理論對老年帶狀皰疹PHN病因病機的探究［J］.中國藥物經濟學，2012（3）：375-377.

［12］武彩花，毛紅蓉，李洪萍，等.電針對帶狀皰疹后遺神經痛大鼠脊髓背角血管內皮生長因子表達的影響［J］.針刺研究，2018，43（4）：203-208.

［13］劉歡，宋洪堰，柴一峰，等.帶狀皰疹后神經痛中西醫預防進展［J］.現代中西醫結合雜志，2021，30（18）：2042-2047.

［14］李鵬濤，遲瑞玲，陳天麗，等.穴位注射治療急性期帶狀皰疹的系統評價和Meta分析［J］.黑龍江醫學，2023，47（13）：1658-1665.

［15］程井軍，孫雅祥，曾佑祥，等.穴位注射治療帶狀皰疹后遺神經痛的臨床研究［J］.湖北中醫藥大學學報，2012，14（4）：59-60.

［16］藺小芳，陶款，張桂蘭，等.夾脊穴穴位注射治療帶狀皰疹后遺神經痛療效的系統評價［J］.現代醫藥衛生，2023，39（21）：3685-3690.

（收稿日期：2024-02-22）