龍祖宏教授基于“一氣周流”理論辨治慢性萎縮性胃炎經驗

摘要：龍祖宏教授認為，慢性萎縮性胃炎主要是由外邪侵襲、七情內傷、飲食不潔等因素導致。基本病機乃一氣虛損，致中土氣機不和、樞軸運轉失常，從而因虛致實，產生一系列病理產物，呈現虛實夾雜的證候。脾胃為人體氣機之搟旋，胃不和則臥不安，治療此病需開脾胃升降之軸，旋肝腎生發之閥，提正氣、“和”中土，而統四維，如此可復一氣周流圓通，人體陰平陽秘。據此龍祖宏自擬柴平敗醬散，臨床應用隨證加減，經多年實踐療效顯著。

關鍵詞：慢性萎縮性胃炎；一氣周流；和法；柴平敗醬散

中圖分類號：R573.3 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）09-0012-04

龍祖宏為云南中醫藥大學教授，云南省“榮譽名中醫”，全國第二、三、五批老中醫藥專家學術經驗繼承人指導老師，師承國醫大師鄧鐵濤教授，投身中醫事業60余載。在長期臨床診療及教學過程中，逐漸形成了對脾胃系疾病的獨到見解，倡導以“和法”為基礎，以“脾胃”為中心，擅用“一氣周流、土樞四象”理論論治諸疴疾，在診療慢性萎縮性胃炎等病癥中獲效良多［1］。現將龍祖宏教授上述理論、思想診療慢性萎縮性胃炎之理法方藥梳理、歸納如下。

1 中西結合，概此沉疴

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）屬于典型性癌前病變［2］，因長期慢性炎癥刺激，引起的以胃黏膜上皮及固有腺體萎縮，影發胃部正常生理功能改變而形成的一種慢性消化系統疾病，其發病率約為23.2%，癌變率約為8.6%～13.8%。慢性萎縮性胃炎內鏡下見黏膜紅白相間，以白為主，黏膜皺襞細小甚至消失，可見到明顯血管網，并伴有腺體萎縮，臨床常表現為上腹痛、反酸、燒心，伴有食欲減退、惡心、口苦等一系列消化不良癥狀［3］。因其發病機制尚未完全了解，故西醫以對癥治療為主，包括抑制胃酸分泌、保護胃黏膜、促進胃腸動力、抗幽門螺桿菌、抗焦慮抑郁等，但多數患者用藥后，效果尚不盡如人意。

慢性萎縮性胃炎屬中醫“胃脘痛”、“胃痞”、“呃逆”等范疇，常因外邪侵犯、飲食不節、情志失調、勞欲久倦等損傷脾胃，致脾胃功能失調而發。龍祖宏教授在總結前人經驗基礎上指出，慢性萎縮性胃炎多屬“脾虛氣滯”，故“脾胃運化失司，升降失常”為其基本病機。胃炎初期，常由外邪、飲食、情志等邪實所致，病多屬實；病郁日久或失治誤治，則易加重脾不運化，形成氣虛、陰虛、陽虛等本虛之證。“脾胃居中，為上下升降之樞紐”，中焦氣機不暢，標實之邪聚而不化，好生痰濕、濕熱、瘀血等病理產物，終而形成以本虛標實、虛實兼雜、寒熱錯雜之證，故治療時應時刻顧護脾胃之氣，以復周身氣機順暢，加速標實邪氣化散［4］。

2 師前人正法，溯一氣源流

“一氣周流、土樞四象”的思想最早由清代名醫黃元御提出［5］，他認為肝、心、肺、腎四臟皆為中土脾胃所制，四臟之氣皆隨陰陽土氣升降，即氣機運行呈現以“中土”為軸，“木、火、金、水”四象為輪的動態周流運動。其所著《四圣心源》曰：“中氣者，陰陽升降之樞軸”，“陰陽升降，氣水循環，究其樞轉，全在中氣”，言一氣化生后天中氣，中氣樞轉，開全身氣化周流之閥，敞陰陽五行制化之門。“脾為己土，以太陰而主升，胃為戊土，以陽明而主降”，黃氏認為脾胃乃中氣所化，脾胃化生陰陽，即所謂一氣升降化陰陽；脾氣左升，化生心氣、肝氣，胃氣右降，化生肺氣、腎氣，即所謂陰陽升降化四象。

臟腑陰陽氣血之運行、調和，全賴“一氣周流”，若“一氣”不足，則“周流”郁滯；若“周流”不暢，“一氣”亦可受損而失運，致四象變生諸癥。一氣為萬物肇基之始，脾土為后天運化之體，“一氣周流”的正常運作須通過后天脾胃得以實現。黃氏言“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病”。脾升，引肝腎之氣皆升，使蟄伏之精隨肝木條達周身；胃降，則輔心肺之氣亦降，使清明之神隨肺金降布臟腑，脾胃和，則可成天地交泰之勢，故曰“土樞四象”。在治療時，黃氏提倡運轉中土脾胃，促肝、心、肺、腎四維之象流通一氣，以達陰陽并重，升降同用。

3 天地法一氣，一氣分陰陽

《道德經》言：“道生一，一生二。”在中醫基礎理論中認為天地大道始于一氣，一氣混沌初開，劃分為陰氣與陽氣，以“動靜”之德區分事物的屬性，偏于激發的、向上的、向外的、明亮的劃為陽；偏于抑制的、向下的、向內的、晦暗的屬于陰。而世間萬事萬物都應該抱陰而負陽，既存在陰靜，又存在陽躁的表現形式。陰陽的運動形式，是相依相存的，故能使機體處于動態平衡，和而不同的狀態。

陰陽的運動，可分為量變與質變，統稱作“化”，黃氏提出：“分而名之，則曰四象，合而言之，不過陰陽；分而言之，則曰陰陽，合而言之，不過中氣所變化耳”，龍老認為其樞在于脾胃之化，六經辨證中，以三陰、三陽內部的小化，稱作量變；三陰、三陽對立的角度為大化，稱作質變，又“賦予”手足的概念，化生十二正經。黃元御《四圣心源》曰：“祖氣之內，含抱陰陽，陰陽之間，是謂中氣……戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽。陽升于左，則為肝；升于上，則為心。戊土下行，陽降而化陰。陰降于右，則為肺；降于下，則為腎。”故龍老引申以至陰抱陰負陽之體為樞，意脾升胃降為軸，以脾胃納化之能改變流通之氣的性質，從量變產生質變，一氣流通也。水谷精微化生一氣，氣至震為陰中之陽，化為肝氣；至離為陽中之陽，化為心氣；至兌為陽中之陰，化為肺氣；至坎為陰中之陰，化為腎氣；至中宮則為陰中之至陰，化生脾氣與胃氣，脾氣主升，胃氣主降，合稱中氣。（如圖1）

4 陰陽本相離，沖氣以為“和”

陰陽本屬于對立制約的事物，卻又是互相統一的整體，陰氣陽氣交會之處，存在一個過渡區域，即“沖氣”，這個區域正是陰陽轉換，自成一體的關鍵所在。陰平陽秘之人，“沖氣”處于運動平衡之“和”態，當陰陽兩氣中，一方過強的或太弱時候，人體就進入了病理狀態。《素問.生氣通天論》云“因而和之，是謂圣度。”脾為至陰之體，土位四象之樞。故龍老從“土樞四象”的角度補土治氣，目的恢復病體一氣周流的“沖和”狀態。

“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也［6］”體現的是陰陽互用，陰陽之間存在緊密溝通的狀態。“孤陰不生，孤陽不長”體現的是陰陽包容、互根互藏的狀態。“陽氣微上，陰氣微下”則為陰陽對立、制約、轉化、消長的過程。氣升氣出乃至陽，氣降氣入則入陰，陰氣流行則為陽，陽氣凝聚則為陰。《素問·生氣通天論》言：“生之本，本于陰陽。”又言：“陰陽者，天地之道也……治病必求于本。”抓住陰陽的偏盛偏衰，氣機的升降出入失常的基點，就等于抓住了疾病的根本。

龍祖宏教授將黃氏“一氣周流”歸結為“和”法的范疇，“和”法不僅是調和少陽半表半里邪氣之法，更是平調寒熱，升降氣機，沖和陰陽之要領。“和者，和其不和也；解者，解化之，使之不爭而協其平者也。”故善和者陰平陽秘，精神自治。以脾胃為病變的中樞論治，胃氣逆則考慮兼降心肺之氣，脾氣虛則考慮兼提肝腎之氣。

事物的特性，雖變化萬千，而究其根本，不外乎一氣，一氣之動，周流圓通，至其兩極，化生兩儀，至于四方，而生四象。陰陽有離有合，氣有升降出入，逐漸演變為“和”法的基礎。

5 觀過與不及，考升降之氣

龍祖宏教授認為慢性萎縮性胃炎的總體病機是脾胃俱虛，虛實夾雜，以虛為多。朱丹溪《格致余論·臌脹論》云：“脾具坤靜之德，而有乾健之運。”“坤靜”指受納水谷，厚德載物也；“乾健”意分化清濁，以養自身，自強不息也，故脾胃可將水谷納而化為清濁。清氣象天，以升為健；濁氣象地，以降為順，脾氣虛則清氣不升，胃氣虛則濁氣不降，《素問·陰陽應象大論》明確提出：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生是脹。”故在慢性萎縮性胃炎的發病過程中，患者常出現脘痞，泄瀉等癥狀。

脾在體合肉，故脾胃健運則全身肌肉強盛，《難經·四十三難》提出：“安谷者昌，絕谷者亡。水去則營散，谷消則衛亡。”強調的是水谷化生營衛，抗爭邪氣的作用，可見脾胃的強弱對正氣的盛衰有著直接的影響，脾胃強則邪不能害。胃部自身的平滑肌也屬于肌肉的范疇，脾胃虛則納化皆難，氣血不充，胃肌羸弱，不榮則痛，故患者常以胃痛前來就診。

慢性萎縮性胃炎的病人還有以口苦、反酸、燒心為主要表現，《四明心法·吞酸》言：“吞酸則盡屬肝木，曲直作酸”，《素問·至真要大論》亦云：“諸嘔吐酸，皆屬于肝”。但此病是由于脾虛不運，陰陽失衡，病理產物在體內蓄積，阻滯了肝木縱向條達生長的氣機，從而橫犯脾土，出現口苦吞酸。

《素問·水熱穴論》云：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。”同時中醫認為久病及腎，則慢性萎縮性胃炎有時還可出現舌暗紅，苔白滑，畏寒肢冷，遲脈沉等腎陽不足的表現。李中粹《證治匯補·痰證》認為：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器。”故脾濕不運，肺痰可多。痰邪易擾心神，亦可出現損傷心氣的表現。

總之，本病病位在胃，而與脾、肝、腎、心、肺相關，重在脾、肝、腎。總體病機是陰陽失衡、氣機升降失調，在治療中應以“一氣周流、土樞四象”為指導思想，以“和”為基本法門，調和陰陽、氣機、臟腑，以復“一氣周流”。

6 謹守“和”道，調脾胃中庸于內，復一氣周流于外

龍祖宏教授投身中醫臨床事業多年，謹守“和”道，據此病因病機自創具有和胃降逆，健脾升清的“柴平敗醬散”來治療此病，臨床應用隨證加減。是方承小柴胡湯，平胃散，敗醬散三方為一體，而藥組和而不同，頗有考究。其中藥味有滇柴胡、法半夏、酒黃芩、人參、陳皮、蒼術、姜厚樸、敗醬草、肉桂、烏藥、甘草。其中柴胡引入少陽經；半夏配伍黃芩，且半夏用量須大于黃芩，意辛開苦降、調和寒熱，助肝氣以條達為和；以甘草、人參健運中州，又以陳皮、蒼術、姜厚樸理脾胃之氣機，燥脾之痰濕，降胃之氣逆，恢復升降rQ/98/SiECq5zLd/+BA1kiD3mpJiRubGt2RpAtvf2kA=之軸的正常運行；《四圣心源》提出：“四維之病，悉因中氣。”又言“中氣之治，崇陽補火。”久病易及腎，故少佐肉桂、烏藥兩味，升提腎氣，又意少火生氣，抱薪煮釜。慢性萎縮性胃炎的癥狀表現有升有降，以臟腑氣機虛衰為主，治需升舉中氣，以脾氣為樞，帶動肝氣、腎氣隨生發之輪而上升，寓升于降，以復人體虛衰之正氣。本病產生的病理產物多為因虛致實，所以又以敗醬草一味去菀陳莝。

以龍老之經驗，該病以陰陽失衡、氣機升降失調為本，故在疾病的發展及治療過程中可能出現其他臟器的功能失調，故梳理出了一些經驗藥對，肺氣以降為順，肺氣上逆、痰多咳嗽可少予紫蘇葉、桔梗降氣化痰；心神以降為用，心氣上逆則予煅龍骨、煅牡蠣，旨在鎮心安神等。

全方扶正與祛邪同用，扶正為主，從梳理氣機的角度沖和陰陽。此方看似平淡，卻將整個疾病的治療思路清楚囊括，以“和”其“不和”者，復其升降圓通，淋漓體現中醫整體思維，恪守“中庸”之道。龍老之師鄧鐵濤教授曾引《中庸》言：“大德者方得其壽。”就是以“和土”為法門，使脾胃健運與受納之德均保持在比較高的水平，機體“陰陽沖和”、一氣“周流圓通”，以期達到長壽的目標。

7 典型病案

患者張某，女，58歲，因“上腹隱痛3年，加重3天”于2021年8月20日前來就診。患者訴3年前因饑飽失常，傷及脾胃后，出現反復性上腹隱痛，食后尤甚，常伴噯氣反酸，于當地醫院就診，服用數劑中藥后仍無明顯改善。后輾轉多家西醫院，行胃鏡檢查示“慢性萎縮性胃炎”，合并幽門螺桿菌感染，規律服用制酸、殺菌類藥物后癥狀有所減輕，但幽門螺桿菌終未徹底根除，相關癥狀時輕時重，未予重視。3天前，因與丈夫爭吵后，患者感上腹隱痛加重，遂來診。復查胃鏡示“慢性萎縮性胃炎伴膽汁反流”，幽門螺桿菌示“陽性”，刻下癥見：上腹隱痛，餐后尤甚，伴明顯噯氣反酸，口干口苦，惡心欲吐，納眠欠佳，大便稀溏，日行2～3次，小便調；舌暗紅，苔膩，脈弦滑。西醫診斷：慢性萎縮性胃炎伴膽汁返流、幽門螺桿菌感染；中醫診斷：胃脘痛（脾虛氣滯，中焦濕阻證）；治法：益氣健脾、行氣化濕；方藥：柴平敗醬散加減（炒柴胡15 g，法半夏10 g，炒黃芩8 g，炒蒼術15 g，厚樸10 g，陳皮10 g，敗醬草10 g，紫蘇梗10 g，浙貝母10 g，海螵蛸15 g，砂仁10 g，甘草5 g），7劑，水煎服，日1劑，早中晚溫服。

2021年8月27日二診：服上方后，患者諸癥大減，大便稍稀，日行1～2次，納眠欠佳。守上方，去炒蒼術、浙貝母、海螵蛸，減敗醬草至5 g，加升麻5 g，黨參15 g，炒白術15 g，炒稻芽30 g，炒谷芽30 g，10劑，水煎服，日1劑，早中晚溫服。

2021年9月7日三診：服上方后，患者上腹隱痛未發，偶見噯氣反酸，大便如常，日行1次，納眠尚佳。西藥予標準抗幽門螺桿菌四聯用藥；中藥繼守上方，去砂仁、升麻，加黨參至15 g，加小茴香5 g，肉桂3 g，丹參15 g，炒雞內金15 g，14劑，水煎服，日1劑，早中晚溫服。

服上方后，患者病情改善明顯，故間斷來診要求調理，龍祖宏教授仍以此方為底，依患者相關兼癥適當調藥，總以補益脾胃不足，轉動機體生發之輪。2022年4月29日，患者復查幽門螺桿菌示“陰性”。規律服藥1年后，復查胃鏡示“慢性非萎縮性胃炎”。

按：《醫學正傳》云：“致病之由，多由縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復餐寒冷生涼，朝傷暮損，日積月深……故胃脘疼痛”［7］。此案患者常年不注飲食，饑飽不顧，以敗傷脾胃；脾胃受損，運化失職，一則氣血化源不足，臟腑失于潤養。二則津液周行無力，聚而成濕，集于中焦，阻礙氣機。龍祖宏教授指出，脾胃虛弱乃其發病根本，氣滯、濕阻為其標實產物，憤郁不解、肝失疏泄是其此次病發之緣由，其總屬虛中生實，虛實兼雜，因實而發。古言之，肝脾兩臟血氣相關，氣機舒暢是治療二者的關鍵所在。故龍老以“和”法為用，治以柴平敗醬散加減，助患者肝脾功能恢復，脾胃升降，以求一氣周流。初診，龍老在原方基礎上，減少補益用藥，加用行氣、化濕之品，當先于祛實，一則以解患者不適之急，二則唯恐“虛不受補”。方中以蒼術清陰土之濕，升舉清氣，厚樸平陽土之逆，斂降濁氣，更加用浙貝母、海螵鞘化痰熱、制酸液以護胃，此乃龍老抑酸護胃常用藥對，臨床效驗堪奇，敗醬草一味，則直入病所，去菀陳莝。

二診，患者氣滯、濕熱已祛，諸癥大減，便稀納少，皆為實祛而虛現也。故龍老加大補虛之力，旨在“急則治其標，緩則治其本”。方中黨參、白術，益氣健脾，稻芽、谷芽，升發胃氣，升麻一味，則引清陽上行。龍老指出，患者多次行幽門螺桿菌根除未果，均因臟腑功能不足，標實之邪凝聚所致。

三診，患者虛實皆以調顧，臟腑氣機通暢，故可抗菌以除其根本。殺菌諸藥苦寒敗胃，常服易生寒痰濕邪，故龍老以肉桂、小茴香，少生腎陽，意少火生氣，催生正氣，而溫化寒濕，更以炒雞內金健脾助運，防濕邪中生。

8 小結

縱觀龍老診療過程，總以脾胃為核心，促其升降相因，以升為和，以激發機體潛能，復一氣之正常流通，從而抗爭邪氣。《脾胃論》有云：“圣人之法，雖布在方策，其不盡者，可以意求”。觀龍老診療疾病，未拘泥于一方一策，而隨患者病情，因人、地、時制宜，故以治無過，以診則不失矣。

參考文獻：

［1］韓壯，沈靜，王華寧.龍祖宏辨治慢性胃炎經驗闡介［J］.中醫藥臨床雜志，2022，34（9）：1644-1648.

［2］于勇，黃雅慧，趙唯含，等.益氣活血法對慢性萎縮性胃炎癌前病變Ki-67和腫瘤標記物的影響［J］.廣州中醫藥大學學報，2023，40（2）：329-335.

［3］林梅.慢性萎縮性胃炎伴不同糜爛形態與“濕”“痰”“瘀”的相關性研究［D］.福州：福建中醫藥大學，2020.

［4］王捷虹，宇文亞，惠建萍.沈舒文教授毒瘀交阻理論辨治胃癌前病變經驗［J］.中華中醫藥雜志，2013，28（7）：2034-2036.

［5］黃元御.四圣心源［M］.北京：中國中醫藥出版社，2009：1-2.

［6］田代華整理.黃帝內經素問［M］.北京：人民衛生出版社，2005：6.

［7］韓壯，臧雪，靳霖溪，等.龍祖宏教授基于“和法”思想治療功能性消化不良［J］.中醫藥信息，2022，39（6）：56-59.

（收稿日期：2024-01-17）