基于脾腎氣化學說治療強直性脊柱炎經驗探要

摘要：強直性脊柱炎為臨床常見的慢性風濕免疫疾病，與脾腎兩臟關系密切，從脾腎論治有重要臨床意義。萬磊主任以脾腎氣化學說為基礎，認為脾腎虛弱，氣血失和，血瘀痰凝等病理產物是強直性脊柱炎病程發生發展及轉歸過程中的重要因素，推崇從脾腎論治強直性脊柱炎，擅用健脾滋腎之法，臨床療效甚佳。

關鍵詞：脾腎氣化；健脾滋腎；強直性脊柱炎

中圖分類號：R681.5 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）09-0099-03

強直性脊柱炎（ankylosing sopndylity，AS）是一種持續性的、具有侵襲性的、對骶髂關節有明顯影響的自身免疫性疾病，其典型癥狀包括骶髂關節和脊柱的劇烈疼痛，并逐漸蔓延至脊柱附近的軟骨和外圍關節［1］。該病病程較長且病情反復，致殘率較高，嚴重影響了病人的生存質量，也增加了心理和社會壓力［2］。AS發病機制尚不明確，目前西醫治療AS目的在于控制炎癥，常用藥物主要有非甾體抗炎藥、慢性抗風濕藥、糖皮質激素及生物制劑等，雖然暫時緩解患者癥狀，延緩病程，但存在臨床效果有限、不良反應大、患者依從性差等弊端，而中醫藥在治療AS中有其獨有的優勢，不僅副作用較小且能有效降低患者心理負擔、緩解疼痛情況、延緩病情進展等［3］。AS屬于中醫學痹病，中醫將其歸為“腰痛”“大僂”等疾病范疇，基本病機為外邪痹阻肌肉筋脈所致氣血不順，肢體疼痛［4］。

萬磊現系安徽中醫藥大學第一附屬醫院風濕科主任醫師、碩士生研究生導師、中醫師承導師，博士。萬老師長期從事臨床、科研和教學工作，善用中醫經典理論指導臨床用藥，積累了豐富的臨床經驗，在痹病治療方面靈活應用中藥，效果顯著，現將治療AS經驗介紹于下。

1 病因病機

萬老師認為脾腎虧虛是AS的基本病機，其致氣血不足、濕濁內生、痰瘀互結發為該病。《張氏醫通》云：“人之虛，非氣即血，五臟六腑，莫能外焉，而血之源頭在乎腎，氣之源頭在乎脾。”指出了脾腎分別作為先后天之本在疾病發生中的重要作用。《醫學三字經·附錄·臟腑》有“人納水谷，脾氣化而上升”的說法，中焦脾胃為生氣之源，氣旺得以與精氣相互化生，相互促進，共同維護機體正氣。《類證治裁·卷之二》有言“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”。人體先天之精封藏于腎氣中，并且與脾胃所生后天之精相輔相成，維護人體正氣。脾胃運化水谷，為氣血生化之源，腎主水液代謝，脾腎功能失常則水濕泛溢肌膚，肢體腫脹，經絡不通，骨節受損，關節腫脹，若水濕停聚日久，郁而化熱，煉津成痰化瘀，遷延日久，阻滯經絡，不通則痛，致病程反復。

2 脾腎氣化與AS關聯

2.1 脾之氣化，升降出入之機 《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“百病皆由脾胃衰而生也”，脾胃居中焦，飲入水谷精微化生氣血，灌溉四肢百骸、五臟六腑，脾胃作為氣機升降之樞紐，是氣血精微的中轉處，其氣化功能的正常，是氣之升降出入的關鍵。《類證治裁》曰：“脾宜升則健，胃宜降則和”。脾主升、胃主降、脾升胃降為脾胃之主要機能，其中脾升為脾胃氣化之關鍵、胃降為脾胃氣化之根本。《素問·經脈別論篇》曰：“脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”脾胃的作用是升清降濁、脾氣升清把水谷精微上輸心肺、輸布全身，通過肺臟宣降作用把水液下輸膀胱。同時，脾胃飲入水谷謂之“入”，即“味歸形，形歸氣”；將水谷轉化為精微及氣血輸布全身謂之“出”即“氣歸精，精歸化”［5］。李東垣作為補脾派代表醫家，在《脾胃論》中說：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣，非胃氣不能滋也。”脾胃相表里，元氣盛衰在于脾胃的滋養，脾胃作為中焦氣化之所，其升清化物、輸布氣血、濡養臟腑四肢的氣化功能在AS的治療過程中起著至關重要作用。

2.2 腎之氣化，生精納氣之處 《素問·六節藏象論篇》曰“腎者，主蟄封藏之本，精之處也”，腎藏精納氣，為生之本，氣之根，腎居下焦，主司蒸騰氣化，有助于將氣血津液運行至周身。王冰注釋《黃帝內經》言：“氣化則精生。”《素問·陰陽應象大論篇》曰：“精化為氣。”氣化則精生，精生則化氣，精氣互生，生化不息，腎作為精氣聚集之處，參與氣化的重要環節。腎精充足則機體骨骼得以滋養，若腎精虧虛則筋骨失充，骨節煩疼。腎主水，主骨，司二便，腎虛骨寒，督脈虧虛則易生痹病。肺位上焦，為水之上源，主氣司呼吸，腎位下焦，主水納氣。肺氣降而腎氣上升，升降相宜，氣之出入協調，則呼吸調和、水液通和。另一方面，腎者屬陰，腎陰依靠腎陽蒸騰氣化，清氣向上則滋養臟腑，濁氣下行則參與代謝。外邪侵襲人體，腎陰腎陽虧虛，清濁留阻，經絡損傷，督脈空虛，常出現腰背部不適，關節疼痛，脊柱活動受限的AS臨床癥狀。腎作為精生精化之所，其精氣相生，水液升降，呼吸吐納，清升濁降的氣化功能正常與否是AS治療的關鍵。

3 治法

3.1 健脾和胃利氣機，化濕和血暢營衛 《素問·痿論》有言：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也”，萬老師在治療AS時由此出發，在治療時遵循“健脾和胃”之法，并貫穿于AS治療的各個階段，且已有相關研究加以佐證［6］。萬老師始終強調脾胃作為后天之本，氣血生化之根，在AS的治療全程中健脾和胃占有重要地位。痹病初期，常以脾運失司、痰濕雍盛、筋脈閉阻為特征，故治宜健脾化濕通絡，兼祛風散寒除濕清熱之劑。痹病中后期，則以脾胃虛弱、中氣不足為重，治宜健脾和胃，益氣養血。此外，本病過程中，脾胃一方面直接為病邪損傷，另一方面亦遭受藥餌克伐，臨床常見納食不馨，胃脹胃痛，甚則胃黏膜出血，健脾益胃之藥尚可保護胃黏膜，即所謂“保得一分胃氣，便有一分生機”之意。氣血失和，營衛失調是導致痹病發生的重要病因，脾胃作為氣血生化之源，故痹病究其根本為脾虛。故治宜健脾養胃，益氣補血之品。萬老師臨床常用黃芪、白術等補氣之品，大棗、當歸、白芍等補血養陰之藥。痰瘀互結，是本病貫穿始末的基本病機，也是導致關節疼痛、腫脹、皮膚瘀點瘀斑，日久屈伸不利、畸形的根本原因。故痹病急性期治療宜祛瘀化痰通絡，配合清熱解毒之品，以防毒邪深入，病情加重。常用蒲公英、黃芩、黃柏、陳皮、丹參等藥以達化痰化瘀解毒之效。又因其病基礎為脾虛失于運化，故緩解期則又當應用健脾除濕，益氣通絡之品，并結合補益精氣，滋補肝腎之品，以扶助正氣，阻邪氣再次侵入。常用薏苡仁、茯苓、蒼術、白術等藥以發揮健脾、除濕、化痰之功。

3.2 溫腎填髓益精氣，蒸騰氣化調水液 萬老師認為AS的發病以腎虛為本，故治療始終遵循益腎生髓之法。AS的基本病因病機是腎陽虧虛、督脈損傷，正氣不足以抵御外邪，基于“治風先治血，血行風自滅”治療大法，在AS治療上以益氣養血，滋補肝腎為主，補腎溫督以達到通經活絡的目的，在臨床上常用獨活寄生湯加味治療腎虛督寒型強直性脊柱炎療效顯著［7-8］。“邪之所湊，其氣必虛”，腎虛主骨功能不利，使得“風寒濕”之邪侵害人體發為痹病。萬老師認為腎藏精而主骨生髓，唯腎氣充，骨肉筋堅時，才能達到“筋骨堅”的狀態，才能御邪于外。正所謂年過半百則腎氣自半，精血漸衰，腎虛精虧，或先天不足，久病勞損，后天調攝失養，房事不節導致腎精虧虛，繼而骨髓失榮而筋骨不堅，發為痹病。由此可見，腎虛是痹病發生的重要內因。腎虛型AS患者臨床可見肢體拘攣、痿軟無力、肌肉瘦削，畏寒肢冷，面色晄白，腰膝酸痛，小便清長等癥。該證型的治療以“補火生土”為原則，腎陽不足則氣化失常，水濕四布成瘀化痰，腎陽足則脾胃運化有度，氣血功能健旺，四肢骨節得以濡養［9］。治療上常采用溫腎健骨、填精生髓之品，如桑寄生、杜仲、虎骨、狗脊等藥［10］。久痹入絡，邪瘀混雜，腎虛精虧型AS也可加用全蝎、地龍等蟲類藥，以達搜筋剔絡、祛瘀豁痰之效，另配以桃仁、紅花、沒藥、麝香等草木辛香之品，助其運化［11］。

4 典型病案

患者，侯某，男，51歲，2023年7月22日初診。主訴：反復頸部、腰背部僵痛12年余，加重1月余。12年前就診于當地醫院，查“HLA-B27（+），骶髂關節CT示：關節面模糊，呈蟲蝕樣改變，關節間隙變窄，符合AS表現。”診斷為AS，長期服用“柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤”及“抗炎止痛藥”（具體不詳）。1月前患者上述癥狀加重，今為尋求中醫藥治療，就診于本科門診，現癥見：頸部、腰背部僵痛，雙髖關節脹痛，晚夜間疼痛明顯，翻身困難，晨起后腰背部僵痛明顯，起身受限，活動后緩解不明顯，余未見明顯不適，納可，寐一般，二便調，舌質紅，苔黃膩，脈滑。西醫診斷：AS，中醫診斷：大僂，辨證為濕熱痹阻證。治以清熱除濕，通絡止痛為主，藥用：蒲公英20 g，陳皮15 g，丹參15 g，蛇舌草10 g，黃芩15 g，茯苓15 g，薏苡仁20 g，山藥20 g，黃芪15 g，威靈仙20 g，川芎10 g，黨參10 g，黃柏10 g。15劑，水煎服，飯后溫服。

2023年8月15日二診，患者訴：頸部、腰背部僵痛稍緩解，雙髖關節脹痛明顯緩解，夜間疼痛緩解，翻身困難癥狀較前顯著改善，晨起后仍腰背部僵痛，起身受限，納寐可，二便調，舌質紅，苔黃膩，脈滑。中醫診斷：大僂，辨證為濕熱痹阻證。治以清熱除濕，通絡止痛為主，藥用：蒲公英20 g，陳皮15 g，丹參10 g，蛇舌草10 g，黃芩15 g，茯苓15 g，薏苡仁20 g，黃芪15 g，威靈仙20 g，川芎10 g，黨參10 g。15劑，水煎服，飯后溫服 。

2023年9月3日三診，患者訴：頸部、腰背部僵痛明顯緩解，雙髖關節無明顯脹痛，夜間疼痛明顯緩解，翻身困難癥狀較前顯著改善，晨起后仍腰背部僵痛，起身稍受限，納寐可，夜間盜汗明顯，小便清長，大便正常，舌質紅，苔薄，脈沉細。中醫診斷：大僂，辨證為肝腎虧虛證。治以補益肝腎，滋陰止汗為主，藥用：蒲公英20 g，陳皮15 g，丹參10 g，茯苓15 g，薏苡仁20 g，黨參10 g，川芎10 g，甘草6 g，浮小麥20 g，知母15 g。10劑，水煎服，飯后溫服。

2023年9月15日四診，患者訴關節疼痛癥狀較前明顯改善，夜間無疼痛，無翻身困難癥狀，晨起后無明顯腰背部僵痛，納寐可，夜間無明顯盜汗，二便調，舌質紅，苔薄，脈沉。中醫診斷：大僂，辨證為肝腎虧虛證。治以補益肝腎，滋陰止汗為主，藥用：蒲公英20 g，陳皮15 g，丹參10 g，茯苓15 g，薏苡仁20 g，黨參15 g，川芎10 g，甘草6 g，浮小麥20 g，知母15 g，碧桃干10 g，黃芪30 g。5劑，水煎服，飯后溫服。

按：萬老師根據患者癥狀及相關檢查，從中醫整體觀出發，結合舌脈象，四診合參，辨證為“大僂（濕熱痹阻證）”，其基本病機為該患者后天之本脾胃受損，運化功能降低，生痰濕化熱聚集體內，治療上予以清熱除濕，通絡止痛之劑口服，方中蒲公英、蛇舌草、黃芩、黃柏清熱除濕止痛，茯苓、陳皮、薏苡仁、山藥、黃芪、黨參補氣健脾除濕，丹參、威靈仙、川芎活血行氣，祛風通絡止痛，全方在清熱通絡除濕基礎上，時刻注重顧護脾胃以達除濕止痛之功。二診，患者訴關節僵痛癥狀較前緩解，依據“效不更方”原則，去山藥、黃柏，減丹參用量，以防滋陰、燥濕太過。三診，患者訴關節疼痛癥狀較前明顯緩解，現出現夜間盜汗明顯、小便清長等癥狀，查視患者舌脈象為舌質紅，苔薄，脈沉細。中醫診斷：大僂（肝腎虧虛證），痹病日久可見陰陽虧損，肝腎虧虛，此時治療以扶正氣固元氣為主，同時兼顧運用補脾之藥，以期滋陰而不傷脾胃，在二診基礎上去蛇舌草、黨參，加甘草，浮小麥，知母以滋陰止汗。四診，患者在前面治療之基礎上，癥狀明顯改善，關節功能基本恢復，夜間盜汗明顯改善，故在三診基礎上加用碧桃干、黃芪以補氣斂汗生津，以期扶助正氣，本病虛實夾雜，故初期不宜峻補，以免關門留寇，后期以補益機體為主，以達到“正氣存內，邪不可干”之效。

5 小結

萬老師認為，AS的病因病機復雜，但總體不離本虛標實。AS的發生發展與正氣不足，外感風寒濕邪有密切關系。脾胃虛弱，腎虛督寒，氣化不利是其基本病機，在治療過程中需標本兼顧，在祛除外邪基礎上兼顧扶正，采用健脾滋腎之法。因感受風寒濕痹之邪所致痹者，在祛風除濕通絡的同時注意補益脾腎，因痹病日久所致肝腎虧虛，瘀血阻滯之證，以扶正固本，調和陰陽為主。

參考文獻：

［1］楊子婧，孟培培，楊衛彬.中醫藥治療強直性脊柱炎的研究進展［J］.風濕病與關節炎，2023，12（7）：61-65.

［2］李金政，霍鳳蕾，李志超，等.基于生物信息學及分子對接技術探究羌活勝濕湯治療強直性脊柱炎的作用機制［J］.西部中醫藥，2023，36（2）：72-79.

［3］王智明，田雪梅.張延昌治療強直性脊柱炎經驗介紹［J］.新中醫，2018，50（4）：214-216.

［4］李彥，孟祥震.強直性脊柱炎的中醫溯源考析［J］.浙江中醫雜志，2021，56（4）：297-299.

［5］何凌，王茂泓，張小萍.張小萍脾胃氣化學說［J］.中華中醫藥學刊，2016，34（1）：36-38.

［6］湯忠富，黃傳兵，尚雙雙，等.芪黃健脾滋腎顆粒治療脾腎虧虛型強直性脊柱炎的療效及對血清炎癥因子的影響［J］.中華中醫藥雜志，2022，37（12）：7535-7539.

［7］辛大偉，羅淦，湯樣華，等.全仁夫運用獨活寄生湯加減治療強直性脊柱炎經驗［J］.新中醫，2022，54（18）：25-28.

［8］劉波，王向陽，王靖博，等.獨活寄生湯聯合中藥熏蒸治療強直性脊柱炎療效研究［J］.陜西中醫，2020，41（12）：1770-1772.

［9］馬慧瀾，趙鐘文，黃麗紅，等.從脾腎論治類風濕關節炎理論探微［J］.風濕病與關節炎，2022，11（6）：57-59.

［10］黃旦，劉健，忻凌，等.基于數據挖掘的劉健教授治療強直性脊柱炎用藥規律研究［J］.風濕病與關節炎，2017，6（7）：38-43.

［11］錢祎靈，汪悅.汪悅運用蟲類藥從絡論治痹證經驗［J］.中華中醫藥雜志，2020，35（4）：1840-1842.

（收稿日期：2023-12-25）