社會工作介入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老照護服務的優(yōu)化路徑研究

〔摘要〕從社會工作的視角分析醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老照護服務問題是回應健康中國規(guī)劃和人口老齡化現(xiàn)狀的重要內(nèi)容。通過分析醫(yī)養(yǎng)結合和照護軌跡的內(nèi)涵，審視當前社會存在的醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老照護服務中的困境，發(fā)現(xiàn)當代社會的醫(yī)養(yǎng)結合照護服務的制度和政策存在發(fā)展功能性障礙，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老照護服務體系缺乏整合機制，人才隊伍建設跨學科合作存在區(qū)隔界限，社會支持網(wǎng)絡結構功能失調(diào)。為此，經(jīng)過前期的理論和實踐探索，建議以社會工作方法嵌入的方式構建醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老照護服務的政策保障，發(fā)揮協(xié)調(diào)整合的社會工作專業(yè)角色建構多元化的整合機制，從跨專業(yè)合作的角度探索醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老照護服務的人才建設模式，通過“醫(yī)務社工+志愿者”的聯(lián)動機制實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老照護服務的社會支持網(wǎng)絡平衡。從而最終實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合模式的養(yǎng)老照護服務優(yōu)化路徑的系統(tǒng)性重構和整體性重塑的長效躍升發(fā)展。

〔關鍵詞〕醫(yī)務社會工作；醫(yī)養(yǎng)結合；照護服務

〔中圖分類號〕R-05 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕1001-8565（2024）07-0828-09

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 07. 12

*基金項目：山西省哲學社會科學規(guī)劃課題“山西省醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老服務體系優(yōu)化研究”（2020YJ054）；山西省高等學校一般性教學改革創(chuàng)新立項項目“基于科教融合的醫(yī)務社會工作人才培養(yǎng)模式研究”（J20230530）

Research on the optimized path of social work intervention in the combination of medical care and health care for elderly care services

WANG Li， DENG Rui

（School of Humanities and Social Sciences， Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China）

Abstract： From the perspective of social work， analyzing the issue of the combination of medical care and health care for elderly care services is an important content of responding to the Healthy China plan and the current situation of population ageing. By analyzing the connotation of the combination of medical care and health care and care trajectory， as well as examining the dilemma in the combination of medical care and health care for elderly care services that exist in the current society， it was found in contemporary society that there were functional barriers to the development of systems and policies for the combination of medical care and health care， the combination of medical care and health care for elderly care service system lacked integration mechanism， interdisciplinary cooperation in talent team construction had regional boundaries， and the structure of social support network was dysfunctional. Therefore， after preliminary theoretical and practical exploration， it is recommended to construct policy guarantees of the combination of medical care and health care for elderly care services through the embedding of social work methods， leverage the role of social work professionals in coordinating and integrating to construct a diversified integration mechanism， explore the talent construction model of the combination of medical care and health care for elderly care services from the perspective of cross-professional cooperation， achieve social support network balance of the combination of medical care and health care for elderly care services through the linkage mechanism of “medical social workers + volunteers”. Thus， the systematic reconstruction and holistic reshaping of the optimization path of the combination of medical care and health care model for elderly care services will ultimately be realized as a long-term leap forward in development.

Keywords： medical social work； combination of medical care and health care； care service

中國經(jīng)濟、社會的快速發(fā)展過程中出現(xiàn)了快速老齡化、未富先老等各種疊加顯現(xiàn)的問題，這是新時代的一個重要的研究課題。據(jù)中國國家統(tǒng)計局公布的第七次人口普查官方數(shù)據(jù)顯示，中國在65歲以上范圍內(nèi)的老年人的數(shù)量已經(jīng)很高，達到1.9億，占中國的總人口數(shù)量的比例是13.5%，60歲以上的人口數(shù)量2.6億，占總人口比例是18.7%，老年撫養(yǎng)比達到了18.8%，與上一個十年相比，人口比例上升幅度分別提升2.51和2.72個百分點，老年人口數(shù)量逐年累計增長，老齡化速度快，應對人口老齡化問題和推進養(yǎng)老事業(yè)改革發(fā)展任務繁重。與發(fā)達國家同期平均水平相比較，中國的老齡化社會老年人人均收入比較低，人口平均健康預期壽命比較低，老年健康相關學科的研究滯后。因此，為了提升老年群體健康福祉，黨中央、國務院高度關注老齡事業(yè)的發(fā)展，2015年國務院頒布《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合指導意見的通知》《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設規(guī)劃》專項規(guī)劃和《關于深入推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的若干意見》也相繼出臺，這些涉及養(yǎng)老服務的政策、法規(guī)、文件都是以保障老年人合法權益為中心，涵蓋老年社會福利、老年教育、健康養(yǎng)老服務等各個領域，進一步促進醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務相銜接，健全以家庭為核心、社區(qū)和養(yǎng)老機構為依托、醫(yī)養(yǎng)協(xié)同性發(fā)展的老年健康服務體系為目的的。

中國人口老齡化程度加深，老年人對醫(yī)養(yǎng)結合的多元化需求呈現(xiàn)上升趨勢，醫(yī)養(yǎng)結合問題在醫(yī)療衛(wèi)生、護理研究、老年人關愛服務、經(jīng)濟社會發(fā)展等領域一直有所關注，既有研究表明，社會工作介入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老照護服務是有必要的，也是可行的。美國學者以全方位養(yǎng)老照護計劃為基礎，關注服務質(zhì)量、健康性價比、效果優(yōu)化等方面，重視社會工作者角色的發(fā)揮，在醫(yī)療保險和醫(yī)療服務中以協(xié)調(diào)者身份推動一體化服務發(fā)展。德國、瑞典的一些學者關注醫(yī)養(yǎng)結合理念與模式構建，重視理論引導實踐發(fā)展，社會工作發(fā)揮專業(yè)力量通過綜合評估方法為不同類型老年人提供差異化服務模式，關注碎片化服務整合模式。日本學者持續(xù)關注養(yǎng)老問題，以介護保險制度為支撐，介護是以“自立支持”為核心[1]，這與社會工作專業(yè)的“助人自助”價值體系是一致的，因此重視社會工作者協(xié)調(diào)養(yǎng)老、醫(yī)療和介護之間的關系，積極利用科技智慧產(chǎn)品，為老年人提供多元化健康服務[2]。國內(nèi)學者們的研究是從政策規(guī)范、人才培養(yǎng)、服務路徑等多個方面進行探索，還有些學者是從經(jīng)濟學和社會學相結合的角度對醫(yī)養(yǎng)結合的成本、收益、資源配置進行了研究，比如上海的長期護理保險政策的實施，武漢的“互聯(lián)網(wǎng)+”的智慧虛擬養(yǎng)老服務平臺的建設，成都市的“服務外包”的養(yǎng)老服務圈體系的構建等示范項目，這些也都體現(xiàn)了社會工作鏈接功能的參與貢獻[3]。

越來越多的研究開始關注社會工作的價值與醫(yī)養(yǎng)結合之間的關系，社會工作作為一個有效的專業(yè)介入，可以打破醫(yī)療衛(wèi)護與養(yǎng)老照護之間的協(xié)同壁壘，為整合醫(yī)養(yǎng)結合的各類資源提供思路，借助前沿健康領域以科學研究為目的的跨學科智庫平臺，促進醫(yī)養(yǎng)結合各個平臺的融合發(fā)展，提升醫(yī)養(yǎng)結合的服務水平與干預效果[4]。社會工作作為一個專業(yè)對已經(jīng)結合服務的介入是能夠體現(xiàn)其特色的，能夠整合醫(yī)院、養(yǎng)老機構、社區(qū)等不同主體。目前很多研究主要是從醫(yī)學哲學、醫(yī)學倫理學、醫(yī)學生物學、護理學的角度來研究醫(yī)養(yǎng)結合照護問題，研究內(nèi)容更加關注社會工作介入養(yǎng)老照護的必要性、角色定位、政策分析、功能發(fā)揮、社會治理等宏觀方面，關于社會工作介入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老照護的實務整合性研究比較少，本文的創(chuàng)新點是將通過跨學科協(xié)作的角度聚焦大中小城市中定位的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老照護服務的相關障礙跡象問題，明確評估影響醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老照護服務發(fā)展限制的各種層面的因素，借助社會工作跨學科團隊角色更迭，開展干預醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老照護服務的探索性的整合性研究，研究目的就是以期通過團隊協(xié)作的運作方式、共享資源的模式為構建中國特色的現(xiàn)代化醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務體系提供參考。

1 醫(yī)養(yǎng)結合及照護軌跡的相關概念內(nèi)涵

1. 1 醫(yī)養(yǎng)結合的內(nèi)涵

醫(yī)養(yǎng)結合指的是一種有病醫(yī)治、無病養(yǎng)老，將醫(yī)療、康復和康養(yǎng)有機結合的新型綜合養(yǎng)老管理模式。醫(yī)療和養(yǎng)老兩大領域的服務機制雖然都是為老年人提供專業(yè)化的公共服務和福利保障的，但是中國推動建設的醫(yī)養(yǎng)結合并不是兩者之間簡單的合并，而是統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)與老年人的養(yǎng)老照護服務的深度銜接，鼓勵和助推養(yǎng)老照護延伸拓展服務，發(fā)揮合力作用，確保具有不同醫(yī)養(yǎng)需求的老年人的健康管理維護、生活專業(yè)照護到臨終關懷生命周期全過程覆蓋[5]。醫(yī)療衛(wèi)生包含疾病篩查與識別、臨床觀察與診斷、功能康復干預、慢性病整合照護及臨終安寧療護等醫(yī)療護理服務場域；養(yǎng)老服務包含日常生活照顧與護養(yǎng)、經(jīng)濟金融協(xié)調(diào)與支持、精神安慰與慰藉、心理支持與溝通、人文關愛與互動等多元服務[6]。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老照護的新發(fā)展模式需要將服務對象對于“醫(yī)”和“養(yǎng)”的服務需要進行動態(tài)調(diào)整和進行穿透力的分析，建立高效共識的老年人自主照顧行為能力評估維度與指標，建構老年人的健康干預與長期照護需求的多元化保障體系，明確關注與聚焦社會上不同年齡階段的老年人健康項目管理與調(diào)適的功能定位，融合運用智能化的慣常式的老年人服務成果和社會優(yōu)質(zhì)資源，并且提出針對健康、疾病、診療和康復的教育，強化健全醫(yī)養(yǎng)結合體系，推動多層次、多樣化的滿足服務對象差異化健康需求的養(yǎng)老照護事業(yè)和產(chǎn)業(yè)的協(xié)同發(fā)展。

1. 2 照護軌跡

照護軌跡指的是在一段明確的時間范圍內(nèi)，在不同的衛(wèi)生保健和醫(yī)療養(yǎng)護系統(tǒng)中對患有多種健康問題的老年人提供照護管理或者按照時間順序提供滿足個性化需求的標準化照護的過程[7]。整個過程包括過去、現(xiàn)在和將來的照護軌跡及預想。照護過程是全科醫(yī)生、社會工作者、保健康復師和護理護士等跨學科養(yǎng)護小組全程參與照護的，照護內(nèi)容包含身體健康、心理健康、居住健康、公共衛(wèi)生健康、社會適應和社會功能健康等多層次、多維度的健康照護。

2 醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老照護服務中存在的困境

2. 1 醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老照護服務政策發(fā)展約束障礙

中國推進醫(yī)養(yǎng)結合和老年健康照護的服務政策可以分為三種類型，分別是為公共福利領域的醫(yī)養(yǎng)結合帶來拉動力和賦權認知的需求性政策，為醫(yī)養(yǎng)結合機制帶來推動力和自治功效的供給性政策，為醫(yī)養(yǎng)結合服務帶來發(fā)展力和保障支持的環(huán)境性政策[8]。中國關于老年人長期照護的醫(yī)療保障制度和體系的發(fā)展不健全，缺乏頂層設計和規(guī)范管理，政策的形式大多是指導意見、規(guī)劃綱要、管理辦法等，缺乏系統(tǒng)性和協(xié)同性效應，政策之間缺乏有效銜接[9]。相關政策實踐指導性不強，醫(yī)養(yǎng)結合的相關管理部門在管理體制方面呈現(xiàn)多重管理和“碎片化”的特征。社區(qū)設有衛(wèi)生服務中心，它是為居民提供醫(yī)養(yǎng)結合服務的基層服務點，直接上級管理是衛(wèi)生健康委員會，老年照護服務管理是民政系統(tǒng)，面對突發(fā)事件的應急處理服務時，監(jiān)管缺位現(xiàn)象存在，部門之間的協(xié)調(diào)難以形成最終的合力，難以實現(xiàn)社區(qū)老年健康平臺醫(yī)養(yǎng)結合系統(tǒng)的分級分類的多元化優(yōu)勢服務和個性化規(guī)范服務協(xié)同優(yōu)質(zhì)高效發(fā)展。《養(yǎng)老機構設立許可辦法》《養(yǎng)老機構服務合同》《養(yǎng)老機構管理辦法》和《養(yǎng)老機構醫(yī)務室基本標準》等都是針對單一的養(yǎng)老院設置的準入資質(zhì)和監(jiān)督管理的。從《國務院關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》和《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》中可以看出國家是大力鼓勵按照“非禁即入”的指導原則支持社會力量興辦非營利性醫(yī)養(yǎng)結合機構，準入資質(zhì)沒有精細化要求，立法方面的缺失加大了日后照護負擔和醫(yī)療養(yǎng)護糾紛的風險。

2. 2 醫(yī)養(yǎng)結合服務體系缺乏整合機制

中國醫(yī)養(yǎng)結合服務體系的框架應該是“以便利居家服務為基礎，社區(qū)整合服務為依托，機構專業(yè)嵌入服務為支撐”，但是目前中國的醫(yī)養(yǎng)結合服務規(guī)范和體系缺乏整合機制，便利的居家服務和社區(qū)整合服務養(yǎng)老僅僅設立了目標，而沒有具體的實際的針對性措施[10]。居家養(yǎng)老方式中的非正式照護經(jīng)濟成本高，醫(yī)養(yǎng)護理的專業(yè)化程度低，居家養(yǎng)護的硬件條件基礎差，居家老年人的醫(yī)療需求只能從醫(yī)療機構獲得滿足，這就導致醫(yī)養(yǎng)結合中的醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務的分離，目前的醫(yī)療保險報銷機制對居家養(yǎng)老的老年人來說是缺乏激勵和約束作用的，老年人也已經(jīng)形成了“醫(yī)院是看病的首選場所”的慣性思維，這就影響了醫(yī)養(yǎng)結合特色資源的配置能力和效力。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務內(nèi)容方面比較側重疾病治療、老年護理，而忽視了疾病預防篩查、病后康復指導、安寧療護等領域，在全人健康、生命全周期醫(yī)養(yǎng)服務方面缺乏探索和規(guī)劃[11]。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務的基礎設施缺乏并且功能單一，僅限于基本醫(yī)療檢查的設備，缺乏健康康復設施和老人專用護理器材，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的發(fā)展缺乏核心抓手，嚴重滯后于經(jīng)濟和社會發(fā)展。機構醫(yī)養(yǎng)結合服務耦合力不足，急性病癥的處理、慢性病的長期照護、臨終關懷的慰藉等方面無法實現(xiàn)有效銜接和力量整合，轉介性質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務優(yōu)先序列沒有理順。從社會公平公正的角度來看，機構醫(yī)養(yǎng)結合服務價格等級性會拉大不同老年人的資源享有差距，也加大了公民享有健康權的不平等的機會，形成了構建人類衛(wèi)生健康共同體的障礙。

2. 3 人才隊伍建設跨學科合作存在區(qū)隔界限

醫(yī)養(yǎng)結合服務人才建設過程發(fā)展滯后，老年社會學、老年護理學、老年醫(yī)學等方面的高學歷和高能力人才發(fā)展斷檔，缺乏立體化建設和人力資源配置不合理。跨學科合作體系不通暢，不同學科之間的專業(yè)認知和專業(yè)領域的區(qū)隔界限產(chǎn)生了互動障礙，醫(yī)養(yǎng)結合服務的組織文化也缺乏合作的足夠的時間和空間，醫(yī)療團隊和非醫(yī)療團隊的專業(yè)理論認知差異，不同職業(yè)之間的專業(yè)視角的不同和角色沖突，每個職業(yè)都認同自身解決問題的強大功能，對其他職業(yè)的貢獻度認知有限（如圖1）。老年人醫(yī)養(yǎng)結合服務的臨床護理能力、健康養(yǎng)生能力、人文素養(yǎng)、交往溝通和團結協(xié)作能力沒有共同的愿景和目的，沒有實現(xiàn)跨學科有效的高度融合，跨學科領域也沒有科學合理的經(jīng)費支持政策，沒有規(guī)范的評估機制，在工作環(huán)境中遇到問題時風險控制能力比較低，人才隊伍建設中的跨學科合作的限制性因素導致難以形成合力。

2. 4 社會支持網(wǎng)絡功能結構失衡

中國正處于人口急劇老齡化的狀態(tài)，需要從社會學角度分析醫(yī)養(yǎng)結合服務中面臨的健康問題和養(yǎng)老照護問題，老年人的醫(yī)養(yǎng)照護服務問題是個人、家庭、社會等多方供給主體的共同責任。醫(yī)養(yǎng)結合的服務目前提供的產(chǎn)品和服務受制于市場的力量，不同階層購買醫(yī)養(yǎng)結合服務的產(chǎn)品等級不同，高昂的醫(yī)養(yǎng)服務費對低收入群體來說是一個明顯的屏障，它會壓低老年人尋求醫(yī)養(yǎng)結合服務的積極性，老年人的貧困情境和文化會導致他們對疾病的認知和應對偏離正常狀態(tài)，他們的健康促進行為和健康自我管理能力普遍較差[12]。醫(yī)養(yǎng)結合服務社會網(wǎng)絡的職能界定和責任認定缺乏明確的評估和監(jiān)督主體，公共財政資金有限供給，其他資金籌措渠道狹窄，建設成本、運營成本和效果評估成本都比較高。復雜的醫(yī)養(yǎng)結合服務程序和大量的智能化的醫(yī)療設備的出現(xiàn)，加劇了老年人與現(xiàn)代生活的斷裂，將老年人與智能化的現(xiàn)代生活情境區(qū)隔開來，社會疏離感程度越高，社會適老化建構的壓力越大。智能醫(yī)養(yǎng)結合服務平臺統(tǒng)籌水平和精準化程度比較低，服務主體互不相同，信息數(shù)據(jù)不共享，這就會導致老年人無法良性地融入環(huán)境，展現(xiàn)的問題就是技術、組織、社會等支持網(wǎng)絡的外部環(huán)境對老年人醫(yī)養(yǎng)結合的能動性和積極性產(chǎn)生了結構性制約。

3 社會工作介入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老照護服務的優(yōu)化路徑

3. 1 社會工作參與社會治理持續(xù)推進政策保障

隨著全國醫(yī)養(yǎng)結合服務在試點城市的推進，醫(yī)養(yǎng)結合政策也作出了相應的調(diào)整和完善，按照中國城鄉(xiāng)差異和區(qū)域差別的特點，優(yōu)化不同區(qū)域養(yǎng)老照護資源的配置，加快推進全國各地區(qū)分層級的醫(yī)養(yǎng)結合的專精化、社會化、標準化的政策引導和市場建設[13]。政府需要發(fā)揮社會治理效能，堅持使用辯證唯物主義和歷史唯物主義方法論，針對具有拉動力的需求性政策，借鑒美國、德國的“長期護理制度”和英國的“整合創(chuàng)新照護機制”的國際優(yōu)勢體系，針對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老照護服務中缺乏社會工作介入的困境，回顧中國本土化的“政府購買社會工作服務”或者“服務外包社會工作機構”的經(jīng)驗教訓，將新質(zhì)生產(chǎn)力和高質(zhì)量發(fā)展理念融入健康政策[14-15]。針對具有推動力的供給性政策，將科技元素和科技創(chuàng)新融入醫(yī)養(yǎng)結合服務中，通過互聯(lián)網(wǎng)技術和物聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新驅動推動適老化科技質(zhì)態(tài)的適當發(fā)力，實現(xiàn)醫(yī)療保險與各種類型的醫(yī)養(yǎng)結合服務的無縫銜接。醫(yī)養(yǎng)結合管理部門應該發(fā)揮政策整合功能，進一步優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結合配置機制和發(fā)展模式的相關政策，克服“碎片化”管理和不同部門管理壁壘的不足之處，實現(xiàn)部門之間有效協(xié)調(diào)合作，建立定期監(jiān)督和審查機制，根據(jù)不同地區(qū)發(fā)展程度，實施差異化醫(yī)養(yǎng)結合政策，對醫(yī)養(yǎng)結合機構的準入機制提出精細化的要求，完善立法服務體系，通過立法保障人民群眾的醫(yī)療健康需求和養(yǎng)老服務的雙軌并進和融合發(fā)展[16]。

針對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老照護面臨的政策困境，中國社會工作聯(lián)合會醫(yī)務社會工作專業(yè)委員會協(xié)助國家衛(wèi)生健康委員會和北京市衛(wèi)生健康委員會起草《關于發(fā)展醫(yī)務社會工作的實施意見》《醫(yī)院志愿者服務管理辦法》等，北京大學、人民大學社會工作專業(yè)教師協(xié)助北京市民政局參與起草《關于完善北京市養(yǎng)老服務體系建設的實施意見》《北京市居家養(yǎng)老服務網(wǎng)絡建設工作方案》等，積極發(fā)揮社會工作者的政策倡導職責，政策出臺后社會工作者還需要擔任政策執(zhí)行者的角色，幫助政府分析政策執(zhí)行中不合理的因素，對政府進行反饋，實現(xiàn)政策修正與完善，將制度優(yōu)勢轉化為發(fā)展優(yōu)勢[17]。優(yōu)秀的社會工作科研人員也會在中國老年醫(yī)學學會或者醫(yī)務社會工作年會解讀《老年精神心理健康服務規(guī)范》《關于進一步推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的指導意見》等，做好政策倡導、宣傳、解讀等各項工作。社會工作服務在建設醫(yī)療養(yǎng)老結合體的過程中，應該不斷壯大健康服務新主體、新領域，涵蓋生命全周期的預防保健、慢性病防控、精準康復的養(yǎng)老照護服務。針對具有發(fā)展力的環(huán)境性政策，設立老年人專項醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)護資金，吸引社會資本融入，拓寬社會福利和照護服務范圍，構建形成開放、互助、持續(xù)、共贏的養(yǎng)老照護共同體（見圖2）。

3. 2 社會工作發(fā)揮聯(lián)動協(xié)同作用助力機制整合

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老照護行為是一項長期性的、持續(xù)性的、全方位的具備醫(yī)養(yǎng)特色的跨專業(yè)合作的實踐行動[18]。《“健康中國2030”規(guī)劃綱領》是推進健康中國建設的行動指南，通過多層次、多元化社會共治的方式普及健康生活、完善健康保障、優(yōu)化健康服務。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老照護發(fā)展的過程就是一個融合著人際關系的動態(tài)整合的、積極的、富有成效的過程[19]。 未來社會工作在醫(yī)養(yǎng)結合服務機制整合的重點任務是探索和建立養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構的雙贏協(xié)同機制、支持養(yǎng)老機構內(nèi)部嵌入式醫(yī)療服務的有效開展、助推醫(yī)療健康服務拓展延伸至居民社區(qū)及居家服務。在面對老齡化進程加快，失能、半失能老年人口大幅增加的現(xiàn)實背景下，醫(yī)養(yǎng)結合的有效協(xié)同服務逐漸成為滿足老年人健康醫(yī)療與養(yǎng)老的多重疊加需求、實現(xiàn)人們理想型的貫穿全生命周期的健康養(yǎng)老的有效模式，從社會公平公正的角度構建人類健康衛(wèi)生共同體[20]。社會工作部門發(fā)揮協(xié)調(diào)整合的角色，構建多元化的保障和監(jiān)督機制，聯(lián)合其他相關部門制定醫(yī)養(yǎng)結合服務機制的責任清單，比如高校社會工作專業(yè)人員聯(lián)合醫(yī)養(yǎng)結合機構制定《分類型老年人醫(yī)養(yǎng)結合服務標準》，在實踐合作中幫助醫(yī)養(yǎng)結合組織和機構制作項目計劃書，為老年人提供定制化，全面化的健康管理服務[21]。社會工作者還可以聯(lián)合社區(qū)資源推動項目開展，評估社區(qū)的人力、物力、財力資源，促進福利事業(yè)社區(qū)化，以積極的實踐行動助力機制優(yōu)化，打造醫(yī)養(yǎng)護一體化的智慧平臺，建立居民全生命周期的健康數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，開展醫(yī)療需求評估和非醫(yī)療需求評估，從聯(lián)動到融合，融合到協(xié)同發(fā)展，建立形成和諧共通的養(yǎng)護轉診銜接機制，以融合創(chuàng)新推動形成醫(yī)養(yǎng)結合服務鏈。以整合服務項目的方式落實醫(yī)養(yǎng)結合照護服務也是建立協(xié)同機制非常重要的一個優(yōu)化路徑。加大醫(yī)養(yǎng)結合服務的宣傳力度，提升民眾對于服務機制的知曉度和認可度，發(fā)揮好服務水平、服務等級的再分配功能和社會信用體系建設，形成優(yōu)質(zhì)高效、齊抓并進的機制格局，助推形成社會工作參與的醫(yī)養(yǎng)結合個案案例、小組項目、社區(qū)成果的典型經(jīng)驗和項目成果，進行積極推廣。

3. 3 社會工作打造跨學科共識協(xié)作服務模式

實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老照護服務團隊的共識協(xié)作就是要求加強非醫(yī)療力量的健康干預，醫(yī)療團隊和非醫(yī)療團隊的積極協(xié)作是非常必要的，組建大健康聯(lián)合體。在人才隊伍建設方面，社會工作融合功能的發(fā)揮使得他們雖然是來自不同學科的類屬，但是會有一個共同導向的目標，他們以相互依賴、相互協(xié)調(diào)、相互補充的方式進行合作，克服不同專業(yè)、不同學科之間的區(qū)隔互動障礙，這種聯(lián)合決策和聯(lián)合行動未來將是一種常態(tài)。決策過程是靈活的、包含反思因素的，對跨學科團隊成員都有明確的角色期望，他們之間有著良好的開放的溝通態(tài)度，互相尊重彼此的專業(yè)技能，理解不同角色的情景因素，有效支持生物醫(yī)學視角和醫(yī)學疾病的心理社會視角的有效融合（如圖3）。醫(yī)養(yǎng)結合機構可以建立人才引進機制、薪酬完善和職稱評定激勵機制，根據(jù)機構規(guī)模和入住老年人數(shù)量和狀態(tài)，明確人才數(shù)量、服務內(nèi)容、服務標準等。很多醫(yī)院將社會工作者納入多學科診療團隊，創(chuàng)建了臨床社會工作服務信息平臺，可以共享生理病例和人文病例，聯(lián)合醫(yī)護人員共同制定醫(yī)養(yǎng)結合的“危機干預流程圖”，建立臨床轉介、個案跟進規(guī)范，實施醫(yī)養(yǎng)院院內(nèi)院外的雙督導機制，每周開展業(yè)務培訓與案例討論，滿足了團隊對社會工作的角色期待，提升了團隊的合作效能[22]。社會工作人員可以在團隊之間或者內(nèi)部建立共享信息、角色、能力、責任等多個方面協(xié)作的照護團隊，形成規(guī)范的質(zhì)量評估機制和經(jīng)費支持體系，提升遇到問題時的風險控制能力；在績效評定和職稱晉升機制方面予以改革優(yōu)化，對各類復合型人才實現(xiàn)真正的“拴心留人”，最終實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合的人才建設戰(zhàn)略目標。社會工作團隊把夯實醫(yī)養(yǎng)結合服務水平和提升服務對象的認可滿意度作為養(yǎng)老照護服務的生命線，挖掘推進醫(yī)養(yǎng)結合服務實踐潛能，構建新的格局。

3. 4 社會工作建構多元化的福利聚合網(wǎng)絡服務體系

為了保證醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老照護服務朝向個性化、可持續(xù)、高質(zhì)量方向發(fā)展，應該加大精準醫(yī)學、智慧護理、社會工作、康復、健康管理等多個領域的高層次人才隊伍建設，推進“醫(yī)務社會工作+志愿者”同向同行服務體系的發(fā)展。醫(yī)務社會工作者是為服務對象提供非醫(yī)療診斷和非臨床療愈的專業(yè)人士，是引導志愿者為服務對象提供優(yōu)質(zhì)的心理關愛、社會服務的最佳設計師。醫(yī)務社工和志愿者聯(lián)動機制的發(fā)展需要智能化信息平臺為介質(zhì)，為老年人的個性化需求和“醫(yī)務社工+志愿者”服務水平的評估提供科學全面的測量工具，深度開發(fā)和合理利用醫(yī)聯(lián)體模式下的智慧醫(yī)養(yǎng)照護服務網(wǎng)絡，共享居家、機構、社區(qū)的老人健康評估數(shù)據(jù)和不同層級的醫(yī)養(yǎng)照護服務的信息，優(yōu)化和完善評估指標體系的適用性和客觀性[23]。智慧醫(yī)養(yǎng)照護系統(tǒng)作為醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體的匯聚點，可以提供多種量身定做的需求產(chǎn)品，規(guī)劃品牌建設，創(chuàng)新性地開展品牌項目。“醫(yī)務社會工作+志愿者”服務可以根據(jù)實務經(jīng)驗參與設計潛在的智能環(huán)境和智能工具，比如公益影院、志愿服務集市、親子活動模擬劇場、機器人互動等，這些智能化專業(yè)化服務都可以為老年人提供非侵入性的功能性與非功能性的體驗和服務，以開展實踐服務為載體，最大限度和范圍實現(xiàn)需求、資源與服務的精準對接。“醫(yī)務社會工作+志愿者”社會網(wǎng)絡體系建設包含社會工作指導下的志愿者的內(nèi)生力量的評估與發(fā)揮，比如組建“醫(yī)養(yǎng)藝術志愿服務隊”“安全健康志愿服務隊”“暖心溝通志愿服務隊”等分類分層的志愿形式，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合服務中的精細化服務，既能夠推動醫(yī)養(yǎng)結合的新質(zhì)生產(chǎn)力發(fā)展，還能提升志愿者的服務水平和能力。這種社會工作服務與志愿服務同向同行的服務平臺還可以推廣更多元化的醫(yī)養(yǎng)結合類型與模式，讓不同需求的老年人可以選擇適合自身的醫(yī)養(yǎng)結合社會支持模型，滿足他們的多元化的空間選擇需求，還可以將家庭照護支持納入社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務體系，將社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務與社會治理相結合，鼓勵發(fā)展“老老相助”和“代際相助”模式，實現(xiàn)“醫(yī)務社會工作+志愿者”服務助力常態(tài)化。社會工作團隊還可以通過專業(yè)的小組活動或者個案服務把陌生的外部社會支持網(wǎng)絡變成親民的精準供給的服務源，構建適合老年人人文關懷和情感照護的文化圈，創(chuàng)新自己專業(yè)的服務特色，提高適老化建設水平。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老照護服務的正式和非正式照護者利用這樣的智能化的科學化的網(wǎng)絡平臺構建多層次的社會支持關系，發(fā)展一個新的醫(yī)養(yǎng)照護福利聚合網(wǎng)絡服務體系，保證實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)照護服務與老年人的綜合健康需求的最佳供需匹配。

4 結語

在全面深化改革和高質(zhì)量發(fā)展的重要時期，社會工作介入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老照護服務的重要性日益凸顯，對于積極應對人口老齡化和助推健康老齡化具有極強的現(xiàn)實意義。新時代新時期的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老照護服務需要發(fā)揮社會工作專業(yè)優(yōu)勢，形成“參與社會治理-助力機制整合-跨學科共識協(xié)作-多元化福利聚合”的服務優(yōu)化路徑，積極有效地化解醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老照護服務中的困境，構建中國式現(xiàn)代化特色的高質(zhì)量發(fā)展的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務體系，真正實現(xiàn)社會治理體系的現(xiàn)代化，為實現(xiàn)高品質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老照護服務提供可持續(xù)發(fā)展的重要保障。

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