論醫學人文實踐形態

〔摘要〕醫學人文的實踐形態在醫學人文諸多形態中最具根本意義。醫學人文的其他形態最終只有轉化為實踐過程并取得實踐效果，醫學人文的價值才可能得以真正體現，才能在醫療衛生的各層面和各領域發揮實際作用。臨床醫療是醫學人文實踐的主場，醫患關系是醫學人文發揮作用的主陣地。醫學人文之于社會衛生保健制度建構、醫學教育及其改革等領域，都需要通過其實踐形態及其運行過程，才能真正發揮作用。實踐形態有效發揮作用，是醫學人文的本質規定性。

〔關鍵詞〕醫學人文；實踐形態；實踐主場；臨床醫療

〔中圖分類號〕R-05 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕1001-8565（2024）07-0852-08

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 07. 15

*基金項目：2023年河北醫科大學人文社科創新人才支持計劃項目“新時代中國特色醫學倫理原則及演進研究”（ydskrcjhzp202301）

On the practice form of medical humanities

NA Jia1， BIAN Lin1，2， LIU Yun1，2

（1. Medical Education Collaborative and Medical Education Research Center， Hebei Medical University，Shijiazhuang 050017， China； 2. School of Marxism， Hebei Medical University， Shijiazhuang 050017， China）

Abstract： The practice form of medical humanities has the most fundamental significance among many forms of medical humanities.The value of medical humanities can only be truly realized and exert a practical impact across different levels and areas of healthcare when other forms are ultimately transformed into practical processes and achieve practical results. Clinical practice is the main venue for the practice of medical humanities，and the doctor-patient relationship is the primary field where medical humanities exert their influence. In the fields of social health care system construction， medical education and its reform， medical humanities can really play a role through its practice form and operation process. It is the essence of medical humanities that practice forms play a role effectively. The effective role of practice is the essential prescriptive nature of medical humanities.

Keywords： medical humanities； practice form； practice home ground； clinical medicine

醫學人文是一個具有廣泛規定性的概念，在不同的發展階段和不同背景下，表現為不同的形態。無論從醫學人文的演化進程，還是從其邏輯構成上看，當代醫學人文都是一種多形態的存在，如歷史形態、精神形態、觀念形態、理論形態、規范形態、文化形態、學科形態、知識形態、教育形態、實踐形態等。醫學人文這些形態的劃分，一方面是人認識的需要。各種形態的統一，構成完整的醫學人文系統，而人們對這一系統的把握，需要建立對其結構及構成要素的認識；另一方面，醫學人文的實踐形態是其他所有形態的核心和軸心，盡管醫學人文在不同發展階段或特定境況下的各種形態都會表現出一定的實踐性特征，但從完整的醫學人文系統性構成上看，醫學人文最終需要體現于醫學人文實踐形態。醫學人文如果不能成為主體在醫學實踐活動中的行為自覺，不能與主體專業或職業行為融為一體，醫學人文的作用和價值就無從談起。只有當醫學與人文真正通過主體的行為過程表現為醫療衛生活動的實踐形態，人文要素才能夠在心理、思維、社會、精神、情感和道德等多維度、多側面、多渠道、多方位對醫學的進步發揮作用，真正完成從非實踐形態向實踐形態的轉化，其作用和價值才能夠得以體現。

1 實踐特性是醫學人文的本質規定性

所謂醫學人文的“形態”，既是指醫學人文特定的表現形式，也是指它在人的認識中所呈現的存在方式，因此，醫學人文形態是一種主客觀統一的存在。歷史地看，“人文”是伴隨人類的演化而逐步形成、以確證“人之為人”及“如何為人”等人性根本問題為主題的人類文化類型和實踐領域。從詞源學意義上考察，“人文”一詞在漢語與英語中的含義有所不同，主要是因為其概念形成的歷史和文化背景不同，因而本意在對象指向上有一定的差異。漢語中的“人文”一詞，最早出現在《易經》的《賁卦·彖傳》中，“觀乎天文以察時變，觀乎人文以化成天下”。這里人文是指人倫道德。英語詞匯中，一般認為Humanism一詞用以對人文的解釋更為貼切，可以理解為“人文主義”“人道主義”及“人本主義”及由此建構的人文精神。西方人文主義精神和思想源于古希臘，發端于歐洲中世紀，興盛和實踐于歐洲宗教改革和文藝復興時期。由此可見，自古以來“人文”就是“人性”“人道”及反映人類本性和由此形成的文化現象的代名詞。近代科學技術興盛帶來科學文化崛起之前，人類文化主要呈現為人文文化形態，盡管“人文文明的發展與科學的發展之間并不構成必然的因果聯系”，也就是說，“高度發展的人文文明不一定能夠孕育出科學文明”[1]，在近代科學文化產生之前，人文文化處于人類文化格局的主體地位，科學文化只是萌芽并隱含在希臘人文文化中的具有強大生命力的“科學種子”。科學革命與文藝復興、宗教改革一樣，都是人類的“文化創造活動”[1]。隨著近代科學技術的進步，人類文化逐漸分化為科學與人文兩種文化形態，但人文本質上始終沒有脫離人類文化核心的地位。如果說科學是以“精確的概念思維”[1]為特征所形成的文化類型，人文區別于科學的最明顯特征，在于將人類社會發展的基點，建立在以人為目的、以人為核心上，對人的關注、尊重、關愛作為一切價值的宗旨，并使之成為一種社會精神、道德力量和文化類型。無論是中國還是西方的人文概念，都伴隨人類社會的進步和文化的演進，在不同的歷史階段調整和改變以往的“人文”意蘊[2]，以繼承優秀傳統文化為前提，不斷建構新的人文價值觀念和開啟新的人文精神追求。

“醫學人文”是人類人文精神和情懷全面進步過程中出現的一種特定領域向善的人性追求和文化價值選擇，是由醫學的本質特性決定、內在于醫學、以尊重人、尊重生命為核心要義的醫學基本精神和價值觀念。“醫學人文”概念的提出，與近代醫學的科學化、技術化帶來的醫學中固有人文要素逐漸被弱化乃至被“遺忘”有關，近代以來科學和技術的進步，特別是現代生命科學和臨床醫學技術的劃時代發展，引發和提出了社會、法律、倫理等多方面的問題，這些是醫學科學和技術本身無法回答和解決的問題，因此，產生了醫學人文社會科學交叉和邊緣學科的需求。

最早提出“醫學人文”這一概念，并非是醫學界的學者，而是作為人文社會科學領域的“旁觀者”，醫學人文作為一個特定概念形成于20世紀60年代的美國，這一概念具有多重涵義[3]，是一個比較復雜的歷史、學術和實踐問題，涉及對多學科關涉醫學人文問題研究的全面梳理和界定，也涉及人文與醫學關系史的追溯和考察。從邏輯與歷史統一的視角分析，“醫學人文”概念至少包括四個方面的含義[2]。

一是指一種特定的醫學職業或專業精神，這種精神可以稱之為醫學人文精神。人文精神是相對于科學精神而言的，在近現代科學產生之前，科學精神并不獨立于人文精神之外，人文精神是人類認識自然、社會和人自身所塑造的將科學精神包含其中的人類精神世界的全部。近代實驗醫學的形成，將醫學帶上了科學化、技術化的發展道路，一定程度上埋沒了醫學的人文特性，但人文性是內在于醫學的本質屬性，不會因為醫學科學和技術的強勢成長而在醫學中消失，只是在醫學發展的特定階段，曾經作為與人文精神一體化的科學精神，突破和超越了人文精神而更具獨立性，并由此形成了醫學的科學與人文雙重屬性，而醫學的人文精神正是在這種雙重屬性下的當代再現。以人（患者、生命）為本是醫學人文精神的核心。

二是人類文化意義上的醫學人文。醫學自從成為一種有意識地行為活動開始，始終作為一種特定文化形態，在人類文化系統中占有舉足輕重的地位[4]，如前所述，近代以后科學興盛的結果，是將人類文化劃分為科學文化與人文文化兩種類型。從醫學文化學的角度分析，醫學科學文化始終占據近代以來醫學發展進程中的主體地位，而醫學人文文化始終游離于科學文化的邊緣，沒能成為近現代醫學文化的主體構成，這種狀況在現代醫學教育中越發突出。而現代醫學社會化和社會醫學化程度的不斷加深[5]，科學文化已經不能承載醫學的全部文化功能，醫學人文文化對人類健康的意義和作用越發明顯，現代醫學文化是科學與人文文化的統一體。

三是指“醫學人文學科”。對醫學人文的認識和研究，造就了醫學人文作為一個特定專業領域的逐漸生成。作為學科的醫學人文，并不是單一的學科，而是以現代醫學中的“人文”問題為研究對象的學科群，這個學科群由諸多學科構成，有些學科并非屬于醫學與“人文學科（科學）”的交叉或邊緣學科，其中一些學科屬于“醫學社會科學”學科。因此可以認為，“醫學人文學科”是對“醫學人文社會科學學科”的簡稱、泛稱或統稱。一方面，這些學科是運用原有人文社會科學的觀念、理論與方法，認識和解決醫學中的社會、法律、道德、歷史等問題；另一方面，現代醫學科學和技術進步提出了多方面的非生物醫學問題，這些問題大多是醫學與疾病斗爭和維護健康過程中出現的前所未有的問題，需要醫學人文學科在各自領域進行深入研究和探索，并以人文社會科學的認識和方法，與生物醫學共同辨析和解決這些問題。

四是指醫學人文實踐。是由醫學人文精神、醫學文化、醫學人文各學科的理論轉化為醫療衛生實踐、生命科學研究、衛生保健制度建構、醫務人員職業行為的過程和結果。醫學是具體而實在的專業和職業的一系列行為和活動過程，在這個過程中，醫學人文一方面體現于主體的行為中，通過專業或職業行為完成對醫學人文精神的踐行；另一方面，現代醫學人文呈現規范化特征，通過建構和制定職業行為原則、規范、制度和標準等，對醫療衛生主體的職業行為進行規范、限定或制約；再就是將人文要素滲透和嵌入現代生物醫學體系中，讓科學與人文在現代醫學中真正融為一體和形成統一。

人文是精神性的、歷史的、哲學的、道德的和文化的，從形態學意義上看，是非實體性的，而醫學以及在這個概念下構成的學科體系，是實實在在的科學、技術與社會交織在一起、龐大而復雜的理論與實踐系統[6]。之所以認為實踐性是醫學人文的本質規定性，主要因為，一方面，人文性并不是外在因素對醫學的一種介入或強加，它是作為醫學的本質屬性與科學和技術因素一樣不可或缺的內在屬性構成，而醫學的最大功能在于能夠診療疾病、維護個體和群體的健康、提高人的生命質量等，醫學人文在觀念、精神、理論和方法等層面所呈現出的形態固然重要，但醫學的價值最終體現在與疾病斗爭和維護人的健康的實際結果上，醫學的實踐特性也就決定了醫學人文不能只停留在觀念、精神和理論層面，需要與實體性的醫學的科學和技術一道，真正介入廣泛的醫學實踐領域。如果醫學人文不能進入醫學實踐的過程，醫學人文就會淪為孤芳自賞的所謂學術領域，無從體現醫學人文的真正價值和功能。另一方面，醫學人文無論作為一種精神存在，還是作為學科的觀點和理論，最終要通過兩條渠道納入醫學的實踐系統。一是通過主體行為將醫學人文精神、觀念、理論和方法等內化為實在的職業或專業行為過程，這一過程是基于行為主體在個人認識、思維和心理上對醫學人文觀念與知識的接納和把握，并能夠將其運用到醫學實踐中，讓醫學人文無形地嵌入其專業活動，擬或說成為其科學技術活動的一部分。醫學專業主體如果不能認同或接受醫學人文的精神、觀念、理論和方法等，醫療專業活動就會因為缺失人文要素的加持和參與而失去其人文性，其結果是醫學雙重屬性不能在實踐中得以體現，雙重屬性被單一化或祛人文化。二是通過制度化醫學人文，推動醫學人文走進臨床和其他醫學及相關領域。醫學人文學科群中的分支學科，對醫學發生作用的主要方式和渠道，就是通過確立基本原則和建立行為規范發生作用，最典型的就是作為實踐倫理學的醫學倫理學、生命倫理學等學科。此外，通過醫學院校教育、畢業后教育、繼續醫學教育等專業教育的過程，傳授醫學人文知識，幫助醫學生和醫務人員確立和更新醫學人文觀念，把醫學人文真正融入醫學教育體系，讓醫學人文知識和理念伴隨生物醫學專業知識和技能共同構成受教育對象的完整知識結構。

2 臨床醫學是醫學人文實踐形態的主場

醫學人文是醫學的一種本質屬性，是醫學發展的理性回歸，是醫學教育的重要基礎[7]。“醫學人文走進臨床”是醫學教育領域近些年非常熱門的話題。醫學人文和臨床醫學界都認為，臨床是醫學人文實踐的主場。也就是說，醫學人文只有真正走進臨床，才有用武之地，方能體現作用和價值。中國的醫學人文理論研究和臨床實踐，已經開展了40多年，從目前對“醫學人文走進臨床”狀況的考察和分析結果看，醫務人員醫學人文觀念獲得了極大提升，院校醫學人文教育的成效也逐漸在醫療衛生領域得以收獲，醫務人員醫學知識和技能不斷優化，作為醫院文化建設構成部分，醫學人文已經被納入醫院管理系統和臨床醫療實踐活動中，醫學倫理審查、患者及其家屬的知情同意、臨床診療倫理原則和規范的制定與實施、多種渠道和方式如敘事醫學引進臨床活動，臨床醫學人文能力評價等，成為很多大中型醫院臨床管理的常規內容。

應該看到，實踐形態的醫學人文在臨床醫療活動中，更多圍繞著“醫患關系”這一軸心運轉，在診療活動中如何做到以患者為中心，最大程度地維護患者的利益，是醫學人文實踐的核心。盡管臨床醫學是專業性極強的科學和技術領域，但當代信息技術及傳播手段的進步和便捷，從一定程度和一定意義上說，對疾病、健康等有關信息（特別是常識）的獲取乃至認知，讓患方對與自身疾病和健康相關的觀念、知識的認知和技術手段的選擇，變得異常主動，也能夠在診療過程中，有理有據地向醫方陳述個人的診療意見和建議；持續推進的法治宣傳、教育和社會法制化建設，帶來廣大患者及家屬群體的自主意識、維權意識不斷提高，有些情況下，患方會將這種權利觀曲解，甚至在醫療利益的誘導下為己所用，加之醫方少數人和個別醫療機構職業精神和職業道德缺失，再與臨床技術診療效果的有限性及疾病本身的不確定性交織，就可能成為某種醫患矛盾的誘因，特別是各種社會因素、資本因素、利益因素與疾病及診療的復雜性疊加，在一些特殊情況下，會將醫患關系以一種負面形象推上社會的風口浪尖，醫生的職業聲譽也因此被詬病。中國醫藥衛生體制深化改革15年來，在很多方面取得了巨大成就，絕大多數患者享受到了衛生保健制度改革的紅利，總體上獲得了社會的肯定性評價。但是，在醫患關系問題上仍然存在很多值得站在醫學人文視角進行反思的問題，醫學人文走進臨床，本質上就是要在處理“醫患關系”上發揮作用。

“在權利本位與權利至上的‘新宗教’的影響下，現代性的醫患關系被想當然地認為是在‘原子式的個人’基礎上建立起來的以庸俗權利為本位的權利-義務式的醫患關系。然而，這是一種異化的醫患關系。具體地說，這種確立在封閉的作為‘原子式個體’的‘小我’基礎上的權利是脫離人之本性的權利，是脫離德性的權利”[8]。

醫患關系各種負性問題的頻發，與臨床醫學主體的人文精神、人文要素不足乃至缺失有直接關系。雖然大多數醫務工作者具備良好的職業素養，擁有高尚的人文情懷，但也應當充分認識到，總體上看，醫學人文要素在中國臨床醫學領域的介入和運用程度，還未能夠達到承載現代臨床醫學所需的水平。特別是在中國社會走進新時代，各行各業都以新的面貌和新的方式擁抱和貢獻這個新時代的時候，如何發揮醫學人文在醫療實踐中的作用，仍然是所存在的問題。幾十年來，中國醫學界和醫學人文學界在人文如何走進醫學、走進臨床上做了很深入的研究，不少醫療機構也以各種方式進行了嘗試，如近年來一些學者在敘事醫學領域做的大量工作[9]。如何在臨床不斷發展的以AI技術為代表的高技術化時代，通過人文要素的深度介入，不斷為醫療過程“加溫”，即所謂不斷增強“醫學的溫度”。之所以認為現代醫學溫度不夠或缺乏溫度，主要是因為臨床診療過程對技術手段的依賴，占據了醫療主體交互作用的主要時空，醫患之間的情感交流被大大擠壓。醫學人文走進臨床，存在兩個方面的問題需要認識和解決：一是“人文”相對于臨床具體地醫學活動而言到底是什么？二是“人文”究竟怎樣才能算真正走進臨床并發揮作用？

如前所述，“人文”“醫學人文”等都是學術語境中的概念，或許極少有患者和家屬，要求醫院、醫務工作者提供所謂的人文治療和關懷（心理咨詢和精神疾病治療，廣義上可以認為屬于人文性診治），他們看醫生的目的非常直接和簡單，就是恢復健康、減少痛苦、延長生命過程、提高生命質量。但是一些患者和家屬又特別渴望在診治過程中精神上感受到溫暖，心靈上獲得慰藉，情感上得到關愛，特別當面臨疾病折磨、肉體痛苦、經濟拮據、精神無助的情況下，溫暖和關愛與藥物和治療可能具有同等價值，甚至在治療無望的情況下，能夠讓患者及其家屬感受到超出治療本身的那些關心、撫慰和幫助，帶給患者及其家屬遠超生物性治療的作用，因為這是一種人性溫暖對患者肉體和精神的關照，本不該是外在于醫學的一種要求，而是醫學本性的應有之義，也是醫學倫理精神的體現[10]。只是因為種種原因導致醫學確實對此有所疏離乃至遺忘，有些醫院和醫務工作者不是以患者為中心，而是只關注疾病和由此而來的診斷、治療過程和結果，人與病的分離，是導致醫學人文缺失的重要原因。簡單地講，人文之于臨床醫學，其實就是和醫學科學技術手段聯系在一起，在診療過程中向患者及家屬傳送超越技術手段的對人本性的愛。這種愛具體、實在、可以感受到、能夠打動人心。

為什么總是強調這種愛要與醫學科學技術密切聯系在一起？這是醫學的本性使然。人文回歸醫學，其實更準確地應該是醫學回歸人文。因為從醫學發展史上看，醫學從初始的人文狀態脫胎出來逐步發展成為生命科學技術專門領域。僅就這一點，也可以認為人文是醫學的本質屬性。如果說今天的醫學對人文有所疏離和忘卻，客觀上是因為西醫學在近代之后逐步走上了一條以生物學為主體和基礎的發展道路，而西醫學又逐漸成為世界范圍內的主流醫學。這種發展的代價之一就是醫學的人文性被忽視乃至遺忘，特別是當醫學在社會生活中不再單純扮演救死扶傷的角色，而演化成為一種社會實體的時候，醫師職業精神很容易因為利益的驅使而發生本質性變化，這里面受到傷害最大的就是醫學的人文性，醫學的生物性、技術性相反可能因為利益需求而得到強化[10]。

人文性是內在于醫學的本質屬性，醫學對其忘卻并不意味人文就不存在醫學之中，只是在醫學和社會發展的某一個階段，醫學的人文性被掩蓋、忽視和埋沒。當社會發展到其成員的醫學需求不斷增強的時候，這種人文性一定同時伴隨其他方面的需求迸發出來，但是如果醫務工作者還停留在生物學的慣性思維、醫療衛生機構管理層面仍然缺乏人文管理理念、社會頂層沒有足夠重視醫學人文文化的引導，這種人文性缺失帶來的直接結果就是出現不和諧的醫患關系、醫學教育體系不完整等，現代醫療危機的出現也與醫學人文的缺失直接相關。這些并不是加大經濟投入就能徹底解決的問題，而是需要在政策、管理和醫師職業道德與精神層面加以解決。

如果做到讓醫學真正回歸人文，人文真正融入醫學實踐，從路徑上來說，不是完全從醫學外部強加和注入，而是內部的喚醒。也就是說，一方面醫療衛生領域本身就蘊含著人文要素和人文精神，只是怎么將其從制度、管理、教育和行為等層面擺放到與醫療科學與技術同等重要的位置。比如醫院在診斷流程和如何對待患者的具體環節上都建立了標準化和可評價的操作規程。另一方面，醫學人文本質上是醫療主體的價值追求和職業信念，價值教育在醫學教育中居于核心地位，正是基于這種理念，美國生命倫理學家Pellegrino強調，無論醫生研究何種課題，都必須與人文價值有關，這也是醫學教育的本質[11]。醫務人員的職業精神、倫理觀念、道德境界、行為模式都需要醫學人文教育的培育，但醫療機構要形成醫學人文生態，使醫務工作者醫學人文行為有良好的生長環境，讓醫療機構的倫理審查、人文評價常態化，并真正納入醫務人員業務水平的評價體系中，使醫務人員的人文素養成為其自身的內在要素，而不是處在一種分離狀態。醫院可以將薪酬制度、職稱晉升制度等結合起來對醫務人員的人文素養進行評價，逐漸培育和養成其人文關懷的職業行為，形成自然的醫療行為習慣。

3 衛生保健制度改革及醫學教育實踐中的醫學人文

3. 1 衛生保健制度建構與改革中的醫學人文

改革開放初期，伴隨計劃經濟向市場經濟的轉型，中國的醫藥衛生體制也曾一度發生過由純公益性向準市場化的轉向，2009年啟動的醫藥衛生體制深化改革（當時也被稱為“新醫改”），這個階段的改革方向明確，路徑清晰，醫療衛生作為公共產品向全社會提供構成改革的主要特征。這一階段醫藥衛生體制改革具有良好的社會環境和條件，40多年來改革開放紅利的逐漸釋放，快速和高質量發展的中國邁進了新時代，這一時期社會主要矛盾發生了深刻變化，人民對美好生活的期待和追求，衛生保健和健康需求成為主要的內容，對處在不斷發展中的中國醫療衛生領域帶來新的壓力。這種壓力一方面提示國家頂層需要對衛生保健制度通過持續深化改革不斷完善，不僅要從現有國力出發對醫療衛生領域在經濟上增加“量”的投入，還需要改變經濟投入的“質”，要把關注點轉移到解決社會醫療衛生資源不充分和不平衡的問題上來。在一定意義上說，這是醫藥衛生體制及其改革最核心的醫學人文問題，因為涉及體制本身的公平性，屬于具有典型醫學人文特征的衛生經濟倫理問題，醫學人文無論是學界還是學科本身，都有責任參與這種醫藥衛生公共政策、制度的建構、改革與評價的實踐活動。

醫藥衛生體制是特定的公共政策和制度體系，這種體制運轉的前提是需要國家或者社會經濟的強力注入。從衛生經濟學角度看，醫藥衛生體制建構和改革的目的，就是如何配置社會醫療衛生資源，使之能夠形成一個合理的結構并有效運行。檢驗這種體制合理與否的標準，就是要看社會成員能否公平地享有基本醫療衛生保障，最終要用社會整體健康狀況的改變、預期壽命值的改變、社會成員健康水平的提升等一系列衛生統計學、醫學（健康）社會學、衛生經濟學、健康管理學等統計學指標來證明。而在這些統計指標和數字之外，一種體制溫暖與否，還需要用社會成員的切身感受來驗證，這是一種軟性的、人文意義上的獲得感乃至幸福感測度。以經濟為軸心建立和以冰冷的指標體系衡量的醫藥衛生體制，往往自以為體制本身就蘊含了這種人文要素和價值考量，因而體制的建構和運行常常忽視對這些因素的考量。實際上，醫藥衛生體制是一種匯聚了科學的、技術的、社會的、經濟的、人文的和道德的各種要素的政策和制度體系，而且這個系統與對人的社會存在具有根本意義的生命和健康問題不可分割，或者說這個體系就是為了人的生命和健康而確立[12]。所以，對醫藥衛生體制的合理與否的衡量，同樣需要關注那些圍繞經濟軸心并對其運轉發揮重要作用的非經濟因素。體制不能指望自身一經建立，就自然會散發熱度來溫暖整個社會；也不要固執地認為，制度的建構和政策體系的形成，只需要知識、理性和智慧，而不需要決定其合理與否的“道德”以及圍繞它所形成的一整套人文精神、情懷、意志、情感的參與；制度和政策有好壞、善惡之分，一個公共制度和政策體系本身，博大的人文情懷和道德境界不是內在固有的，而是制定者的一種外在賦予。

醫學人文如何走進醫藥衛生制度建構和改革，如何直接參與醫療衛生政策的制定和推行，讓醫學人文在社會頂層的制度和政策設計階段就能扮演特定的角色，讓醫學人文要素滲透在制度和政策的“骨子里”，這樣醫學人文才能成為制度和政策的基因，醫學人文的精神和觀念就可以通過制度和政策的血脈傳承到執行過程和具體環節，才能溫暖社會。

3. 2 醫學教育實踐中的醫學人文

醫學人文精神的培養離不開教育實踐。從面上看，以醫學倫理學、醫學哲學、醫學法學、醫學心理學等為代表的醫學人文教育在中國醫學院校中已經普遍開展，經過40多年的學科發展，逐步形成了一大批從事這個專業教育、教學的師資隊伍和專業人才，并繼續加大專業師資培養[13]。也應該承認，伴隨該領域教育、教學工作的不斷深入，對在醫學教育階段確立學生的醫學人文觀念和人文精神，發揮了重要作用。但是目前中國的醫學教育在專業教育與醫學人文的融合上，仍有較大的提升空間，需要醫學人文領域在教育教學實踐中不斷努力。

一是大多數醫學院校，醫學倫理學等醫學人文學科的教學并沒有真正納入醫學專業教育體系，長期以來存在“重臨床知識、輕人文教育”的客觀現實[14]。一方面有些醫學院校，醫學專業教育教學體系并沒有真正完成由傳統向現代的轉變，至少本質性改變尚未完成。醫學人文教學和課程的設置，還停留在與醫藥學專業課程設置“兩張皮”的狀態。主要原因是，教學管理部門對醫學人文課程的內容缺乏必要了解，對醫學人文類課程的作用和價值缺乏正確認知，不能將其納入與醫藥學專業課程同等的教學地位；再就是醫藥學專業教師的知識結構單一，不能在講授醫藥學專業課程內容的同時，引申或者提出有關醫學人文性質的問題，為醫學人文課程提供與醫學課程的連結點并在生物醫學專業內容和人文內容之間形成必要的張力。再就是醫學人文學科自身的成熟程度不夠，所講授的內容不能真正深入到對醫藥學專業具體問題的認識、解釋和解決中去，這種孤芳自賞式的教學無法得到醫藥學專業的真正青睞。

二是醫療衛生領域對醫學人文所具有的不可替代的價值和作用的認識度有待提高。盡管醫學倫理學等科目納入到了醫師執業考試中，但沒有整體性地將醫學人文納入醫療衛生領域，并將其作為醫師專業水平和職業精神狀況的衡量標準，這種認識和傾向反饋到醫學院校教育中，就可能帶來醫學人文教育非主流化和邊緣化。

三是作為學科的醫學人文本身也存在問題。各獨立學科和整個學科體系尚處在發展進程中，其中有些學科相對比較成熟，能夠在醫療衛生實踐發揮作用。但生命科學和臨床技術的進步所引發的社會、倫理、法律等方面問題層出不窮，更多問題或難題前所未有，醫學人文學科不能提供現成的答案和解決問題的辦法，往往需要一個研究和探索過程方能給出合理的解釋、邏輯論證、倫理辯護或批判。在解決現實醫療衛生問題上，醫學人文的很多學科仍停留在理論或文本層面，制度設計、程序運行、模式構建、方法運用等方面缺乏實踐上的操作性或應用性。醫學界與醫學人文學界缺乏必要的溝通和深入交流，院校教育階段所傳授的醫學人文觀念、知識和方法，轉化為醫學人文實踐的路徑仍然存在堵點。

從根本上解決醫學界乃至整個社會對“究竟什么是醫學”這一問題的認識，才可能讓人文真正有機會融入醫學，或者說醫學才真的能夠回歸其“仁術”的本質。應該說，現代生命科學和技術已經發展到了一個能夠為這種回歸提供多方面基礎的階段，在其發展過程中曾經被遺忘的很多東西，回到醫學的懷抱不僅成為可能，而且成為必須。因為生命科學和技術很多方面的發展，缺少了醫學人文學科的理論支撐和道德尺度，就可能出現發展方向、發展途徑、科學和技術效應、社會效應等方面的問題。盡管醫學還是那個醫學，但是現代醫學已不再是傳統醫學。其最重要的特征就是人文性高度介入，準確地說是醫學開始回歸其人文性。醫學回歸人文途中最大的障礙，一方面來自醫學界根深蒂固的生物醫學觀念，這種觀念最大的特點就是對醫學中非生物學要素的極力排斥。通俗地講就是認為生物學特性的醫學才是真正的醫學，而任何非生物性都不構成醫學的本質屬性，是外來因素，可以忽略不計。另一方面醫學人文學科自身先天不足，目前還不能真正動搖醫學本身固有的觀念，盡管醫學發展也在遇到種種問題和困惑的時候想到醫學人文學科的存在，期盼醫學人文學科能夠幫助解決問題，但是醫學人文學科所提供的觀念、理論、原則和方法，很多情況下并不能立竿見影，因為這需要一個客體見之于主體的過程，也就是醫學人文自覺要成為醫學主體的基本素養，不然就容易使醫學喪失信賴。

4 結語

醫學人文無論以何種形態存在或在特定領域中展示和體現自身的價值，最終都將歸結為以其實踐形態真正發揮作用，這是由醫學人文的實踐特性所決定。也就是說，需要將醫學人文作為一個整體系統去認識和看待，實踐性是這一系統的根本特性，相對實踐形態來說，醫學人文的所有非實踐形態或前實踐形態，作為這一完整系統的結構性要素，在醫學人文的特定領域或特定階段所體現的價值和發揮的作用，都是服從和服務于醫學人文實踐的，因而也是不可或缺的，其階段性價值比如理論價值、學術價值、文化價值等，都能夠在其特定領域得以體現，但最終的實際價值也即在醫學領域真正發揮作用，是通過醫學人文實踐過程實現的。

醫學人文的實踐形態是一種關系性存在。盡管醫學人文在生命科學和醫學的所有領域都具有發揮作用的空間，但是其主場是臨床醫學，更具體地說，是臨床醫學活動中的醫患關系。醫學人文自醫學萌芽就捷足先登，在醫學的科學化和技術化時代也始終以一種無形的力量伴隨其左右，其最主要的功能就是引導臨床醫學主體始終把診療對象作為“整全的人”和“大寫的人”來對待，因為近現代醫學發展所帶來的疾病實體化傾向以及由此而來的臨床醫學科學化、技術化發展趨勢，極度擠壓了人文在臨床醫療活動中的空間，醫療衛生領域的市場化、商業化等，也將醫患關系帶入了一種利益化的藩籬，醫學人文正是為打破這些障礙，讓醫患關系返璞歸真于一種符合醫學的“仁學”本性的狀態。

醫學人文的實踐場域另外兩個關鍵性的領域，一是醫學人文如何滲透和融入醫藥衛生體制及其改革進程，是醫學人文實踐的重要課題。醫藥衛生體制的建構與持續改革，一方面體現的是當代醫學社會化程度的不斷加深，醫學與社會之間形成了前所未有的同一性；另一方面，納入社會公共政策范疇的醫療衛生保健制度，會帶來經濟、政治、文化等社會性因素對醫學各個領域的深層介入，同樣帶來一系列醫學人文問題。二是醫學人文教育也是該領域的特定實踐領域。現代醫學教育模式雖然伴隨現代醫學的發展不斷做出調整，但是醫學人文作為一個學科體系的形成，是多個學科累積和完善的結果，較之“醫學人文”概念的提出，一些學科建立的時間更早，正是因為醫學人文社會科學多個學科的不斷增加和成熟，才為醫學人文學科體系的建立提供了基礎和條件。

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