調(diào)神解郁聯(lián)合刺法對(duì)腦卒中后抑郁伴焦慮共病認(rèn)知功能的應(yīng)用效果

【摘要】 目的 觀察分析調(diào)神解郁聯(lián)合小刺法對(duì)腦卒中后抑郁伴焦慮共病患者認(rèn)知功能的作用。方法 選擇2023年1-12月北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的100例腦卒中患者，根據(jù)組間基線資料均衡可比的原則，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組各50例。兩組患者均給予腦卒中常規(guī)基礎(chǔ)治療及常規(guī)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練；在此基礎(chǔ)上，觀察組采用調(diào)神解郁針刺法聯(lián)合小醒腦針刺法治療，對(duì)照組采用口服氟哌噻噸美利曲辛片治療。治療2周后，比較兩組漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、日常活動(dòng)能力指數(shù)（BI）評(píng)分、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分、神經(jīng)精神科問卷（NPI）評(píng)分、Rivermead行為記憶量表（RBMT）評(píng)分、執(zhí)行缺陷綜合征行為學(xué)評(píng)價(jià)測(cè)試（BADS）評(píng)分。結(jié)果 兩組患者治療后，HAMD、HAMA、NIHSS、NPI評(píng)分均較治療前下降，而BI、MoCA、BADS、RBMT評(píng)分均較治療前升高；但觀察組患者的HAMD、HAMA、NIHSS、NPI評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而BI、MoCA 、BADS、RBMT評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 調(diào)神解郁聯(lián)合針刺法能明顯促進(jìn)腦卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)、提高活動(dòng)能力、改善認(rèn)知功能及精神行為評(píng)分，可促進(jìn)卒中后總體康復(fù)進(jìn)程。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中；卒中后焦慮抑郁共病；調(diào)神解郁針刺法；焦慮；抑郁；認(rèn)知功能

中圖分類號(hào) R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1671-0223（2024）19--05

腦卒中是具有高發(fā)病率、病死率和致殘率的常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病，卒中后的抑郁、焦慮、睡眠障礙等發(fā)生率達(dá)75%，國(guó)內(nèi)腦卒中后抑郁伴焦慮共病（PSCAD）發(fā)病率可達(dá)40.69%，PSCAD對(duì)卒中患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)有嚴(yán)重的負(fù)面影響，可增加死亡率、致殘率[1-3]。研究發(fā)現(xiàn)，卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高達(dá)69.8%，干預(yù)可提高患者生活質(zhì)量及整體康復(fù)進(jìn)程 [4-5]。臨床多選用抗焦慮、抑郁等精神類藥物治療卒中后精神癥狀，但藥物不良反應(yīng)較多，增加認(rèn)知功能下降、死亡等嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[6]。小醒腦針刺法是治療卒中的常用針法；調(diào)神解郁針刺法治療焦慮、抑郁、睡眠障礙等效果顯著[7]。本研究聯(lián)合應(yīng)用兩種針法治療腦卒中后抑郁伴焦慮共病患者，觀察對(duì)患者認(rèn)知功能的影響，結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2023年1-12月北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的100例腦卒中患者，根據(jù)組間基線資料均衡可比的原則，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。觀察組男27例，女23例；年齡36～80歲，平均49.46±12.31歲；病程6～15d，平均7.95±3.54d。對(duì)照組男24例，女26例；年齡38～79歲，平均51.72±11.92歲；病程7～14d，平均8.23±4.18d。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過；患者對(duì)研究知情且均自愿參與。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者需符合《2016版中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)》腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且符合《CCMD-3中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]中的器質(zhì)性抑郁、焦慮的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分≥14分、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分≥20分；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分18～25分，符合輕度認(rèn)知功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；年齡35～80歲；自愿參加且依從性良好。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：治療藥物過敏；不接受針刺治療；合并腫瘤、心力衰竭、腎功能衰竭、感染等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者；明確診斷癲癇或精神類疾病者；嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；存在意識(shí)障礙者。

（3）剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)：治療過程中配合較差者；治療中出現(xiàn)卒中并發(fā)癥，如吸入性肺炎、癲癇等；出現(xiàn)嚴(yán)重過敏、不良反應(yīng)者。

1.2 治療方法

兩組患者均給予腦卒中基礎(chǔ)治療（改善循環(huán)、抗血小板聚集、降脂、控制血壓、降血糖、降顱壓等）及常規(guī)認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練（注意力、計(jì)算力、記憶力等訓(xùn)練）。

1.2.1 對(duì)照組 給予氟哌噻噸美利曲辛片（丹麥靈北制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20130126，0.5mg：10mg×20片）口服，每日上午、中午各1片，連續(xù)治療2周。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予聯(lián)合針刺法治療，每天治療2次，連續(xù)治療2周。小醒腦針刺法選穴：上星、百會(huì)、印堂、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)），針刺方法按照小醒腦針刺標(biāo)準(zhǔn)手法執(zhí)行[11]：①刺入印堂穴皮下后以輕雀啄瀉法，眼球濕潤(rùn)為度；②由上星穴透刺百會(huì)穴，針柄旋轉(zhuǎn)90°后以120～160次/min轉(zhuǎn)速1min；③直刺內(nèi)關(guān)，進(jìn)針0.5～1.0寸，提插捻轉(zhuǎn)瀉法1min。沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°斜刺三陰交，進(jìn)針1.0～1.5寸，以提插補(bǔ)法，以下肢抽動(dòng)3次為度。調(diào)神解郁針刺法：選穴大陵（雙側(cè)）、神門（雙側(cè)）、四神聰。針刺方法：大陵、神門直刺0.3～0.5寸，均勻提插捻轉(zhuǎn)，針刺四神聰向百會(huì)穴方向平刺0.5～1.0寸，留針30min。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）HAMD評(píng)分：采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)抑郁狀態(tài)嚴(yán)重程度，0分：無；1分：輕度；2分：中度；3分：重度；4分：很重；部分項(xiàng)目采用0～2分的3級(jí)評(píng)分法，0分：無；1分：輕微；2分：明顯癥狀。總分0～8分正常，9～19分可能存在抑郁，20～34分明確存在抑郁，≥35分為嚴(yán)重抑郁。分?jǐn)?shù)越低表明抑郁癥狀越輕。

（2）HAMA評(píng)分：采用5級(jí)評(píng)分法，0分：無癥狀；1分：輕；2分：中等；3分：重；4分：極重。總分＜7分，沒有焦慮；7～13分，可能有焦慮；14～20分，肯定有焦慮；21～28分，明顯焦慮；總分≥29分，可能為嚴(yán)重焦慮。

（3）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分：評(píng)分0～42分，0～1分：正常；2～4分：輕度卒中；5～15分：中度卒中；16～20分：中-重度卒中；21～42分：重度卒中，分?jǐn)?shù)越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

（4）日常活動(dòng)能力指數(shù)（BI）評(píng)分：根據(jù)需要他人幫助程度分為0、5、10、15分，總分為100分，總分＜20分提示生活完全需要幫助；20～40分，需要很大幫助，41～60需要幫助，≥61分提示生活基本可以自理，得分越高，代表日常的能力越強(qiáng)，依賴性越小。

（5）MoCA評(píng)分：總分30分，＜24分為認(rèn)知功能障礙，20～24分為輕度認(rèn)知功能障礙，16～19分為中度，＜16分為重度，分?jǐn)?shù)越高表示認(rèn)知功能越好。

（6）神經(jīng)精神科問卷（NPI）評(píng)分：NPI-1評(píng)價(jià)患者精神行為癥狀，評(píng)分為0～144分，NPI-2為護(hù)理者苦惱分級(jí)評(píng)分，評(píng)分為0～60分，分?jǐn)?shù)越高表明精神行為癥狀越嚴(yán)重。

（7）Rivermead行為記憶量表（RBMT）評(píng)分：用于評(píng)價(jià)記憶能力，包括記姓和名、記所藏物品、記約定、圖片再認(rèn)、故事即時(shí)回憶等11個(gè)項(xiàng)目，滿分12分，記住姓1分，記住姓名2分，均記不住0分；其余各項(xiàng)記住1分，未記住0分，評(píng)分越高表示記憶力越好。

（8）執(zhí)行缺陷綜合征行為學(xué)評(píng)價(jià)測(cè)試（BADS）：用于評(píng)價(jià)執(zhí)行功能，包括動(dòng)作計(jì)劃、轉(zhuǎn)換卡片、時(shí)間判斷、動(dòng)物園分布圖、找鑰匙和修訂六元素共6個(gè)項(xiàng)目，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高代表執(zhí)行功能越好。

（9）療效判定：治療2周后評(píng)價(jià)療效。根據(jù)治療前后NIHSS、MoCA、HAMD、HAMA平均分下降率制定療效標(biāo)準(zhǔn)[NIHSS評(píng)分下降率（A）=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%，MoCA評(píng)分下降率（B）=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%，HAMD評(píng)分下降率（C）=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%，HAMA評(píng)分下降率（D）=（治療前評(píng)分－治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%。]，（A+B+C+D）/4≥80%為臨床控制；50%～＜80%為顯效；20%～＜50%為有效；＜20%為無效。總有效率=（臨床控制+顯效+有效）例數(shù)/觀察例數(shù)×100%

1.4 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以“±s”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算率，組間率比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療過程中，觀察組患者中脫落1例，總有效率91.8%；對(duì)照組患者中脫落2例，總有效率81.3%；觀察組的總有效率高于對(duì)照組，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者HAMD、HAMA、NIHSS、BI評(píng)分比較

治療前，兩組患者的HAMD、HAMA、NIHSS、BI評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者HAMD、HAMA、NIHSS評(píng)分較治療前均下降，而BI評(píng)分較治療前均升高；組間比較，觀察組患者的HAMD、HAMA、NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，而BI評(píng)分則高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者M(jìn)oCA、RBMT評(píng)分比較

治療前，兩組患者的MoCA、RBMT評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的MoCA、RBMT評(píng)分較治療前均升高，但觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者NPI兩項(xiàng)評(píng)分比較

治療前，兩組患者的NPI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的NPI-1、NPI-2評(píng)分較治療前均下降，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者BADS各項(xiàng)評(píng)分比較

治療前，兩組患者的BADS各指標(biāo)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的BADS評(píng)分各項(xiàng)較治療前均升高，并且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

《素問·脈要精微論》云“頭者，精明之府”，卒中后頭失精明則腦主神明功能異常，即腦神失常，基本病機(jī)為腦神受擾[11]。卒中后認(rèn)知功能障礙，屬“健忘”“呆病”等范疇，基本病機(jī)為髓海失養(yǎng)。卒中后髓海失養(yǎng)、清明受擾則出現(xiàn)智力減退、思維混亂、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、煩躁易怒、焦慮不安、憂郁悲傷、情緒低落、夜臥難寐等，臨床中腦卒中后認(rèn)知功能障礙多表現(xiàn)為或伴上述癥狀。調(diào)神解郁針刺法取穴四神聰，《太平圣惠方》云針刺四神聰可“理頭風(fēng)目眩，狂亂風(fēng)癇”。本穴位處督脈上，督脈從腦戶入絡(luò)腦，下為髓海，故具良好的健腦益智，調(diào)神寧神之功。針刺四神聰可調(diào)整大腦皮質(zhì)功能失調(diào)，常用于治療癲癇、失眠、遺尿等病癥。大陵穴屬手厥陰心包經(jīng)，是“十三鬼穴”之一，常用于精神情志障礙的治療，具有寧心安神、和營(yíng)通絡(luò)、寬胸和胃之功效。神門穴屬手少陰心經(jīng)之俞穴、原穴，針刺神門具有寧心安神、醒腦啟竅的功效，是治療神志疾病的要穴[12]。調(diào)神解郁針刺法具有調(diào)暢情志、鎮(zhèn)靜安神的功效，能夠改善卒中患者緊張、抑郁、煩躁、寐差等癥狀。四神聰有鎮(zhèn)靜安神、醒腦益智之效。針刺四神聰可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮和抑制，增加腦血管血流量、清除自由基、改善腦部代謝，抑制并延緩神經(jīng)元凋亡、縮小腦梗死體積[13-14]。針刺神門能增加大腦皮質(zhì)受體表達(dá)及提高神經(jīng)生長(zhǎng)因子水平，能激活認(rèn)知、語言相關(guān)大腦功能區(qū)，亦能夠特異性激活情緒調(diào)節(jié)區(qū)域，故針刺神門可改善卒中后認(rèn)知功能及精神情志障礙[13]。針刺大陵、神門可激活控制認(rèn)知及情志功能的大腦功能區(qū)，這些區(qū)域所屬功能均屬于中醫(yī)情志、神志范疇[15]。石學(xué)敏院士擬定的醒腦開竅針法具有嚴(yán)格的操作要求，針刺順序、手法量學(xué)等規(guī)范操作對(duì)疾病的改善及非規(guī)范操作引起的治療效果差異已得到臨床及相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)的證實(shí)，已被普遍應(yīng)用于卒中的治療。本研究將2種針刺方法結(jié)合起來應(yīng)用，能夠達(dá)到促進(jìn)患者軀體、心理整體恢復(fù)的目的。

本研究結(jié)果提示，治療后觀察組患者的NIHSS評(píng)分明顯下降、BI指數(shù)明顯提高，且優(yōu)于對(duì)照組；兩組患者的HAMD、HAMA評(píng)分均較治療前下降，說明2種治療方式均可有效改善抑郁、焦慮，但針刺治療的效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。NPI量表結(jié)果提示觀察者應(yīng)用聯(lián)合針刺法能明顯降低患者精神行為評(píng)分，改善患者精神異常行為。HAMD、HAMA、NPI評(píng)分能綜合反映患者的精神心理及精神行為，綜合3個(gè)量表說明聯(lián)合針刺法改善患者總體精神異常療效顯著。PSCAD患者多伴有不同程度認(rèn)知功能下降，導(dǎo)致日常活動(dòng)能力下降，研究結(jié)果提示，MoCA評(píng)分、RBMT評(píng)分、BADS評(píng)分觀察組優(yōu)于對(duì)照組，說明腦卒中后在基礎(chǔ)治療同時(shí)針對(duì)性應(yīng)用調(diào)神解郁針刺法聯(lián)合小醒腦針刺法能明顯改善患者認(rèn)知功能、記憶力及執(zhí)行功能，從而起到改善患者日常活動(dòng)能力的臨床作用。

綜上所述，調(diào)神解郁針刺法聯(lián)合小醒腦針刺法治療腦卒中療效確切，可明顯改善患者的精神心理及精神行為，可顯著改善日常活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)，提高綜合治療效果，促進(jìn)卒中康復(fù)進(jìn)程。

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[2024-05-29收稿]

基金項(xiàng)目：北京市密云區(qū)（唐啟盛）名中醫(yī)工作室建設(shè)項(xiàng)目；北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院密云院區(qū)）院級(jí)課題一般項(xiàng)目（編號(hào)：KJY2023-001））

作者單位：101500 北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院密云院區(qū)）腦病科

*通訊作者