針刺內關、百會、四神聰穴對腦卒中后認知障礙及腦網絡屬性的影響

【摘要】 目的 評估針刺內關、百會、四神聰穴對卒中后認知障礙（PSCI）患者認知情況的影響，同時探討針刺干預后PSCI患者的腦網絡變化特征。方法 選取川北醫學院附屬醫院神經內科住院治療的30名PSCI患者為研究對象，按隨機數字表，結合組間性別、年齡、單/雙抗、漢密爾頓抑郁量表、危險因素個數均衡可比的原則，分為觀察組20例和對照組10例。觀察組針刺內關、百會、四神聰穴治療，對照組針刺相應穴位旁治療。比較兩組患者簡易精神狀態評價量表（MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分及腦網絡屬性的改變。結果 治療后，兩組患者的MMSE、MoCA評分均明顯升高，但觀察組患者治療后MMSE、MoCA評分升高的幅度大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。節點屬性發現觀察組患者認知相關腦區（左海馬旁回、左側后扣帶回、左梭狀回、左枕下回等）的度中心性增高，此外，Pearson相關分析發現左枕下回的度中心性與MoCA量表評分呈相關。結論 針刺內關、百會、四神聰療法能改善PSCI患者的認知功能，其改善作用可能與認知相關腦區度中心性改變有關，其對于臨床的療效是積極的，值得進一步探索。

【關鍵詞】 針刺；腦卒中；認知障礙；腦網絡屬性

中圖分類號 R277.7 文獻標識碼 A 文章編號 1671-0223（2024）19--04

Effects of acupuncture at Neiguan， Baihui and Sishencong on the cognitive impairment and brain network properties after stroke Xiao Wei，Yu Juming.Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，China

【Abstract】 Objective?; To evaluate the effects of acupuncture at Neiguan， Baihui and Sishencong on the cognitive status of patients with post-stroke cognitive impairment （PSCI）， and to explore the characteristics of brain network changes in patients with PSCI after acupuncture intervention， and to determine the therapeutic effect and possible brain mechanism of acupuncture therapy on PSCI. Methods Thirty patients with PSCI who were hospitalized in the Department of Neurology of the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College were selected as the study objects， and were divided into the observation group （20 cases） and the control group （10 cases） according to the principle of gender， age， single/double antibody， Hamilton depression Scale and the number of risk factors. The observation group was treated with acupuncture at Neiguan， Baihui and Sishencong points， while the control group was treated with acupuncture at corresponding acupoints. The scores of MMSE and Montreal Cognitive Assessment Scale （MoCA） and the changes of brain network attributes were compared between the two groups. Results Compared with control group， MMSE and MoCA scores in observation group were significantly different before and after treatment （P<0.05）. The difference of MMSE and MoCA between observation group and control group was statistically significant （P<0.05）. Node attributes found that degree centrality of cognitively related brain areas （left parahippocampal gyrus， left posterior cingulate gyrus， left fusiform gyrus， left suboccipital gyrus， etc.） increased in the observation group. In addition， Pearson correlation analysis found that degree centrality of left suboccipital gyrus was correlated with MoCA scale scores.Conclusion Acupuncture therapy of Neiguan， Baihui and Sishencong can better improve the cognitive function of PSCI patients， and its improvement effect may be related to the change of the degree centrality of cognition-related brain areas. Its clinical effect is positive and worthy of further exploration.

【Key words】 Prick; Stroke; Cognitive impairment; Brain network properties

隨著人口老齡化的加劇，腦卒中已成為前三位影響居民健康、壽命的疾病[1]。缺血性卒中（ischemic stroke）最常見的癥狀主要是運動及言語功能障礙，它往往受到臨床醫師及患者的重視，而腦卒中患者出現認知障礙發病隱匿，病情逐漸進展，嚴重影響患者的生活質量及造成親屬的負擔。近年研究表明，中國卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）的總體患病率高達48.91%[2]，同時有研究表明卒中后6個月時的認知障礙與其5年死亡率增加相關[3]。因此，PSCI的預防、早期識別管理是提高PSCI患者生活質量的重要途徑。目前為止，全世界針對PSCI尚無明確有效的治療辦法，主要以預防危險因素為主，治療阿爾茨海默病（AD）的一些藥物對PSCI顯示出一定的積極作用，可以改善某些認知領域的情況，但總體難以在臨床上評估藥物的價值[4]。因此，仍然需要探索PSCI新的治療手段，以改善患者生存質量及家庭負擔。

針灸是我國廣泛采用的中醫輔助治療辦法，目前針刺治療已廣泛用于康復治療領域，其在臨床治療卒中后運動及言語障礙得到廣泛的認可，是腦卒中后功能恢復的常規治療手段，而針刺療法目前也被部分用于認知恢復的治療中。盡管目前部分研究顯示針刺對PSCI患者認知障礙有改善作用，但其對PSCI的長期療效及社會回歸情況尚待驗證，同時其治療機制尚不清楚，尤其是對腦網絡的影響有待探索。功能磁共振（fMRI）技術為中樞病理生理功能改變提供了新方向。針刺的主要作用是由中樞神經系統介導的[5-6]，相關的研究為針刺對AD的潛在療效提供了初步的證據[7]。但研究多是在健康受試者中進行，目前針對PSCI患者針刺相關的fMRI研究較少。本研究采用針刺（內關、百會、四神聰）療法，探究對患者認知障礙的影響及腦網絡節點屬性的變化，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

招募川北醫學院附屬醫院神經內科住院治療的PSCI患者30名。診斷標準：參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中的診斷標準，認知障礙參照歐洲阿爾茨海默病協會的輕度認知功能障礙（MCI）診斷標準。納入標準：①蒙特利爾認知評估量表（MoCA評分）<24分，且簡易精神狀態評價量表（MMSE評分）<26分；②初發腦梗死，病程在3個月以內；③卒中前無認知功能障礙；④美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS評分）<8分；⑤漢密爾頓抑郁量表<17分。排除標準：①存在嚴重視聽障礙及語言表達障礙；②合并有影響認知功能的其他神經系統疾病患者。按隨機數字表法，結合組間性別、年齡、單/雙抗、漢密爾頓抑郁量表、危險因素個數均衡可比的原則分為觀察組20例和對照組10例。兩組間上述基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。本研究過川北醫學院附屬醫院倫理委員倫理審查（批號：2020ER119-1），患者及其家屬均知情并簽訂同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 采用刺內關、百會、四神聰穴治療。針具選擇江蘇醫療用品廠有限公司的一次性使用無菌針灸針，由同一針灸康復師在早上8～10點進行操作，取穴參照《腧穴名稱與定位》進行定位，常規消毒后進行針刺，先刺雙側內關穴，直刺20～25mm，得氣后用平補平瀉法；百會及四神聰穴采用平刺法，方向從前至后，針刺深度20～25mm，得氣后采用捻轉補法，以小幅度高頻率200次/min，持續1min，留針30min，共治療2周。

1.2.2 對照組 采用針刺穴位旁法（選擇對應穴位旁2cm左右進行針刺）治療。進針深度、手法、留針時間均與觀察組相同，共治療2周。

1.3 觀察指標

（1）簡易精神狀態評價量表（MMSE評分）：MMSE包括7個認知域，共30個項目，總分30分，該量表能迅速地反映受試者認知功能缺損程度，分數在27～30分為正常，分數<27分為認知功能障礙。

（2）蒙特利爾認知評估量表（MoCA評分）：MoCA包括8個認知域，l2道題，共30分，能更加全面地反映患者的認知損害情況，≥26分為正常，18～25分為輕度認知功能障礙，10～17分為中度認知功能障礙，<10分為重度認知功能障礙（受教育年限<12年得分加1分）。

（3）磁共振：完善磁共振掃描。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 25.0統計軟件分析，計量資料用“±s”表示，組間均數比較用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率比較采用Fisher's確切概率檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

1.5 rs-fMRI數據預處理

所有受試者的rs-fMRI數據均在Matlab平臺上用Matlab軟件對數據進行預處理。采用AAL功能模板，計算每個腦區的平均時間信號序列，對任意兩個腦區平均時間序列做Pearson相關，得到的相關系數矩陣。再通過設定閾值將矩陣二值化從而構建功能網絡，計算各組被試的局部腦網絡節點屬性。將節點屬性中有組間差異的指標與認知量表MMSE、MoCA評分作Pearson 相關分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者MMSE及MoCA評分比較

治療前，觀察組患者的MMSE及MoCA評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后，兩組患者的MMSE及MoCA評分均升高，仍以觀察組低于對照組，但組間差異無統計學意義（P>0.05）。由于兩組治療前兩項指標不具有可比性，因此進行治療前后的差值比較，結果顯示，治療后觀察組患者MMSE及MoCA評分升高的幅度顯著大于對照組，組間差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 rs-fMRI局部腦網絡的度中心性比較

對照組患者治療后較治療前度中心性升高的腦區：左背外側額上回、右枕下回、左頂下緣角回、右顳橫回；度中心性降低的腦區：右額中回、右島蓋部額下回、左枕中回（P<0.05），見圖1。觀察組患者治療后較治療前的度中心性升高的腦區：左海馬旁回、左側后扣帶回、左梭狀回、左顳橫回；度中心性降低的腦區：右角回（P<0.05），見圖2。兩組患者治療后的度中心性升高的腦區：左舌回、右舌回、左枕下回。度中心性降低的腦區：右眶部額中回（P<0.05），見圖3。

相關性分析發現觀察組患者治療后的左側枕下回的度中心性AUC與MoCA量表評分呈負相關（r=-0.461，P=0.031），見圖4。

3 討論

由于嚴重的人口老齡化，我國腦卒中的發病率仍在逐年增加，其導致的PSCI患者的群體也日益龐大，不僅嚴重影響患者的生活質量，而且進一步加重家庭及社會的經濟負擔。因此，PSCI的危險因素、早期診斷及治療方法成為卒中領域最緊迫的問題之一。

既往研究對70名PSCI患者進行針刺及假針刺治療，發現治療后兩組患者MMSE評分均得到了提高，而在針刺組中患者MMSE評分的改善作用顯著優于假針刺組[8]。而另一項研究也發現針刺明顯改善輕中度缺血性腦卒中的MoCA評分，且針刺組與基線相比提高程度更大[9]。本研究同樣發現針刺治療前后認知相關評分的顯著改善，同時也發現觀察組和對照組患者治療前后差值的比較具有統計學差異，提示相對于常規針刺及康復治療，聯合針刺內關、百會、四神聰穴對PSCI患者的認知功能有進一步的改善作用。在動物實驗中，Wen T等[10]發現大腦中動脈阻塞性認知功能障礙（MICD）大鼠在針刺百會和神庭穴連續2周后，MICD大鼠的空間學習和記憶能力得到明顯的改善，同時fMRI也發現認知相關的大腦區域的激活。

目前研究表明認知改善與海馬內信號傳導通路及腦功能網絡相關。我們推測針刺治療后可能刺激相應穴位激活海馬內相關神經元信號傳導通路，繼而激活認知相關大腦區域而發揮保護作用。早期研究發現PSCI患者左上額回、后扣帶回皮層、左海馬旁回和右上額回等認知相關腦區異常[11]。異常的腦網絡屬性已被發現與認知障礙等相關疾病的發展有關[12]。先前的研究通過構建健康受試者的腦網絡，發現所有分析的網絡拓撲特性均顯示出優異的可靠性[13]。針對認知改善作用不同文獻報道了不同腦區的度中心性變化，本研究發現，觀察組患者治療后左海馬旁回、左側后扣帶回等節點度中心性升高，與既往研究一致，同時該研究還顯示血管性認知障礙（VCI）患者相對于正常人在右側頂內溝、左側顳葉的度中心性顯著降低[14]，提示針刺內關、百會、四神聰穴可能調節左海馬旁回、左側后扣帶回等認知相關腦區度中心性的變化。另有研究顯示MCI與AD患者后扣帶回灰質體積明顯降低[15]，提示針刺可能改善后扣帶回灰質激活致腦區功能升高。我們還發現試驗組度中心性在左舌回、右舌回、左枕下回升高。類似結果未見報道，因此我們謹慎地推測左舌回、右舌回，尤其是左枕下回等腦網絡在針刺內關、百會、四神聰穴位對PSCI患者認知功能的改善中可能具有重要的作用。

綜上所述，針刺內關、百會、四神聰穴對PSCI患者的認知功能有著較為顯著的改善，重要的是我們發現了針刺后PSCI患者多數認知相關腦區的度中心性發生了改變，對于腦組織微觀結構的改變及其改善機制仍值得進一步探索。臨床應及時早期篩查PSCI，合并認知障礙的患者臨床可選擇針刺治療，早期發現早期治療，從而提高PSCI患者生活質量及社會回歸。

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[2024-02-29收稿]

基金項目：2022年川北醫學院附屬醫院科研項目（編號：2022LC019）

作者單位：637000 四川省南充市，川北醫學院附屬醫院