基于本量利模型下的公立醫院自由現金流管理

摘 要：所謂自由現金流量是指真正剩余的、可自由支配的現金流量。醫院利潤核算遵循權責發生制原則，盈虧數據無法直接反映現金流的能力和運轉效率。文章以S醫院為例，利用本量利模型，圍繞長期自由現金流最大化目標，建立集經營、投資、風險管控于一體的現金流管理體系，幫助醫院提前預警資金風險，持續提升決策水平和管理能力。

關鍵詞：自由現金流 本量利分析 決策

中圖分類號：F230 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）10-240-03

一、背景描述

隨著醫療衛生體制改革進程不斷深入推進，公立醫院面臨越來越大的運營壓力，S醫院作為S地區最大的三甲公立醫院，積極落實藥品耗材零加成等政策，踐行公益，由此造成的政策性虧損超5000萬元/年，利潤水平大幅下降。自2023年起，S市醫保局采取DIP及預算總額控制對醫保基金管理，醫保基金規模逐步擴大，醫保基金結算方式、來源更加多元，醫院面臨更加嚴峻的挑戰，特別是現金流受到極大的影響，利潤指標雖處于微利狀態，但已出現金流短缺的財務危機。

二、自由現金流指標的優勢

S醫院會計利潤遵循權責發生制，按月編制醫院收支盈余報表及各科室收支盈余報表，評估醫院整體運營狀況及對各科室進行系統性的管控和考核。但當利潤指標較好時，仍存在現金流不足情況，這表明目前財務考核體系忽略了醫保總額限制、設備購置等非收支因素的影響，導致對于醫院運營情況預估過于樂觀。自由現金流根據收付實現制確定，不受會計核算方法的制約，能夠客觀反映醫院經營業績轉化為現金流的能力和醫院的運轉效率，很大程度上彌補了利潤等指標在反映醫院真實盈利能力上的缺陷，更有利于評價醫院的利潤質量和長期發展能力。

資金風險是貫穿于醫院業務全過程的重大風險。自由現金流越充沛，表示醫院獲取現金的能力更強，而擁有了穩定充沛的自由現金流量意味著醫院生產經營效果良好、償債能力較強，用于再投資、償債、發展的余地就越大。當自由現金流量急劇下降時，就說明醫院的資金運轉不順暢，可能產生財務危機。自由現金流量還可以作為院管理層判斷經營和收現能力的重要依據，部分醫院醫療收入很高，但存在大量醫保、住院、體檢賒銷款，增大了經營風險。總之，自由現金流量指標在一定程度上幫助醫院提前預警資金風險，持續提升決策效果。

三、本量利分析方法

（一）選擇本量利分析方法的原因

本量利分析通過研究收入、變動成本、固定成本與工作量間的相互關系，通過分析收入與成本的平衡關系得出保本點，并對相關業務的盈利或虧損做出科學預測，進而為醫院經營管理進行預測、規劃、決策和控制等提供有效信息。近兩年，S醫院財務部門開始通過本量利模型的建立，將業務數據與財務數據有效地聯動起來，并針對保本點與實際業務量進行差異分析，在一定程度上增強了經營分析的有效性。

（二）醫院本量利指標計算公式

醫院年保本人次和安全運營邊際量計算公式如下：

利潤=醫療收入-醫療成本

=醫療收入-變動成本-固定成本

=業務量×次均費用-業務量×單位變動成本-固定成本

=（次均費用-單位變動成本）×業務量-固定成本

=邊際貢獻率×業務量-固定成本

當利潤等于0時的業務量為保本服務量，

安全邊際量=年服務人次-年保本人次

（三）本量利分析圖及原理

如圖1所示，以橫軸表示業務量，以縱軸表示成本和醫療收入，在縱軸上標記固定成本，以此為起點繪制醫療成本線。而醫療收入是與業務量直接相關，應以0為起點，以次均費用為斜率，繪制醫療收入線。醫療收入線與醫療成本線交點就是盈虧臨界點。

通過觀察本量利圖，可得出以下結論：

1.固定成本越低，盈利區域越大。收入線與成本線交點為保本點。變動成本不變，當固定成本下降時，總成本線降低，保本點隨之下降，盈利區域擴大。

2.變動成本越低，盈利區域越大。變動成本率是成本曲線的斜率，當固定成本不變時，降低變動成本，成本曲線斜率降低，保本點下降，盈利區域面積擴大。

3.業務量越大，盈利區域越大。在保本點不變的情況下，業務量超過保本點越多，實現的盈利越多。業務量低于保本越多，虧損越大。

四、總體設計

（一）目標

S醫院計劃在財務部門建立本量利分析模型，將業務量、收入、成本各環節有機聯動起來，使其能夠在這個模型中找到各自的著力點，有針對性地進行及時監控、預警和調整。通過本量利分析模型的建立，S醫院可以及時對醫院現金流的狀況進行預測，綜合分析評價醫院運營狀況優劣。同時通過數據挖掘深層次分析問題發生的原因，以便有效地組織和協調醫院的各項業務活動，提高管理水平，降低經營風險，增強醫院整體競爭力。

（二）應用本量利分析的總體思路

醫院財務部門將醫院的收入模塊劃分為門診、住院、體檢三大類，根據本量利模型的基本原理，將醫院固定成本和變動成本按照三類進行分拆，并確定模型中數據獲取的口徑和計算方式，用Python軟件建立模型，確保數據的運行精準、高效。同時，召開醫院內部會議，將相關數據向各職能部門及臨床科室負責人通告，讓各部門了解其在該模型中應該對哪些變量進行管控，鼓勵各臨床科室建立本科室的本量利分析模型，以此推動本量利分析在S醫院現金流預測及運營管理中的運用。

五、本量利分析法在醫院現金流管理中的實踐

S醫院醫療收入主要由門診、住院、體檢三部分構成，對應的工作量指標分別為門診人次、住院床日數、體檢人次，現進行逐個分析。

（一）門診運營情況分析

1.基本數據。2023年疫情等不利因素逐步減輕，S醫院門診業務呈向好趨勢，收支數據如表1。

2.業務數據分析。門診次均費用為343.93元，即門診量每增加1人，門診收入增加343.93元;藥品和衛生材料支出屬于變動成本，單位變動成本（變動成本/門診量）198.73元，即門診量每增加1人，變動成本增加198.73元。邊際貢獻率為145.2元（門診次均費用—單位變動成本）。保本點為1417498人次，即當門診業務量達到保本點時，收支平衡，目前S醫院門診業務處于微利狀態。

3.自由現金流分析。門診收入中來自醫保基金的比例約為30%（146848924.17元），根據現階段醫保政策及實際回款情況，預計醫保基金未達賬款約為總額的10%左右（14684892.4萬元），即當年門診實收款為收入總額的97%（474811521元）。修正門診次均費用333.62元，修正后邊際貢獻為134.89元，修正后保本點為1525840人次，小于目前門診量，故S醫院門診無自由現金流。按現階段門診量核算，現金流缺口為13844432元。

（二）住院運營情況分析

1.基本數據。2023年疫情等不利因素逐步減輕，S醫院住院業務呈向好趨勢，收支數據如表2。

2.業務數據分析。住院次均費用為10459.14元（使用“出院者占用床日/實際占用總床日數”指標修正后得出），即住院人次每增加1人，住院收入增加10459.14元;藥品和衛生材料支出屬于變動成本，單位變動成本（變動成本/出院量）5053.95元，即住院量每增加1人，變動成本增加5053.95元。邊際貢獻率為5405.19元（住院次均費用-單位變動成本）。保本點為66868人次，即當住院業務量達到保本點時，收支平衡，目前，S醫院住院業務處于微利狀態。

3.自由現金流分析。S醫院住院收入中來自醫保基金的比例約為60%（430824323.88元），根據《江蘇省醫療保障局關于規范醫療保障基金總額管理的實施意見（試行）》（蘇醫保發〔2021〕66號）、《江蘇省醫療保障基金總額預算精算模型設計方案》文件對于醫療機構預算總額的編定做出了規定：“科學合理編制定點醫療機構總額預算，與定點醫療機構醫療服務數量和質量、協議履行績效考核結果等掛鉤”，預計S醫院約3%左右病種項目超出DIP病種結算限額，約10%左右醫保應收款超出預算總額限制，即醫保應收款中13%（56007162元）將無法收回。另外，由于醫保回款進度問題，醫保基金未達賬款約為總額的10%（43082432元）左右，即當年住院實收款為收入總額的86.2%（618950945元）。修正住院次均費用9015.78元，修正后邊際貢獻為3961.83元，修正后保本點為91230人次，小于目前住院量，故S醫院門診無自由現金流。按現階段門診量核算，現金流缺口為96355736.37元。

（三）體檢運營情況分析

1.基本數據。S醫院體檢業務一直較為穩定，預計近年將保持在3500萬左右，具體收支數據如表3。

2.業務數據分析。體檢次均費用為711.93元，即門診量每增加1人，門診收入增加711.93元;藥品和衛生材料支出屬于變動成本，單位變動成本（變動成本/體檢人次）14.48元，即體檢每增加1人，變動成本增加14.48元。邊際貢獻率為697.45元（體檢次均費用-單位變動成本）。保本點為25398人次，即當門診業務量達到保本點時，收支平衡，目前S醫院門診業務處于盈利狀態。

3.自由現金流分析。體檢收入中來自醫保基金的比例極小，體檢欠款基本在本年度可收回，無需進行修正。故S醫院體檢自由現金流17315170.73元。

綜上所述，S醫院體檢業務效aaccbfb7a85f1357fefa9c824cfc706e87091052dea7c5738e6e929f70da6604益較好，產生自由現金流，住院、門診雖然處于盈利狀態，但存在資金缺口，尤其是住院業務資金缺口較大。醫院整體資金缺口92884997.64元。

六、建議

通過分析得出S醫院緩解資金壓力，提高運行效率的方向主要包括：降低固定成本、降低可變成本、提高業務量、增加醫保基金回款率。

（一）以績效為抓手，優化人力資源配置

建立以RBRVS為基礎，多維度KPI考核評分為手段的績效考核管理系統，強化績效考核管理，明確不同崗位醫務人員的工作職責和工作目標，提高績效獎金對醫務人員勞動的激勵效果。同時以合理有效的成本分攤和歸屬手段，增強了醫務人員的成本控制意識，并充分發揮了績效管理的指揮棒作用，調動了職工工作熱情，提高人力資源利用效率。

（二）節能降耗，加強一般性支出控制

統籌精細化管理與信息化建設，完善醫療、財務、后勤等管理部門聯檢聯查日常監督機制，定期、不定期開展醫療、行政、后勤等各方面規范化管理活動。在全院范圍內大力推行節能降耗活動，嚴控公用經費中占比較大的費用，如電費、燃氣費、物業費等;強化一般性支出的管理，細化維修、物資采購支出分類，細化各類維修類型，壓縮一般性維修支出，同時對維修進行動因分析，強化責任科室的管理，精準規范問責。

（三）加強資產管理工作

事前加強設備采購的可行性論證及效益分析，及時發現問題并提出整改意見，保證設備投入使用后取得良好的經濟效益，從源頭控制資產閑置浪費。事中通過固定資產管理系統、HRP系統等加強線上資產申購、審批、轉移、處置管理。同時不定期開展資產巡查、年度盤點檢查，及時動態掌握科室資產情況。對高耗資產、閑置資產、損壞資產進行重新優化配置，從嚴配置、調劑共享，促進資產高效使用、保值增值。規范資產處置管理，嚴格核查資產處置原因，守住資產“出口”。確需處置資產，應采用多家比價、公開拍賣等方式處置，保證合理的處置收入。

（四）加強藥品、衛材等可變成本管控

隨著醫改的不斷深化，S醫院已嚴格落實藥品、耗材零差價政策，藥品、耗材無利潤，但目前藥品、耗材占收入比重約40%，嚴重影響S醫院盈利能力。S醫院應盡快降低藥品及耗材類直接成本消耗，尤其是耗材消耗，通過多部門聯合耗材使用點評等手段對各個臨床科室點對點控制，必要時可通過績效考核手段進行把控。有序落實集中帶量采購，進一步降低藥耗采購單價，切實為患者減輕負擔，提高患者滿意度。

（五）明確導向，優化收入結構

醫療服務收入是醫院服務價值的重要體現，也是醫院盈利的主要來源。目前S醫院醫療服務收入占比僅為28%左右，制約其長期可持續發展。S醫院應將收入結構導向與績效管理體系做好對接，增加涉及服務類價格中更能體現醫務人員勞務水平的手術、治療、診察、護理等服務類項目的業務量在科室考核中的占比。同時通過提高手術能力、住院服務水平的方法拉動上述服務類業務，進一步提高住院收入占醫療收入比例和服務類收入占比。

（六）提質增效，提升醫院服務能力

分析投入與業務水平不匹配的原因，充分整合現有醫療人員及資本投入，合理調配資源，優化激勵機制，調動醫院發展潛能，積極引進新技術新項目，提升急危重癥救治能力，提高醫療服務水平和醫療質量水平，擴大區域影響力，吸引患者就醫。同時，推動區域內診療的規范化、標準化發展。通過人員交流、科技合作實現醫療技術平移和同質化管理，助推學科建設，樹立醫院品牌效應，從而化“危”為機，實現可持續發展。

（七）強化監管，避免DIP病種費用超支導致醫保拒付

強化DIP病種費用管理，將超支病種基準費用進行拆解分析，對可控成本部分結合臨床路徑進行督查點評;創新醫保基金監管方法，利用醫院信息平臺同步醫保監管規則，前移監管節點，加強疑點數據篩查。對涉及不合理用藥、違規收費行為進行事前提醒警告及事中干預，及時消除超限定范圍支付、違規收費隱患;建立DIP專項績效考核機制，以考核指標為導向，量化月度、年度考核標準，建立病員轉科收支分攤機制，明確不同類別人員的考核系數，對結余和超支進行獎懲，激勵臨床醫務人員主動控費，促進臨床回歸醫療服務“因病施治”的本質。

（八）積極爭取醫保，提高醫保支付額度

S醫院應積極爭取醫保基金支付給予傾斜。爭取建立醫保機SjZrt2UahIWKicSV4Tvp4g==構與項目醫院協商機制，合理確定DIP病種付費標準，及時足額撥付醫保費用，年終清算時予以上浮支持。爭取項目醫院國家級、省級重點專科（學科）DIP等級系數分別上浮。

（九）爭取醫療服務價格方面創新實行自主定價和備案制

對于項目醫院重點發展市定價范圍內的優勢學科、優勢項目，以現行醫療服務價格為基礎，按照適當傾斜的原則上浮項目價格。爭取新增項目和特需項目由醫院自主定價。

七、總結

本文通過本量利分析法在自由現金流分析與管理中的實踐，對比S醫院門診、住院、體檢盈利情況及自由現金流狀況，并有針對性地提出改善醫院運營，提升現金流的具體意見，對于實現醫院的可持續健康發展起到了積極作用。但在上述本量利模型仍存在一定缺陷：一是本量利分析模型中筆者將S醫院人員經費作為固定成本核算，在目前業務量水平下，該人員配置能夠滿足業務需求。但如果S醫院計劃將業務量提升一個層級，則在人員配置肯定要有所提高，特別是要加大在高技術人才引進及培養方面的投入;二是本量利分析模型建立后，在實踐中不斷更新調整，才能保持模型的有效性，由于篇幅限制，本文僅以一年數據進行分析，存在一定的局限性和偶然性。

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[作者簡介：王惠蝶，碩士研究生，中級會計師，江蘇省人民醫院宿遷醫院總賬會計。]

（責編：賈偉）