基于宇妥·云丹貢布醫學理念的溝通技巧與醫患關系治理策略研究

摘要：溝通能力是醫生應該具備的一項最基本的能力之一。好的醫患溝通，對于和諧醫患關系，增進相互信任，增強患者信心，加強配合力度，提升治療效果都會有很大的作用。藏醫十分注重醫生的溝通能力的培養，對溝通方式方法提出了很多要求和技術方面的指導。本文結合藏醫名著《四部醫典》相關內容，探究學習藏醫鼻祖宇妥·云丹貢布在醫患溝通方面的教導，以增強醫者對醫患溝通的重視程度，掌握溝通技巧與藝術，提高溝通能力，從而減少醫患糾紛，構建和諧社會。

關鍵詞：醫患溝通；藏醫；宇妥·云丹貢布

當今社會，醫患關系緊張現象普遍存在，發生醫鬧、傷醫事件的消息不絕于耳，其原因也眾說紛紜，莫衷一是。但是，因諸多因素，當前醫者普遍不太注重醫患溝通能力的培養，缺乏溝通能力、技巧、藝術。有的醫生，且不說其醫術高與低，在與患者的交流中毫不顧忌患者的感受，缺乏最起碼的人文關懷，或冷若冰霜，或口無遮攔，話如毒刺句句扎心；也有把話說得太滿太絕對，不會給自己留有余地……凡此種種，不一而足。

藏醫十分注重醫者溝通能力的培養，要求醫者始終以慈悲為懷，在持有仁愛之心的基礎上也講求溝通技巧和方法。藏醫名著《四部醫典》治者醫師等章節中，宇妥·云丹貢布就給醫生在醫患溝通方面提出了很好的建議和教導，內容涉及對患者的終極人文關懷，也有對醫者的關心和保護，細品其意，令人醍醐灌頂，深受啟發。下面就通過《四部醫典》中的醫患溝通相關內容，學學醫患溝通技巧和方法，從醫圣的諄諄教導中領略藏醫的溝通智慧。

一、對醫者素質條件的總體要求及不善醫患溝通的弊端

宇妥·云丹貢布在藏醫名著《四部醫典》治者醫師章節中，對醫生的條件、性質、定義、區別、事業、后果等六方面進行了詳細的論述。對醫生的條件方面，宇妥認為，醫生要具有智慧，要有利眾的善心，要堅守為患者服務的誓言，要在身語意三方面HT0EydthOh7hYz5X1q6X+Q==注意形象，要勤奮從業，要精通世俗事理。《四部醫典》中講的“條件足智心胸善純潔，堅守誓言品貌亦端詳，勤于本業人道又賢良。……語言悅耳患者喜心房，……”等內容都是講醫者素質條件要求以及良好溝通之重要性的。

《四部醫典》講：“不會溝通之醫師，如同首領不善言，自慚且落壞名譽。”“醫者不明死兆難決策，不曉死兆更難有醫名，是故愿成賢醫懂兆機。”意思是，不擅長溝通、不懂做易治與難治分析，病勢走向判斷等確診預言的醫生，猶如首領或主人不會講話，在眾人面前難為情且落個壞名聲或引起不必要的麻煩和糾紛。

二、不同情形下的溝通技巧與方法

古人云：“道無術不顯，術無道不遠。”藏醫講求醫者懷菩薩心，行慈悲仁愛之道的同時，也為醫者在溝通等MDxMQCSefPGP74I1gPNEMw==方面講了諸多行之有效的技巧。《四部醫典》講：“語業但求醫師作明斷，識病當如鬧市吹海螺，治則應諾不治指限期。尚不識病猶如蛇之舌，備乘二騎擇善而從之。或者病現和順明言說，心意所斷要順患者意，話不說絕應留己退路。第一患者生疑醫師解，與之相符對其可明講。第二患者疑慮為投毒，為示別處此藥未出差，使之解疑何病治明喻。第三生死險情大與小，運交祿與福緣等為先。只因如何死與如何活，不便明言醫師不斷言。險情雖大可言治有方，雖知險小謹慎可留言。人道順乎世間諸般情。”其意是說，醫生身語意三業之語業（語言方面的職責），要對患者生死、病勢大小、預后等作出明確的判斷和預言。病情及預后預言等方面溝通交流可根據以下兩種或三種不同情景，采用好相應的說法或技巧很重要。

（一）兩種不同情形下的應對方法

1、識病時

如若清楚掌握患者所患為何病癥以及其發病機理、病勢大小、預后等，要如同鬧市吹螺一樣，作出大家明了的診斷預言，能治者則作出預后良好的結論，不治者定出死亡之日期（預言死亡的時間要慎重）。若是能治愈的疾病，就明確地告訴患者沒有多大關系；否則只能說給患者親屬等就是這樣，而應向患者保密，因為，對患者而言，知道這樣的病情并沒有任何意義，但是很可能會陷入無窮的恐懼、煩惱和落寞中，從精神、心理等方面對治療產生負面影響。

2、尚不識病時

如若對病沒有把握，要如同蛇舌（蛇有兩舌尖）般地說出不肯定的模棱兩可之話頭而留有余地，見機行事，視病情而倒方向。

（二）三種不同情形下的應對方法

1.醫生和患者看法一致時可明確告訴患者

醫生和患者彼此的看法相一致，即病人懷疑是某病，醫生亦察明是某病時，則明確說出病癥及疾病情況。但也要留有余地，不能斷掉后路。

2.醫生的診斷與患者的懷疑不符合時順應患者的心情

醫生的診斷，如果與患者的懷疑不符合，如患者說“懷疑自己的病是中毒癥”，而醫生認為是別的病癥時，醫生如若說不是中毒癥，患者可能說醫生“不高明”，因此要暫時迎合患者的心情，口頭上佯稱所患疾病與患者所說的相同，但在實際治療中要按實際所患的疾病治療。

3.在生死險情大與小判斷時說話應留有余地留有退路

患者生死亡和病勢危險大小等，由于外緣因素，怎么樣死怎么樣痊愈任何時候也無一定，因此不能急忙說出明確的預言，對病勢大者要說雖然有很大危險但有可治之狀，對病勢小者要說雖然危險小感覺輕但也要引起足夠重視并積極治療。總之要順應一切人道世俗，靈活應對，把話不能說死說絕對，給自己要留有足夠的余地和退路。

三、診斷過程中的溝通交流技巧

藏醫問診是藏醫采用對話交流方式，向患者查詢疾病的發生、發展情況和現在癥狀、治療經過及利弊反應等，以診斷疾病的方法，是藏醫三診之一 ，在藏醫診療實踐中被廣泛應用和重視。《四部醫典》中講的：“口問起緣痛飲食，此法可稱問聲學。”以及“病起因緣食物與行止，何食何為諸病得查診。特別病因外緣需得知，無論如何難超因生果。”還有“問診查病其術在耳境，何癥何因何處又何往，特別病因病點表象全。病因病入病點之門檻，表象乃是病類區分點。為此診斷法中問為先，此乃聽覺所及說為詮。”等內容提到了問診的邏輯特點、原理規律、重要性以及問診內容范圍、對話交流方法等。宇妥·云丹貢布認為，依次問清引發疾病的內因外緣的飲食和起居行為、季節時令等，就會將各種疾病了解清楚，尤其是從引起疾病之外因能了解疾病，因為由此內因、外緣產生之果即疾病與癥狀是不可能矛盾的，從因必會生出果是一切事物的規律。宇妥·云丹貢布指出，問診查病是從醫生聽到的聲音語言中了解什么原因引起疼痛，怎樣痛，什么部位痛，在什么地域時引起疼痛，何時痛等，特別對于內外因、發病部位、特性等要詳細詢問診斷，從病因分析三因哪因之病，從疼痛部位推知入侵途徑，從特性推知具體病癥。認為在一切診斷中，以問診為最重要。

《四部醫典》在識病征象（診斷學）中講“只因預言作診治，病失真情以查究；只因稱賢令歡喜，詭密謬誤以診求；只因施治作取舍，棄取四邊以察診。……”等內容系統講了病失真察（直接診斷法）、詭密謬誤之診（詭譎診斷法）、取舍四邊診斷法等藏醫三種診斷方法。三種診斷方法中病失真察法是為了確定預后和治療需要；講詭密謬誤之診是為了使人稱賢和恭敬；講取舍四邊診斷法是為了治療時知道取舍。其中藏醫詭密謬誤之診（詭譎診斷法。也有稱“取巧診斷法”），重點是以醫患溝通交流來進行的，里面有不少醫患溝通技巧學問，值得探究學習。

藏醫詭密謬誤之診，表面上說是為了眾人說這位醫生高明并且信任或者心悅誠服而采取的一種診斷交流溝通方法，但若全面掌握并靈活運用，將對增強患者信心，加強醫治時的配合力度等方面均有好處。此法必須要在全面系統掌握病失真察法及取舍四邊診斷法的基礎上視情況而用，這應是良醫在診斷時錦上添花似的交流藝術和自我保護的技巧，而絕非是庸醫的欺騙之術，所以不能簡單地認為是一種獲取名氣的診法。藏醫詭密謬誤之診（取巧診斷法）共分八點。

（一）全面掌握疾病特點

要全面系統掌握各種疾病的特點，特別要熟悉各種疾病的總、分癥狀，達到患者只說一句某處痛，就可推知其所患之疾病的程度。這是應用詭密謬誤之診（取巧診斷法）其他一切取巧診斷法之基礎，做不到這點，其他就無從談起。《四部醫典》講：“第一應知表象可令詳，諸病共性個性征兆明。只此一端可知來去情，是故對此熟練貴研習…… ”

（二）側面了解病情

被派來請醫生的人，一般是最了解患者的情況的，所以從側面詢問疼痛部位及痛法，被哪個醫生看過，服用過何藥，患病多久等，在患者未經主訴就了解清楚。《四部醫典》曰：“ 側面詢情使者聯系法，何疼如何何方又是誰，診查時日不說應自知。”

（三）延長診病時間

遇到難以立即確定之疾病，不能急躁，要長時間進行診斷，細致謹慎詢問，詳細觀察病人，以求準確診斷。《四部醫典》講：“延時診病不作急斷言，其間身語不怠作查研。”

（四）詢問追蹤法

詳細了解以往治療過程中應用的放血、艾灸、藥物等情況及其效果，以此判斷察明疾病寒熱屬性。《四部醫典》講：“追蹤既往外治藥方情，獲悉便知疾患寒熱性。”

（五）促病人說出真情

因病人想試探考驗醫生等原因，故意不配合，不訴而作不出明確診斷時，為了避免患者亂評論，說些禁忌及先驅邪云云，然后配藥服藥才能見效之類含糊不清之語，于是病人忍不住而說出如實的病情、如實的病緣、如此的治療經過等，再依這些找出線索，進行診斷。《四部醫典》講：“促出真情不言亦未解，不圖聲名妄為應作法。聲稱一劑奏效說詭言，待其無能解病諸情訴……”

（六）令患者封口不談

有些病人未經醫生詢問，他就主動地訴說病情，當病人一訴病情，醫生就了解大概，故此時須說何處疼痛，醫生知道，不需要你講，隨后將疾病明確說出來，會使人們驚奇而贊揚不已。宇妥·云丹貢布曰：“所謂守口之言相對時，言語出口一語可說定。何疼醫師知之不必云，一旦說清病家言詫驚。”

（七）抬高顯示自身法

應用上述方法診斷清楚以后，就說別人需要切脈、驗尿、詢問病情等各種診斷方法才能診斷，但我不一樣，只用一種診斷方法，就完全可以確診疾病。這樣，就會傳出這醫生看一眼就知其病之聲譽。或者醫生用各種診斷方法認真仔細進行診斷，也會得到負責人且擅長診斷之好評。宇妥·云丹貢布曰：“抬己若用診法得領悟，其他脈尿病痛多查追。與我非是有人作斷語，一瞥足矣聲言將遠揚，或稱細驗堪為醫中賢。”

（八）巧方掩飾缺點

用各種診斷后任然察不明疾病時，以形式相似的診斷預言為掩飾或作疑似某病的診斷為掩飾，回避如同堡壘的有利地方。巧方掩蓋自己自己短處之法有兩種：一是說些形似的診斷之語，例如說飲食起居不適當、邪氣等外緣所致，尤其是食用了腐敗酸餿及生冷食物和劇烈活動等引起此病等語，在藥物方面用一些對熱寒二癥均無利弊的溫涼非常均衡性平藥方。二是回避到如同堡壘一樣的有利地方，說些未曾聽到見到過之奇怪病名和藥名，例如說這種病從未見過，這些藥非常稀奇，有別人不知的奇特等，以這樣的方式合理掩蓋，雖未察清病情，亦會給人以醫生高明的印象。宇妥·云丹貢布曰：“巧方掩飾眾皆不開言，形同予言之狀密不宜。第一食行不周魔魅纏，腐酸力后生食傷身健，不計利弊平和求泰然。內陷之癥病名與藥名，前所未宣不曉謂奇鮮，對其雖有不解亦圣賢。”

醫圣之教導，飽含智慧與悲憫之情，對于當今之醫患溝通，不無指導意義。學好弄通并做到古為今用，讓往圣之絕學得到繼承，讓先賢的智慧永放光芒是我們的愿望；和諧醫患關系，建設和諧美好社會也是我們共同的追求。

參考文獻

[1]玉多·云登貢布編著.四部醫典[M].西藏：西藏人民出版社，1982.

[2]德斯·桑杰甲措著.蘭琉璃[M].西藏：西藏人民出版社，1982.

[3]宇妥·元丹貢布著.李永年譯.四部醫典[M].北京：人民衛生出版社，1983.

[4]宇妥·云丹袞波著.李多美譯.醫學四續[M].西安：西安出版社，2000.

（作者單位：甘南州衛校、甘肅中醫藥大學藏醫學院）