超聲特征及免疫組化標志物對乳腺癌新輔助治療后腋窩淋巴結病理完全緩解的預測價值

摘要：目的" 探討超聲特征及免疫組化標志物對乳腺癌新輔助治療（NAT）后腋窩淋巴結病理完全緩解（pCR）的預測價值。方法 回顧性分析2020年1月～2023年9月南通市腫瘤醫院收治的伴腋窩淋巴結轉移（ALNM）的140例乳腺癌患者的臨床資料，所有患者均接受NAT+手術切除+腋窩淋巴清掃。根據腋窩淋巴結病理結果將患者分為pCR組（n=53）和非pCR組（n=87），比較兩組NAT前乳腺癌原發灶及腋窩淋巴結超聲特征及免疫組化標志物，采用Logistic回歸分析確立乳腺癌NAT后腋窩淋巴結pCR的獨立預測因素，并采用ROC曲線驗證其預測效能。結果 兩組原發灶縱橫比、Adler血流分級，腋窩淋巴結短徑、長短徑比值、皮髓質分界、形態、彩色多普勒血流成像血流信號，HER-2及Ki-67的差異有統計學意義（Plt;0.05）。Logistic回歸分析顯示，腋窩淋巴結長短徑比值≥2、腋窩淋巴結形態Ⅰ～Ⅱ型、腋窩淋巴結無彩色多普勒血流成像血流信號、HER-2陽性及Ki-67高表達是乳腺癌NAT后腋窩淋巴結pCR的獨立預測因素（Plt;0.05）。ROC曲線顯示，聯合診斷的預測效能最高，曲線下面積為0.739（95% CI：0.643～0.812），敏感度為68.42%，特異度為75.34%。結論 超聲特征及免疫組化標志物對乳腺癌NAT后腋窩淋巴結pCR具有一定的預測價值。

關鍵詞：乳腺癌；腋窩淋巴結轉移；新輔助化療；超聲；免疫組化

Predictive value of ultrasonographic features and immunohistochemical markers for pathological complete response of axillary lymph nodes after neoadjuvant therapy for breast cancer

YANG Chunlin， MAO Yuxiang， WANG Jue， SUN Chunjuan， ZHANG Qing

Department of Ultrasound， Nantong Tumor Hospital， Nantong 226001， China

Abstract： Objective To investigate the predictive value of ultrasound features and immunohistochemical markers for axillary lymph node pathological complete response （pCR） after neoadjuvant therapy （NAT） for breast cancer. Methods The clinical data of 140 breast cancer patients with axillary lymph node metastasis （ALNM） admitted to Nantong Tumor Hospital from January 2020 to September 2023 were retrospectively analyzed. All patients underwent NAT+surgical resection+axillary lymph node dissection. According to the pathological results of axillary lymph nodes， the patients were divided into pCR group （n=53） and non-pCR group （n=87）. The ultrasonic features and immunohistochemical markers of primary breast cancer and axillary lymph nodes before NAT were compared between the two groups. Logistic regression analysis was used to establish the independent predictors of pCR of axillary lymph nodes after NAT of breast cancer， and ROC curve was used to verify its predictive efficacy. Results There were significant differences in the aspect ratio of primary tumor， Adler blood flow grading， short diameter of axillary lymph nodes， ratio of long and short diameter， cortical and medullary boundary， morphology， CDFI blood flow signal， HER-2 and Ki-67 between the two groups （Plt;0.05）. Logistic regression analysis showed that the ratio of long and short diameter of axillary lymph nodes≥2， axillary lymph node morphology type I-II， no CDFI blood flow signal in axillary lymph nodes， HER-2 positive and Ki-67 high expression were independent predictors of pCR of axillary lymph nodes after NAT in breast cancer （Plt;0.05）. ROC curve showed that the combined diagnosis had the highest predictive efficiency， with AUC of 0.739 （95 %CI 0.643-0.812）， sensitivity of 68.42% and specificity of 75.34%. Conclusion Ultrasound features and immunohistochemical markers have certain predictive value for pCR of axillary lymph nodes after NAT in breast cancer.

Keywords： breast cancer; axillary lymph node metastasis; neoadjuvant chemotherapy; ultrasound; immunohistochemistry

乳腺癌是嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤，腋窩淋巴結轉移（ALNM）是其最早且最常見的轉移方式［1］ ；ALNM與患者預后密切相關，其可早期反映患者無病生存期及總生存期［2］ 。新輔助治療（NAT）是乳腺癌腋窩淋巴結陽性患者的標準治療方式，其是指在手術前使用紫杉醇、表柔比星等化療藥物來降低乳腺癌分期，縮小瘤體［3］ 。通過NAT治療，部分患者可達到減瘤或降期的效果，進而可避免腋窩淋巴結過度清掃以減少患者不必要損傷，提高患者生命質量［4］ 。腋窩淋巴結陽性患者在接受NAT獲得臨床病理完全緩解（pCR）后，用前哨淋巴結活檢術代替腋窩淋巴結清掃術的有效性和安全性已被證實［5， 6］ 。但錯誤的前哨淋巴結活檢術代替腋窩淋巴結清掃術則會導致局部淋巴結殘留，增加轉移、復發幾率，給患者帶來嚴重后果。NAT后準確預測腋窩淋巴結狀態對手術方案制定及患者預后具有重要意義。超聲檢查因其簡單、快捷，價格低廉且無輻射被廣泛應用于乳腺癌及其腋窩淋巴結早期檢查中，超聲特征可輔助診斷和評估腋窩淋巴結狀態，但其特征性不高使其應用受限［7］ 。分子生物學研究發現，乳腺癌發生發展與免疫組化標志物表達水平密切相關［8］ 。另有研究發現，免疫組化標志物表達水平與超聲圖像特征存在一定關聯性［9， 10］ ，但不同研究結果存在差異，超聲特征及免疫組化標志物對乳腺癌患者ALNM的預測價值需進一步確認。本研究首次將超聲特征與免疫組化標志物結合起來預測乳腺癌NAT治療后腋窩淋巴結pCR狀態，以期在術前輔助臨床醫師更準確評估患者腋窩淋巴結狀態，為NAT后乳腺癌患者腋窩處理方式提供更多臨床參考。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

回顧性分析2020年1月～2023年9月南通市腫瘤醫院收治的乳腺癌患者的臨床資料。納入標準：女性患者，單側發病；年齡≥18歲；初診，符合乳腺癌診斷標準［11］ ，經乳腺穿刺活檢確診，且伴ALNM，但無遠處轉移；術前行常規超聲檢查；接受≥2個周期NAT治療，治療后行手術切除+腋窩淋巴結清掃術；臨床病理資料完整，并有完善免疫組化標志物檢測。排除標準：接受過其他抗腫瘤治療者；乳腺癌復發或合并其他惡性腫瘤者；合并遠處轉移者；既往有乳腺或腋窩手術史者；任一免疫組化指標缺失者。最終共納入140例患者，年齡27～73（53.48±10.47）歲；根據術后病理檢查結果將其分為pCR組（n=53）和非pCR組（n=87）。本研究通過本院醫學倫理審批（審批號：LW2024008）。

1.2" 研究方法

所有患者均于NAT前進行超聲檢查及超聲圖像分析。超聲檢查采用飛利浦EPIQ5、IU22超聲診斷儀，L12-5高頻線陣探頭和L3-12A三星探頭，頻率5～12 MHz。患者采取仰臥位或側臥位，充分暴露乳腺及腋窩，依次掃查雙側乳腺及腋窩區域，對病灶區域進行詳細觀察。圖像分析由2位7年以上工作經驗的超聲科醫師進行，當2位醫師意見不統一時，由上級醫師參與討論并確定最終結果，記錄原發病灶大小、病灶象限、縱橫比、內部回聲、邊界、邊緣、形態、有無鈣化、血流信號（圖1），腋窩淋巴結數目、長徑、短徑、皮髓質分界、最大皮質厚度、形態（參照《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范》2015版［12］ ，Ⅰ型：淋巴結形態規則，皮質厚度lt;0.3 cm，門結構位于中央；Ⅱ型：皮質厚度≥0.3 cm，門結構居中或偏心；Ⅲ型：皮質厚度gt;0.3 cm，門結構消失）、血流信號，并計算長短徑比值。

免疫組化標志物：收集患者NAT前穿刺活檢腫瘤組織，經石蠟包埋、切片、抗原修復、封閉、加一抗、二抗、顯色、封固等操作制成切片。由2位7年以上病理醫師進行閱片，每張切片隨機抽取5個視野，觀察雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長因子受體2（HER-2）及增殖細胞核抗原（Ki-67）的表達情況。ER與PR表達情況根據細胞核棕黃色顆粒占比來判斷，比值≥1%定義為ER/PR陽性；HER-2表達情況根據細胞膜中出現棕色顆粒的多少來判斷，其中（-）～（+）定義為HER-2陰性，（+++）定義為HER-2陽性，（++）則需進一步行熒光原位雜交檢測；Ki-67根據細胞核出現棕黃色顆粒著色數來判斷，≥14%定義為高表達，＜14%定義為低表達（圖1）。

1.3" 統計學分析

采用SPSS24.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，組間對比采用獨立樣本t檢驗，組內前后對比采取配對t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間對比采用χ2檢驗；以術后病理結果為“金標準”，依據Logistic回歸分析各指標與NAT后腋窩淋巴結pCR的關系。繪制ROC曲線，計算曲線下面積分析各參數的診斷效能。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 患者基本資料分析

140例患者的腫塊直徑0.5～9.8 （2.52±0.78） cm；獲得腋窩淋巴結pCR 53例（37.86%）。病理分型：浸潤導管癌104例（74.28%），導管原位癌16例（11.43%），浸潤小葉癌6例（4.29%）、粘液癌8例（5.71%）及乳頭狀癌6例（4.29%）。

2.2" 乳腺癌NAT后腋窩淋巴結pCR的單因素分析

兩組原發灶縱橫比、Adler血流分級，腋窩淋巴結短徑、長短徑比值、皮髓質分界、形態、彩色多普勒血流成像（CDFI）血流信號、HER-2及Ki-67的差異有統計學意義（Plt;0.05，表1）。

2.3" 乳腺癌NAT后腋窩淋巴結pCR的Logistic回歸分析

結果顯示，腋窩淋巴結長短徑比值≥2、腋窩淋巴結形態Ⅰ～Ⅱ型、腋窩淋巴結無CDFI血流信號、HER-2陽性及Ki-67高表達是乳腺癌NAT后腋窩淋巴結pCR的獨立預測因素（Plt;0.05，表2）。

2.4" 乳腺癌NAT后腋窩淋巴結pCR的ROC曲線分析及診斷效能

ROC曲線顯示，聯合診斷的預測效能最高，曲線下面積為0.739（95% CI：0.643～0.812），敏感度為68.42%，特異度為75.34%（表3、圖2）。

3" 討論

乳腺癌是全球高發的惡性腫瘤，乳腺癌患者腋窩淋巴結的轉移率較高。腋窩淋巴結清掃術可最大限度減少腋窩淋巴結復發，既往術前無論腋窩淋巴結狀態如何均采取此類方式手術［13］ 。但采取此類方式治療后，患者并發癥較高，給術后患者日常生活帶來諸多不便，嚴重時威脅患者生命。文獻報道，40%ALNM患者通過NAT治療能夠達到pCR，此類患者通過常規腋窩淋巴結清掃獲益不大，僅通過前哨淋巴結活檢術即可滿足治療需要［14］ 。術前腋窩淋巴結陽性患者經過NAT后能否用前哨淋巴結活檢術代替腋窩淋巴結清掃的關鍵在于術前準確評估腋窩淋巴結狀態［15］ 。目前，超聲是NAT治療后臨床判斷腋窩淋巴結狀態的常用方式，但單純超聲檢查作用有限。隨著分子生物學的發展，免疫組化標志物在乳腺癌診斷和治療中被廣泛關注［16］ 。本研究收集我院乳腺癌患者NAT治療前原發灶及腋窩淋巴結超聲特征，獲取腫瘤免疫組化標志物，并探討超聲特征及免疫組化標志物對乳腺癌NAT后腋窩淋巴結pCR的預測價值，以指導臨床診療。

本研究結果顯示，140例患者中有53例患者獲得腋窩淋巴結pCR，發生率為37.86%，此與既往研究數據一致［17， 18］ 。通過單因素及Logistic多因素分析結果顯示：腋窩淋巴結長短徑比值≥2、腋窩淋巴結形態Ⅰ～Ⅱ型、腋窩淋巴結無CDFI血流信號、HER-2陽性及Ki-67高表達是乳腺癌患者NAT治療后腋窩淋巴結pCR獨立預測因素。既往研究顯示，腋窩淋巴結縱橫比gt;2是NAC后腋窩pCR的獨立預測因素［19， 20］ ，這與本研究結果一致。分析原因是，正常淋巴結呈橢圓形形或蠶豆形，長徑明顯大于短徑，此時淋巴結長短徑一般≥2；隨著病情發展，淋巴結會變大變圓，淋巴結形態發生變化，淋巴結縱橫比變小。因此，淋巴結長短徑比值≥2，表明淋巴結正常狀態，此時患者更易獲得腋窩淋巴結pCR。

淋巴結形態分型從淋巴結形態、皮質厚度及淋巴結門結構3個方面進行評價。淋巴結形態不規則、皮質厚度gt;3 mm及淋巴結門結構偏移或消失是淋巴結異常的標志［21， 22］ 。本研究顯示，腋窩淋巴結形態Ⅰ～Ⅱ型是乳腺癌患者NAT治療后腋窩pCR的獨立預測因素，此與既往研究［23］ 結果相似。分析原因是，正常淋巴結形態為圓形、橢圓形或腎形，皮質無突起、增厚，淋巴門結構位于中央，當腫瘤細胞侵入淋巴結時，首先種植于局部皮質的淋巴竇，表現為皮質局部突起、增厚；隨著時間延長，腫瘤累及皮質局部小梁旁竇和髓竇，但此時超聲表現為Ⅰ～Ⅱ型淋巴結；當病情進一步發展累及淋巴門處淋巴管時，此時淋巴結皮質進一步增厚，髓質消失，淋巴門結構偏移或消失，表現Ⅲ型淋巴結形態。通常來講，Ⅰ～Ⅱ型淋巴結形態是淋巴結早期受累表現，而Ⅲ型淋巴結形態是淋巴結晚期表現［24］ 。因此，相對Ⅲ型淋巴結，Ⅰ～Ⅱ型淋巴結形態患者病情較輕，NAT治療后更易出現腋窩淋巴結pCR。腋窩淋巴結有CDFI血流信號則表明淋巴結內部有新生血管形成，有轉移的可能。也有研究表明，腋窩淋巴結內血管數量、形態及灌注是反應腫瘤細胞生長的重要因素［25］ 。一般來說，血流信號越豐富，腫瘤細胞生長越快，病情越重，越易發生轉移。因此，腋窩淋巴結無CDFI血流信號，提示轉移的可能性低，患者通過NAT治療越易獲得腋窩淋巴結pCR，亦有研究［26］ 證實了這一觀點。

乳腺癌患者NAT后腋窩淋巴結pCR與HER-2及Ki-67密切相關。數據顯示，乳腺癌患者NAT后達到腋窩淋巴結pCR的分子分型中，HER-2陽性患者占50%以上［27］ 。HER-2是乳腺癌重要的驅動基因和預后指標，HER-2陽性表達病灶對化療藥物比較敏感。2021中國腫瘤學會乳腺癌診療指南中明確指出，HER-2陽性是NAT的適應人群［28］ 。有研究顯示，HER-2陰性可能是NAT治療后腋窩殘留轉移性淋巴結的預測指標［29］ ，這與本研究結果相似。Ki-67是與細胞有絲分裂相關的增殖細胞相關抗原，其表達水平與患者療效密切相關。相關研究表明，NAT前Ki-67表達水平是預測患者預后的有力指標，Ki-67高表達常表明較高的pCR率；NAT后Ki-67明顯降低，提示患者無病生存期較長［30］ 。因此，Ki-67高表達患者對NAT較敏感，具有較好的療效，患者獲得腋窩淋巴結pCR的幾率較高。

本研究基于上述獨立預測因素構建乳腺癌患者NAT后腋窩淋巴結pCR的曲線下面積為0.739，高于各項單獨預測，可較好預測NAT治療后腋窩淋巴結狀態，輔助臨床醫師進行淋巴結清掃，讓患者獲得最佳收益。

綜上所述，腋窩淋巴結長短徑比值≥2、腋窩淋巴結形態Ⅰ～Ⅱ型、腋窩淋巴結無CDFI血流信號、HER-2陽性及Ki-67高表達是預測乳腺癌NAT后患者腋窩淋巴結pCR的獨立預測因素，基于上述因素構建的預測模型具有較好的預測效能。

參考文獻：

［1］" "Siegel RL， Miller KD， Fuchs HE， et al. Cancer statistics， 2022［J］. CA A Cancer J Clin， 2022， 72（1）： 7-33.

［2］" " 胡林巧， 王" 偉， 權" 毅， 等. 雙側原發性乳腺癌腋窩淋巴結轉移特點及其與預后的相關性分析［J］. 四川醫學， 2023， 44（5）： 492-500.

［3］" " 楊" 蔚， 李正正， 劉開惠， 等. 臨床-病理-影像聯合模型構建列線圖預測乳腺癌新輔助治療達病理完全緩解［J］. 中國醫學影像學雜志， 2023， 31（7）： 734-42.

［4］" "Shien T， Iwata H. Adjuvant and neoadjuvant therapy for breast cancer［J］. Jpn J Clin Oncol， 2020， 50（3）： 225-9.

［5］" " 樊慶達， 叢斌斌， 陳玉光， 等. 臨床淋巴結陽性新輔助治療后腋窩降階處理的研究進展［J］. 中國癌癥雜志， 2023， 33（2）： 174-80.

［6］" "莢從正， 章榮貴， 夏亞琳， 等. 前哨淋巴結活檢與腋窩淋巴結清掃術對早期乳腺癌患者術后恢復、并發癥及免疫功能的影響［J］. 臨床和實驗醫學雜志， 2021， 20（8）： 866-9.

［7］" "Li B， Zhao X， Zhang L， et al. Differences in ultrasonographic features between males and females with breast cancer of the luminal A and luminal B molecular subtypes［J］. Asia Pac J Clin Oncol， 2022， 18（5）： 255-62.

［8］" "Shuai YJ， Ma L. Prognostic value of pathologic complete response and the alteration of breast cancer immunohistochemical biomarkers after neoadjuvant chemotherapy［J］. Pathol Res Pract， 2019， 215（1）： 29-33.

［9］" "桑" 田， 劉" 文， 黃" 磊， 等. 乳腺癌超聲特征與免疫組化指標的相關性［J］. 分子影像學雜志， 2021， 44（4）： 583-88.

［10］" 李鑫焱， 李" 棟， 吳" 萌， 等. 超聲特征聯合免疫組化構建列線圖預測乳腺癌新輔助化療療效［J］. 中國超聲醫學雜志， 2023， 39（7）： 745-9.

［11］" 中華人民共和國國家衛生健康委員會. 乳腺癌診療指南（2022年版）［J］. 中國合理用藥探索， 2022， 19（10）： 1-26.

［12］" 中國抗癌協會乳腺癌專業委員會. 中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2015版）［J］. 中國癌癥雜志， 2015， 25（9）： 692-754.

［13］" 戶" 莊， 周振宇， 李文龍. 乳腺癌改良根治術與乳腺區段切除聯合腋窩淋巴結清掃術治療早期乳腺癌患者的臨床療效［J］. 癌癥進展， 2023， 21（16）： 1847-50.

［14］" Damin AP， Zancan M， Melo MP， et al. Sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant chemotherapy in patients with node?positive breast cancer： guiding a more selective axillary approach［J］. Breast Cancer Res Treat， 2021， 186（2）： 527-34.

［15］" Cao SY， Liu X， Cui JW， et al. Feasibility and reliability of sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant chemotherapy in breast cancer patients with positive axillary nodes at initial diagnosis： an up-to-date meta-analysis of 3， 578 patients［J］. Breast， 2021， 59： 256-69.

［16］ Bonacho T， Rodrigues F， Liberal J. Immunohistochemistry for diagnosis and prognosis of breast cancer： a review［J］. Biotech Histochem， 2020， 95（2）： 71-91.

［17］" 畢" 釗， 宋現讓， 陳" 鵬， 等. 中性粒細胞與淋巴細胞比值預測乳腺癌新輔助治療后腋窩淋巴結病理學完全緩解的研究［J］. 中國癌癥雜志， 2021， 31（1）： 63-8.

［18］ Samiei S， Simons JM， Engelen SME， et al. Axillary pathologic complete response after neoadjuvant systemic therapy by breast cancer subtype in patients with initially clinically node-positive disease［J］. JAMA Surg， 2021， 156（6）： e210891.

［19］" 章" 晉， 徐" 棟， 周玲燕， 等. 超聲結合臨床特征基于166例乳腺癌新輔助化療后腋窩淋巴結評估中的預測價值分析［J］." 腫瘤學雜志， 2023， 29（3）： 203-7.

［20］" 王" 貝， 錢" 瑤， 徐" 琪， 等. 結合超聲特征的腋窩淋巴結陽性乳腺癌新輔助化療后腋窩病理完全緩解的預測模型［J］. 腫瘤學雜志， 2021， 27（7）： 536-41.

［21］" Liang XY， Li ZY， Zhang L， et al. Application of contrast-enhanced ultrasound in the differential diagnosis of different molecular subtypes of breast cancer［J］. Ultrason Imaging， 2020， 42（6）： 261-70.

［22］" 劉芙蕓， 趙麗麗， 劉富霞， 等. 多模態超聲特征與乳腺癌新輔助化療患者術后病理緩解程度及BCL-2表達的相關性［J］. 中華內分泌外科雜志， 2021， 15（5）： 483-7.

［23］" 蘇澤珍， 李蔓英， 黃彩欣， 等. 超聲聯合免疫組織化學指標預測新輔助化療后乳腺癌轉移性腋窩淋巴結病理完全緩解［J］. 中國醫學影像技術， 2022， 38（3）： 379-83.

［24］" Zhu T， Huang YH， Li W， et al. Multifactor artificial intelligence model assists axillary lymph node surgery in breast cancer after neoadjuvant chemotherapy： multicenter retrospective cohort study［J］. Int J Surg， 2023， 109（11）： 3383-94.

［25］" 姜" 倩， 吳曉恬， 葛" 舒. 超聲結合臨床特征對乳腺癌新輔助化療后腋窩淋巴結狀態的預測價值［J］. 中外醫學研究， 2022， 20（31）： 89-93.

［26］" 張鵬飛， 王" 茂， 余" 湛. 彩色多普勒血流成像聯合超聲彈性成像在乳腺癌臨床診斷、新輔助化療療效評估中的應用價值［J］. 癌癥進展， 2022， 20（11）： 1133-6.

［27］" 黃丹鳳， 陳琬萍， 陳軼潔， 等. 乳腺癌患者新輔助化療后淋巴結轉移病理完全緩解預測模型的建立［J］. 中國超聲醫學雜志， 2022， 38（6）： 637-41.

［28］" 李健斌， 江澤飛. 2021年中國臨床腫瘤學會乳腺癌診療指南更新要點解讀［J］. 中華醫學雜志， 2021， 101（24）： 1835-8.

［29］" 王小嬌. 不同HER-2表達強度的三陰性乳腺癌Ki-67表達與腋窩淋巴結轉移的相關性研究［D］. 長春： 吉林大學， 2021.

［30］" 李" 晶， 歐陽取長. 新輔助化療對乳腺癌療效和雌激素受體孕激素受體Ki-67和人表皮生長因子受體2表達的影響分析［J］. 中國腫瘤臨床與康復， 2011， 18（5）： 407-10.

（編輯：林" 萍）

基金項目：江蘇省衛生健康委重點項目（K2019021）

作者簡介：楊春林，主治醫師，E-mail： douni120@163.com

通信作者：張" 晴，副主任醫師，E-mail： elizazq@126.com