數(shù)字化鉬靶X線與擴(kuò)散加權(quán)成像聯(lián)合動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)對(duì)乳腺導(dǎo)管原位癌及浸潤(rùn)癌診斷的價(jià)值

摘要：目的" 探討數(shù)字化鉬靶X線（DM）與擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）聯(lián)合動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)（DCE）對(duì)乳腺導(dǎo)管原位癌（DCIS）及浸潤(rùn)癌（IDC）診斷的價(jià)值。方法" 回顧性分析2021年1月～2022年12月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院接受DM、DWI和DCE檢查的49例乳腺癌患者的影像資料，根據(jù)病理結(jié)果將其分為DCIS組（n=20）和IDC組（n=29），比較兩組在DM、DWI和DCE上的表現(xiàn)差異，計(jì)算各種影像學(xué)指標(biāo)的診斷效能，采用Kappa檢測(cè)評(píng)定診斷方法之間的一致性情況。結(jié)果" DCIS組與IDC組患者在鈣化、腫塊、彌散系數(shù)（ADC）、信號(hào)強(qiáng)度、內(nèi)部強(qiáng)化情況、周圍強(qiáng)化情況的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；DM檢測(cè)出16例（80.00%）DCIS、25例（86.21%）IDC。DW檢測(cè)出17例（85.00%）DCIS、27例（93.10%）IDC。DCE檢測(cè)出18例（90.00%）DCIS、27例（93.10%）IDC。DM+DWI+DCE聯(lián)合檢測(cè)出19例（95.00%）DCIS、28例（96.55%）IDC。DM檢查結(jié)果總符合率為83.67%，DWI檢查結(jié)果總符合率為89.80%，DCE檢查結(jié)果總符合率為91.84%。而DM+DWI+DCE聯(lián)合檢查的總符合率為95.92%，均高于DM、DWI、DCE單獨(dú)檢查的總符合率。Kappa一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示DM+DWI+DCE對(duì)DCIS與IDC的鑒別診斷具有良好的一致性（Plt;0.05）。結(jié)論" DM、DWI和DCE聯(lián)合應(yīng)用對(duì)乳腺DCIS和IDC的診斷具有較高的價(jià)值，能夠提高對(duì)DCIS和IDC的鑒別效能，有助于指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后評(píng)估。

關(guān)鍵字：導(dǎo)管原位癌；浸潤(rùn)癌；數(shù)字化鉬靶X線；擴(kuò)散加權(quán)成像；動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)

Value of digital molybdenum target X?ray and diffusion?weighted imaging combined with dynamic contrast-enhanced imaging in the diagnosis of ductal carcinoma in situ and invasive carcinoma of the breast

KONG Danqing， DING Ling， LI Wenyan， YU Dafei， ZHANG Yuzhong

Department of Medical Imaging， The People's Hospital of Longhua， Shenzhen， Affiliated to Southern Medical University， Shenzhen 518109， China

Abstract： Objective To explore the value of digital mammography （DM） combined with diffusion-weighted imaging （DWI） and dynamic contrast-enhanced imaging （DCE） in the diagnosis of ductal carcinoma in situ （DCIS） and invasive ductal carcinoma （IDC）. Methods The imaging data of 49 patients with breast cancer who received DM， DWI and DCE examination in the People's Hospital of Longhua， Shenzhen， Affiliated to Southern Medical University from January 2021 to December 2022 was retrospectively analyzed. According to the pathological results， it was divided into DCIS group （n=20） and IDC group （n=29）. The differences in performance between the two groups on DM， DWI and DCE were compared， and the diagnostic efficacy of various imaging indicators was calculated. Kappa test was used to evaluate the consistency between diagnostic methods. Results The differences in calcification， mass， diffusion coefficient （ADC）， signal intensity， internal enhancement， and peripheral enhancement between the DCIS group and the IDC group were statistically significant （Plt;0.05）， DM detected 16 cases of DCIS and 25 IDC cases . DW detected 17 cases of DCIS and 27 IDC cases. DCE detected 18 cases of DCIS and 27 IDC cases. The combination of DM， DWI， and DCE detected 19 cases of DCIS and 28 IDC cases." The total compliance rate of DM examination results was 83.67%; The total compliance rate of DWI examination results was 89.80% the total compliance rate of DCE examination results was 91.84% the overall compliance rate of DM+DWI+DCE combined examination was 95.92%， which was higher than the overall compliance rate of DM， DWI and DCE alone examination. The Kappa consistency test results showed that DM+DWI+DCE had good consistency in the differential diagnosis of DCIS and IDC （Plt;0.05）. Conclusion The combined application of DM， DWI， and DCE has high value in the diagnosis of breast DCIS and IDC， which can improve the differential efficiency of DCIS and IDC， and help guide clinical treatment and prognosis evaluation.

Keywords： ductal carcinoma in situ; invasive ductal cancer; digital molybdenum target X?ray; diffusion?weighted imaging; dynamic contrast-enhanced imaging

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其臨床重要性在于它的發(fā)病率高、預(yù)后差，治療復(fù)雜［1-4］。乳腺癌的發(fā)展過(guò)程一般分為兩個(gè)階段：導(dǎo)管原位癌（DCIS）和浸潤(rùn)癌（IDC）［5］。DCIS是指乳腺導(dǎo)管內(nèi)的癌細(xì)胞沒(méi)有侵犯到周圍的正常組織，而IDC是指癌細(xì)胞已經(jīng)突破了導(dǎo)管壁，侵入到周圍的脂肪或纖維組織，甚至淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處器官［6］。DCIS和IDC的診斷和治療方案有很大的差異，DCIS一般采用保乳手術(shù)或乳房切除術(shù)，且DCIS的預(yù)后一般很好，如治療及時(shí)，可完全治愈［7］。而IDC則需要更加激進(jìn)的手術(shù)或化療，IDC的預(yù)后取決于多種因素，一般來(lái)說(shuō)，早期發(fā)現(xiàn)和治療的患者生存率較高，而晚期或轉(zhuǎn)移性的患者生存率較低［8］。因此準(zhǔn)確地區(qū)分DCIS和IDC對(duì)于乳腺癌的臨床管理和預(yù)后評(píng)估具有重要的意義。

目前，乳腺癌的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查和病理活檢。影像學(xué)檢查包括數(shù)字化鉬靶X線（DM）、擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）和動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)（DCE）等方法，單獨(dú)使用時(shí)難以達(dá)到理想的診斷效果［9-13］，而三者聯(lián)合檢查有助于綜合評(píng)估乳腺的形態(tài)學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)和分子生物學(xué)，從不同的角度顯示乳腺癌的特征，提高診斷的敏感度和特異度，且可以準(zhǔn)確顯示乳腺癌的大小、位置、深度、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和血管分布，為手術(shù)和治療提供更多的信息。目前，在乳腺導(dǎo)管原位癌及浸潤(rùn)癌診斷上運(yùn)用DM、DWI、DCE聯(lián)合的研究還未見(jiàn)報(bào)道，將DM、DWI和DCE聯(lián)合應(yīng)用，綜合分析其各自的優(yōu)勢(shì)和信息，可能對(duì)乳腺癌的診斷和鑒別診斷有更大的幫助。本研究旨在通過(guò)探討DM、DWI和DCE聯(lián)合應(yīng)用對(duì)乳腺DCIS和IDC的診斷的價(jià)值，以期更加快捷地對(duì)乳腺癌進(jìn)行診斷和鑒別診斷，為臨床提供一種新的影像學(xué)診斷方法，以改善患者的預(yù)后效果。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

回顧性分析2021年1月～2022年12月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院接受DM、DWI和DCE檢查的49例乳腺癌患者的影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：女性患者；有完整的影像學(xué)資料和病理結(jié)果；沒(méi)有接受過(guò)任何形式的乳腺癌治療；沒(méi)有其他乳腺疾病或并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的心肺功能不全或腎功能不全；對(duì)碘造影劑或釓造影劑過(guò)敏；有金屬植入物或其他MRI禁忌證。根據(jù)病理檢測(cè)結(jié)果，將患者分為DCIS組（n=20）和IDC組（n=29），病理圖片（圖1）。本研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理批件號(hào)：龍華人醫(yī)倫審（研）[2022]第（101）號(hào)，所有患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2" 影像學(xué)檢查

所有患者均在月經(jīng)周期的第5～10天進(jìn)行影像學(xué)檢查，以減少乳腺的生理性變化的影響。DM檢查采用GE Senographe Essential數(shù)字化鉬靶X線機(jī)，按照標(biāo)準(zhǔn)的乳房壓平和定位方法，分別進(jìn)行乳房的正位和斜位投照，根據(jù)需要進(jìn)行局部放大或切片投照。DWI和DCE檢查采用飛利浦 Ingenia 3.0T MR掃描儀，選擇雙穴乳腺相控陣線圈，患者保持俯臥位，使乳房自然下垂在乳腺線圈內(nèi)，DWI序列，掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間12 500 ms，回波時(shí)間shortest，翻轉(zhuǎn)角：90°；視野340 mm×196 mm，激勵(lì)次數(shù)2次，層厚3 mm，層距0 mm。DCE采用快速乳腺容積成像序列（dyn_eTHRIVE），增強(qiáng)掃描：采用Gd-DTPA 對(duì)比劑，用高壓注射器經(jīng)靜 脈注入，劑量0.12 mmoL/kg，注入流速3.0 mL/s，以相同流速生理鹽水管完成增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑注入后無(wú)間隔進(jìn)行5個(gè)時(shí)相，圖像采集每個(gè)時(shí)相掃描時(shí)間為54 s，1.2 mm層厚。所有的影像資料由2位有10年以上經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立分析，如有分歧，由另一位高級(jí)專家進(jìn)行仲裁。

1.3" 影像學(xué)評(píng)價(jià)

DM的分析主要參考美國(guó)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估乳腺的密度、腫塊的形態(tài)、邊緣、密度、鈣化等特征，以及乳腺的非腫塊表現(xiàn)，如皮膚增厚、乳頭回縮、乳腺小葉增生等。DWI的分析主要參考DWI和彌散系數(shù)（ADC）圖，評(píng)估腫塊的信號(hào)強(qiáng)度、ADC值、分布范圍等特征，以及是否有水腫、壞死等表現(xiàn)。DCE的分析主要參考DCE圖和時(shí)間-信號(hào)曲線（TIC），評(píng)估腫塊的對(duì)比劑強(qiáng)化程度、增強(qiáng)峰值、強(qiáng)化類型、強(qiáng)化范圍等特征，以及是否有乳腺內(nèi)分泌樣增強(qiáng)、乳頭樣增強(qiáng)等表現(xiàn)。對(duì)于每個(gè)檢查方法，根據(jù)影像學(xué)特征，將腫塊分為良性、可疑惡性和惡性3類，分別給予0、1、2分，將3種檢查方法的分?jǐn)?shù)相加，得到綜合評(píng)分，以此作為診斷依據(jù)，綜合評(píng)分≥3者判定為乳腺癌，綜合評(píng)分lt;3者判定為非乳腺癌。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示。兩組間計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。采用Kappa檢測(cè)評(píng)定診斷方法之間的一致性情況。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" DCIS組與IDC組患者臨床特征

兩組患者在年齡、月經(jīng)狀態(tài)、家族史、病灶分布、乳頭改變、皮膚改變、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；在鈣化、腫塊、ADC值、信號(hào)強(qiáng)度、內(nèi)部強(qiáng)化情況、周圍強(qiáng)化情況、TIC類型的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05，表1）。

2.2" DCIS組患者DM、DWI和DCE影像檢查結(jié)果

DCIS組影像檢查結(jié)果：雙乳實(shí)質(zhì)背景呈輕度強(qiáng)化。右乳內(nèi)下象限約4點(diǎn)鐘方向不規(guī)則形非腫塊異常信號(hào)影，T1WI上呈低信號(hào)，T2WI壓脂上略高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，增強(qiáng)后呈非腫塊樣強(qiáng)化，可見(jiàn)沿導(dǎo)管分布呈星芒狀強(qiáng)化，邊緣規(guī)整，病灶內(nèi)部信號(hào)尚均勻，TIC曲線呈Ⅱ型，鄰近皮下可見(jiàn)散在條片狀長(zhǎng)T2信號(hào)（圖2）。

2.3" IDC組患者DM、DWI和DCE影像檢查結(jié)果

IDC組影像檢查結(jié)果：雙乳實(shí)質(zhì)背景呈輕度強(qiáng)化。右乳內(nèi)下象限約4～6點(diǎn)方向見(jiàn)不規(guī)則腫塊影，大小約29 mm×17 mm×27 mm，邊界不清，T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上略高信號(hào)，DWI高信號(hào)，ADC稍低信號(hào)，增強(qiáng)后邊緣呈分葉狀、并可見(jiàn)長(zhǎng)短毛刺征，鄰近皮膚局限性略牽拉，病灶內(nèi)部信號(hào)尚均勻（圖3）。

2.4" DM、DWI、DCE檢查結(jié)果比較

DM檢測(cè)出16例DCIS，檢出率為80.00%；檢測(cè)出25例IDC，檢出率為86.21%。DW檢測(cè)出17例DCIS，檢出率為85.00%；檢測(cè)出27例IDC，檢出率為93.10%。DCE檢測(cè)出18例DCIS，檢出率為90.00%；檢測(cè)出27例IDC，檢出率為93.10%。DM+DWI+DCE聯(lián)合檢測(cè)出19例DCIS，檢出率為95.00%；檢測(cè)出28例IDC，檢出率為96.55%（表2）。

2.5" DM、DWI、DCE檢查結(jié)果總符合率比較

DM檢查結(jié)果總符合率為83.67%（41/49），DWI檢查結(jié)果總符合率為89.80%（44/49），DCE檢查結(jié)果總符合率為91.84%（45/49）。而DM+DWI+DCE聯(lián)合檢查的總符合率為95.92%（47/49），高于DM、DWI、DCE單獨(dú)檢查的總符合率。

2.6" DM、DWI、DCE檢查結(jié)果Kappa一致性比較

Kappa一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，DM+DWI+DCE對(duì)DCIS與IDC的鑒別診斷具有良好一致性（Plt;0.001，表3）。

3" 討論

DM、DWI和DCE聯(lián)合使用可提高乳腺癌的檢出率和診斷準(zhǔn)確性。DM是乳腺癌篩查和診斷的常用方法，它可以顯示乳腺的形態(tài)、密度、鈣化等特征，尤其對(duì)早期乳腺癌微細(xì)鈣化成像清晰，是檢測(cè)早期乳腺癌的有效手段［14］。DWI是一種基于水分子擴(kuò)散的磁共振成像技術(shù)，它可以反映組織的水分子位移偏離及擴(kuò)散受限程度，從而區(qū)分乳腺的良惡性病變［15］。DWI可以顯示乳腺癌的高信號(hào)，而正常乳腺組織和良性病變的信號(hào)較低［16］。DCE是一種利用對(duì)比劑增強(qiáng)的磁共振成像技術(shù)，它可以反映組織的血流動(dòng)力學(xué)和代謝情況，從而評(píng)估乳腺的功能信息［17］。DCE可以顯示乳腺癌的強(qiáng)化明顯，而正常乳腺組織和良性病變的強(qiáng)化較弱［18］。

DM的主要優(yōu)勢(shì)是能夠顯示乳腺的微鈣化，而微鈣化是DCIS的重要征象之一［19］。本研究發(fā)現(xiàn)，DCIS組在DM上以鈣化為主要表現(xiàn)75.00%，而IDC組以腫塊為主要表現(xiàn)，占89.66%，兩組在DM表現(xiàn)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與文獻(xiàn)［20］報(bào)道一致。有研究表明，DCIS的鈣化陽(yáng)性率為60%～90%，而IDC的鈣化陽(yáng)性率為20%～40%［21］。DWI主要優(yōu)勢(shì)是能夠反映組織的微觀結(jié)構(gòu)和代謝狀態(tài)，而這些因素與腫瘤的惡性程度密切相關(guān)［22］。本研究發(fā)現(xiàn)，DCIS組在DWI上的平均ADC值為（0.98±0.15）×10-3 mm2/s，IDC組為（0.81±0.12）×10-3 mm2/s，兩組在DWI上的ADC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明IDC組的腫瘤細(xì)胞更為致密，水分子的擴(kuò)散受到更大的限制，而DCIS組的腫瘤細(xì)胞相對(duì)較為稀疏，水分子的擴(kuò)散較為自由。這與既往文獻(xiàn)［23-24］報(bào)道一致，既往研究所得DCIS的ADC值為（1.02±0.18）×10-3 mm2/s，IDC的ADC值為（0.85±0.16）×10-3 mm2/s，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DCE主要優(yōu)勢(shì)是能夠顯示乳腺的三維結(jié)構(gòu)和血管的形態(tài)和功能，而這些因素與腫瘤的血供和侵襲性密切相關(guān)［25］。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組在DCE上信號(hào)強(qiáng)度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明IDC組的腫瘤血管更為豐富和異常，造成更大的信號(hào)強(qiáng)度增強(qiáng)，而DCIS組的腫瘤血管相對(duì)較少和正常，造成較小的信號(hào)強(qiáng)度增強(qiáng)，這與既往研究［26］結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，DCIS組的腫塊在DCE上的TIC類型一般為I型或II型，而IDC組的腫塊為II型或III型，兩組在DCE上的TIC類型上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究表明，DCIS的TIC多為持續(xù)上升型或平臺(tái)型，而IDC的TIC多為平臺(tái)型或洗脫型［27］，本研究結(jié)果與其一致。

本研究進(jìn)一步將DM、DWI、DCE 3種檢測(cè)方法進(jìn)行聯(lián)合，結(jié)果顯示其檢出率、總符合率及Kappa一致性檢驗(yàn)均高于DM、DWI和DCE的單獨(dú)檢測(cè)，說(shuō)明三者聯(lián)合檢具有較高的診斷效能，更加有利于區(qū)分DCIS與IDC，其聯(lián)合檢測(cè)可能為臨床上提供診斷依據(jù)。因此，本研究發(fā)現(xiàn)DM、DWI和DCE三者聯(lián)合診斷乳腺癌的優(yōu)勢(shì)為：可以綜合評(píng)估乳腺的形態(tài)學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)和分子生物學(xué)，提高診斷的敏感度和特異度；可以準(zhǔn)確顯示乳腺癌的大小、位置、深度、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和血管分布，為手術(shù)和治療提供更多的信息。既往研究大多采用單一的或者僅為兩者聯(lián)合的檢測(cè)方法對(duì)乳腺癌進(jìn)行鑒別診斷，本研究將DM、DWI和DCE三者進(jìn)行聯(lián)合，使DM、DWI和DCE三者進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，與既往對(duì)比，大大提高了對(duì)乳腺癌的診斷效能，更有助于臨床的決策和治療。

綜上所述，DM、DWI和DCE聯(lián)合應(yīng)用對(duì)乳腺DCIS和IDC的診斷具有較高的價(jià)值，能夠提高對(duì)DCIS和IDC的鑒別效能，有助于指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后評(píng)估。本研究也存在一些局限，如樣本量較小、回顧性分析、缺乏其他影像學(xué)方法的對(duì)照等，可在后續(xù)的研究中加大樣本采集，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究所得出的結(jié)果，完善統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。后續(xù)亦需注重其他影像學(xué)方法對(duì)于乳腺癌診斷及鑒別診斷的應(yīng)用，使對(duì)乳腺癌的診斷及鑒別診斷更加準(zhǔn)確、方便、快捷，以致達(dá)到改善患者預(yù)后的效果。

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（編輯：熊一凡）

基金項(xiàng)目：深圳市龍華區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)區(qū)級(jí)科研項(xiàng)目（2022163）

作者簡(jiǎn)介：孔丹青，主治醫(yī)師，E-mail： ci63279844@163.com

通信作者：張玉忠，博士，主任醫(yī)師，E-mail： 1090237421@qq.com